王時(shí)望 陳鐵龍 陳啟蘭 祝光禮

緩慢性心律失常是以心率減慢為特征的常見(jiàn)心血管系統(tǒng)疾病。西醫(yī)治療方法包括藥物治療和起搏器植入。藥物治療包括阿托品、異丙腎上腺素和氨茶堿等，這些藥物以靜脈制劑為主且不良反應(yīng)較多；起搏器植入為該病最有效的治療手段，但因其有創(chuàng)且價(jià)格昂貴限制了臨床應(yīng)用[1]。祝光禮是浙江省級(jí)名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。祝老師靈活應(yīng)用二仙湯治療緩慢性心律失常，療效顯著。筆者總結(jié)祝老師經(jīng)驗(yàn)如下。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 緩慢性心律失常 中醫(yī)無(wú)緩慢性心律失常一病，根據(jù)患者癥狀該病可歸為中醫(yī)“遲脈”“結(jié)代脈”“眩暈病”等證，緩慢性心律失常患者脈來(lái)遲緩，一息三至或不足三至，為“遲脈”之特征，可以遲脈病概之。該病的發(fā)生多由于自身陽(yáng)氣虛弱，陰寒內(nèi)盛或氣虛血寒或兼血瘀阻滯等，病位在心脾腎。

祝老師認(rèn)為，遲脈一病為心腎兩虛，氣虛血滯所致，心氣虛推動(dòng)無(wú)力導(dǎo)致心臟搏動(dòng)節(jié)律緩慢、血行遲滯，且心腎兩虛之證，根本為腎虛，乃下焦腎臟所藏之精不能補(bǔ)益心臟所耗之虛所致，《難經(jīng)·十一難》提到：“脈不滿(mǎn)五十動(dòng)而一止，一臟無(wú)氣者，何臟也？……故知一臟無(wú)氣者，腎氣先盡也?！敝赋鲞t脈一病責(zé)之腎。因此遲脈一病雖為心系疾病，治療以補(bǔ)腎為主方能事半功倍，僅補(bǔ)益心氣難以見(jiàn)效。同時(shí)遲脈患者又常兼有氣陰虛、心脈瘀阻等證，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況隨證加減。

1.2 二仙湯 二仙湯是上海曙光醫(yī)院所創(chuàng)，載于《中醫(yī)方劑臨床手冊(cè)》，組成為仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、巴戟天、黃柏、知母，具有益腎中精氣，溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎陰、瀉相火、調(diào)沖任、平衡陰陽(yáng)的功效[2]。方中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽(yáng)，補(bǔ)腎精；黃柏、知母瀉相火，滋腎陰；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)理沖任。全方寒溫并用，陰陽(yáng)同調(diào)，是調(diào)補(bǔ)腎精、調(diào)理陰陽(yáng)的基礎(chǔ)方[3-4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，二仙湯可明顯縮短去卵巢大鼠的P 波時(shí)間、PR 間期、QT 間期和T 波時(shí)間[5]。

祝老師認(rèn)為二仙湯補(bǔ)腎兼顧了腎陽(yáng)、腎陰及腎精：該方以仙茅、仙靈脾二仙為君，仙茅溫腎中之陽(yáng)，仙靈脾滋腎中之陰，巴戟天益腎精為臣，通過(guò)知母、黃柏的苦寒堅(jiān)陰為佐，使溫陽(yáng)不助火，并加入當(dāng)歸為使，兼顧養(yǎng)血潤(rùn)燥。二仙湯為陰陽(yáng)并重，溫補(bǔ)寒瀉同施，溫而不燥，寒而不滯，到達(dá)“溫養(yǎng)腎陰、腎陽(yáng)之不足”、調(diào)和陰陽(yáng)之功效，是為補(bǔ)腎良方[6]。

