王道榮，王偉

0 引言

自從1994年Kitano等[1]首次報(bào)道腹腔鏡輔助胃切除術(shù)（laparoscopic gastrectomy,LAG）治療早期胃癌以來(lái)，腹腔鏡胃癌手術(shù)在世界范圍內(nèi)快速發(fā)展。手術(shù)的切除范圍從部分胃切除擴(kuò)展到全胃切除，淋巴結(jié)清掃范圍從D1發(fā)展至標(biāo)準(zhǔn)D2根治，消化道重建從小切口輔助逐步轉(zhuǎn)向完全腹腔鏡下消化道重建。近年來(lái)高質(zhì)量臨床研究的開(kāi)展也加快了腹腔鏡胃癌外科數(shù)據(jù)化進(jìn)程，針對(duì)遠(yuǎn)端胃切除,韓國(guó)KLASS-01研究[2]、日本的JCOG0912研究[3]及中國(guó)的CLASS-01[4]研究為腹腔鏡技術(shù)在遠(yuǎn)端胃癌中的應(yīng)用提供了最高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。而對(duì)于全胃切除，我國(guó)的CLASS 02[5]研究及韓國(guó)的KLASS 03研究[6]也為世界范圍的腹腔鏡下全胃切除提供權(quán)威的證據(jù)基礎(chǔ)。不同于腹腔鏡遠(yuǎn)端胃及全胃切除，腹腔鏡近端胃切除指征較嚴(yán)格，根據(jù)日本胃癌學(xué)會(huì)2018年《日本胃癌治療指南》[7]及我國(guó)近端胃消化道重建共識(shí)[8]，早期胃上部癌，若行R0切除后能保留遠(yuǎn)端1/2以上殘胃者，推薦行近端胃切除術(shù)。在腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)中，因賁門(mén)區(qū)特殊的解剖位置和生理功能，消化道重建作為腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)的重要組成部分在一定程度上直接影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，腹腔鏡近端胃術(shù)后消化道重建術(shù)式分為兩大類(lèi)別：食管殘胃吻合術(shù)及其衍生術(shù)式和空腸間置吻合術(shù)及其衍生術(shù)式。本文將就此兩大類(lèi)別重建及其衍生方式進(jìn)行綜述。

1 食管殘胃吻合術(shù)及其衍生術(shù)式

食管殘胃吻合術(shù)是近端胃切除術(shù)中開(kāi)展最早的消化道重建術(shù)式，也是最經(jīng)典的術(shù)式，因其操作簡(jiǎn)單安全、符合消化道生理構(gòu)造而在臨床運(yùn)用最為廣泛。根據(jù)食管與殘胃吻合部位不同又將其細(xì)分為食管胃前壁吻合、食管胃后壁吻合、食管胃端端吻合，且在預(yù)防食管反流方面，又以食管胃前壁吻合為最佳。微創(chuàng)時(shí)代在腹腔內(nèi)置入圓形吻合器釘頭的全新方法即反穿刺法在腹腔鏡下食管殘胃吻合中應(yīng)用廣泛。國(guó)內(nèi)學(xué)者熊治國(guó)等[9]在2013年開(kāi)展的一項(xiàng)研究顯示，腹腔鏡食管殘胃前壁吻合未發(fā)生吻合口漏、狹窄、出血等并發(fā)癥。反穿刺技術(shù)在腹腔鏡食管-殘胃吻合術(shù)中能簡(jiǎn)化手術(shù)操作，同時(shí)考慮因該術(shù)式以食管斷端與距殘胃切緣3 cm的前壁行銳角吻合，形成類(lèi)似His角結(jié)構(gòu)，并以殘胃上段作胃底，有一定抗反流作用。然而，此術(shù)式術(shù)后食管反流的發(fā)生率仍較高[10-11]，且隨著各種衍生術(shù)式的出現(xiàn)，臨床運(yùn)用逐漸減少。在此術(shù)式的基礎(chǔ)上，外科學(xué)者改良得到多種衍生術(shù)式，主要包括管狀胃成型術(shù)、雙肌瓣吻合、side overlap吻合等。有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，衍生術(shù)式抗反流效果明顯，但各有利弊，仍待臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.1 管型胃食管吻合