臨床上補(bǔ)腎方種類(lèi)繁多，如金匱腎氣丸、左歸飲等，各有所宜，但祝老師治療緩慢性心律失常多用二仙湯，究其原因有二：其一補(bǔ)腎方多僅偏重補(bǔ)腎陰或補(bǔ)腎陽(yáng)，二仙湯陰陽(yáng)并重，且補(bǔ)益腎精之力更強(qiáng)；其二臨床上緩慢性心律失?；颊叨嗷疾∪站?，臟腑虛損，常有腎精及陰陽(yáng)俱虛之象，不宜峻補(bǔ)，宜二仙湯緩補(bǔ)、平補(bǔ)腎中精氣虧損，調(diào)和陰陽(yáng)，療效更佳[2]。

1.3 二仙湯加減治療緩慢性心律失常 祝老師治療緩慢性心律失常時(shí)常以二仙湯為基礎(chǔ)方大補(bǔ)腎元，臨床應(yīng)用靈活變通，補(bǔ)腎陽(yáng)虛而分層，補(bǔ)腎陰而顧寒熱：補(bǔ)腎陽(yáng)以仙茅、巴戟天為基調(diào)，若患者腎陽(yáng)虛較重，癥見(jiàn)氣短乏力，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲等，加用桂枝、干姜、鹿角膠等溫陽(yáng)之品，若患者腎陽(yáng)虛較輕，可僅用仙茅；補(bǔ)腎陰以仙靈脾、巴戟天為主，知母、黃芩瀉相府虛火，若陰虛日久而熱象不顯，出現(xiàn)腰膝酸軟、盜汗、耳鳴，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等癥，減知母、黃芩，加用二至湯（女貞子、墨旱蓮）或熟地黃、生地黃、鱉甲等補(bǔ)腎陰之品。

祝老師根據(jù)患者兼證靈活加減：緩慢性心律失常患者常兼有氣陰兩虛，常加用生脈散（生曬參或太子參、麥冬、五味子）；若患者兼見(jiàn)血瘀證，加用丹參、當(dāng)歸、川芎等理氣活血；癥見(jiàn)心悸者加柏子仁、磁石，失眠者加酸棗仁、柏子仁，口干苔少者加玄參、石斛、天花粉，上火者減巴戟天，加黃柏、金銀花；同時(shí)祝老師認(rèn)為補(bǔ)益之品易滋膩，應(yīng)健脾護(hù)胃，常加用黨參、山藥、茯苓、炙甘草等健脾益氣。

2 病案舉隅

病案一 周某，男，60 歲，2020 年7 月22 日就診。主訴：頭暈胸悶3 年余?；颊? 年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈胸悶不適，無(wú)暈厥，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)耳鳴發(fā)熱，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，未予重視，4 個(gè)月前頭暈加重，于外院就診發(fā)現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯?？滔掳Y見(jiàn)：頭暈，胸悶氣短，雙下肢乏力，怕冷汗出，納差，無(wú)黑矇。查體：血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率45 次/分，律不齊，舌淡紅，苔薄白，脈遲緩。輔助檢查：2020 年4 月1 日杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院查動(dòng)態(tài)心電圖：（1）偶見(jiàn)二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯；（2）房性逸博；（3）一度房室傳導(dǎo)阻滯。西醫(yī)診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯。中醫(yī)診斷：遲脈?。槐孀C：心腎陽(yáng)虛。治宜振奮心陽(yáng)、溫補(bǔ)腎陽(yáng)。方用二仙湯加減：仙茅10 g，仙靈脾、巴戟天、菟絲子、太子參、黃芪、麥冬各15 g，桂枝6 g，淮小麥15 g，炙甘草、檀香各3 g，溫山藥、茯苓、紫蘇梗各15 g。共7 劑，1 天1劑，水煎服。2020 年7 月29 日二診：患者復(fù)診訴諸癥好轉(zhuǎn)，收方繼進(jìn)。

按：祝老師認(rèn)為該患者為心脾腎陽(yáng)虛，以脾腎陽(yáng)虛衰為本，患病日久腎陽(yáng)不能化生心陽(yáng)，故脈遲推動(dòng)無(wú)力，癥見(jiàn)胸悶、氣短，脾虛致氣機(jī)失調(diào)，陽(yáng)氣不升、衛(wèi)氣失榮，因此可見(jiàn)眩暈、乏力、怕冷等癥。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)、振奮心陽(yáng)、溫運(yùn)脾陽(yáng)。方用二仙湯加減，仙茅、仙靈脾、巴戟天、菟絲子為二仙湯化裁，溫補(bǔ)腎陽(yáng)；桂枝振奮心陽(yáng)，為溫通血脈之要藥，太子參、黃芪、山藥、茯苓、炙甘草健運(yùn)中焦，使補(bǔ)而不滯，麥冬養(yǎng)陰生津，使溫陽(yáng)不助火，檀香、紫蘇梗宣開(kāi)上焦，全方共奏溫補(bǔ)心腎之效。

病案二 商某某，女，54 歲，2020 年6 月17 日就診。主訴：發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩1 年。刻下癥見(jiàn)：頭暈、黑矇、乏力，失眠，大便欠暢。查體：血壓118/76 mmHg，心率60 次/分，律齊，舌偏紅苔薄白，脈細(xì)緩遲。輔助檢查：2020 年6 月10 日外院動(dòng)態(tài)心電圖提示：竇律-間歇性竇性停搏伴交界性、房性逸博，伴長(zhǎng)間歇，最長(zhǎng)3.9 s，多形室早5 次，多源房早1367 次，成對(duì)139次，短陣房速17 次，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，平均心率56 次/分。2019 年4 月19 日心臟彩超結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏。中醫(yī)診斷：遲脈??；辨證：心腎氣陰兩虛；治以補(bǔ)益心腎，益氣養(yǎng)陰。方以二仙湯加減：仙靈脾、巴戟天、菟絲子各12 g，太子參15 g，炒白芍12 g，黃芪15 g，麥冬、五味子各10 g，桂枝、炙甘草各6 g，龍齒、龍骨各15 g（先煎），柏子仁12 g。上方14 劑，1 天1 劑，水煎服。2020 年7 月1 日二診：患者頭暈黑矇較前好轉(zhuǎn)，夜寐尚安，時(shí)有胸悶，大便欠暢，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)緩遲。上方減龍齒，加用仙茅10 g、炒黨參15 g。2020年7 月15 日三診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，時(shí)有情緒不佳，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)遲。上方減柏子仁，加紫蘇梗、郁金、肉蓯蓉各12 g。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖：竇律-間歇性竇性停搏伴交界性、房性逸博，伴長(zhǎng)間歇，最長(zhǎng)2.6 s，多形室早6 次，多源房早100 次，成對(duì)8 次，短陣房速2次，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

按：祝老師認(rèn)為，該患者四診合參可辨為心腎氣陰兩虛，腎陰虧耗，心陰失養(yǎng)導(dǎo)致血脈失養(yǎng)，脈行細(xì)澀遲緩，氣血不能上榮，因此癥見(jiàn)頭暈、乏力，日久心神失養(yǎng)，癥見(jiàn)寐差失眠。治宜補(bǔ)益心腎，益氣養(yǎng)陰，方以二仙湯合生脈散加減：仙靈脾、巴戟天、菟絲子補(bǔ)益腎陰，太子參、麥冬、黃芪、五味子、炒白芍益氣生脈，桂枝溫補(bǔ)陽(yáng)氣，促進(jìn)陰液化生，溫通經(jīng)脈，龍齒、龍骨、柏子仁養(yǎng)心安神，炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏滋養(yǎng)心腎之效。二診患者虛熱之象較前好轉(zhuǎn)，加用仙茅增強(qiáng)補(bǔ)腎之力，患者夜寐好轉(zhuǎn)，減龍齒，仍有胸悶不適，加用黨參補(bǔ)益心氣。三診繼續(xù)加用肉蓯蓉補(bǔ)腎，患者情緒不佳，加用紫蘇梗、郁金開(kāi)胸中郁氣，患者便秘好轉(zhuǎn)，減柏子仁。如此心腎同治，患者癥狀、動(dòng)態(tài)心電圖均顯著好轉(zhuǎn)。