管型胃食管吻合是食管殘胃吻合衍生術(shù)式中的一種，即完成近端胃淋巴結(jié)清掃離斷食管，再使用直線切割縫合器將遠(yuǎn)端殘胃從胃角處至胃底體交界大彎，沿胃小彎側(cè)做一與胃大彎平行的曲線，完成管狀胃制作后并與食管斷端吻合。

1998年日本學(xué)者Shiraishi等[13]首次報(bào)道應(yīng)用管狀胃食管重建術(shù)治療近端早期胃癌，證實(shí)該術(shù)式能有效預(yù)防食管反流的發(fā)生。因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單該術(shù)式可在腹腔鏡下完成。2016年李茂然等[14]報(bào)道了腹腔鏡下管狀胃成型術(shù)的抗反流優(yōu)勢(shì)如下：（1）切除包括小彎側(cè)、胃竇部分，減少胃酸等胃液的分泌從而減少反流物；（2）直線切割閉合器沿小彎側(cè)裁剪，塑造了長(zhǎng)約20 cm、寬約4 cm的管胃，延長(zhǎng)了胃內(nèi)容物反流距離；（3）食管殘端背側(cè)與殘胃上部前壁銳角吻合，形成類(lèi)似His角結(jié)構(gòu)，且預(yù)留了5 cm左右的上部殘胃當(dāng)作胃底，當(dāng)患者平躺時(shí)胃內(nèi)容物可暫存于當(dāng)作胃底的殘胃上部，改善反流癥狀；（4）管胃塑形后，胃腔體積變小，食物經(jīng)胃排空快，減少食物潴留的發(fā)生進(jìn)而減輕反流癥狀。除此之外，管胃長(zhǎng)度足夠，特別適合腹段食管切除較長(zhǎng)、吻合口較高的患者。筆者團(tuán)隊(duì)[15]回顧分析12例腹腔鏡根治性近端胃切除管胃食管吻合患者的臨床資料，結(jié)果顯示腹腔鏡近端胃切除Overlap法管狀胃食管吻合重建消化道安全可行，可在一定程度上保留胃功能及減少反流性食管炎的發(fā)生。日本學(xué)者Μochiki[16]的研究納入41例近端胃癌患者，所有患者均采取腹腔鏡下近端胃切除加管型胃食管重建，結(jié)果顯示，管胃蠕動(dòng)能力恢復(fù)快，反流性食管炎為Ⅰ級(jí)。為進(jìn)一步降低反流的發(fā)生，2014年Hosogi教授等[17]初次報(bào)道管型胃食管吻合+假穹隆構(gòu)建這一術(shù)式，在完成管胃制作后，通過(guò)直線切割閉合器及手工縫合等方式，于食管管胃吻合處構(gòu)造假穹隆，建立抗反流屏障。結(jié)果顯示，15例患者術(shù)后均無(wú)反流癥狀的發(fā)生。我國(guó)程氏Giraffe重建術(shù)即管型胃食管吻合+假穹隆構(gòu)建，是由程向東教授等[18]于2020年提出的新式管型胃食管吻合術(shù)式，通過(guò)在殘胃上部塑造管型，以及在殘胃下端重建His角及胃底來(lái)防止反流的發(fā)生。研究納入的34例患者術(shù)后30天的胃食管反流癥狀評(píng)分與術(shù)前相似（P＞0.05），展現(xiàn)出良好的抗反流成效。腹腔鏡食管胃吻合術(shù)具有吻合口少、吻合口張力低、吻合口瘺發(fā)生概率低的特點(diǎn)，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，易于復(fù)制推廣，但若單純性食管管胃吻合，仍有一定反流比例，加做抗反流裝置如假穹隆結(jié)構(gòu)可進(jìn)一步減輕反流癥狀。日本學(xué)者Kanava首先提出管胃食管吻合，即先制作管型胃，隨后以45 mm直線切割閉合器將管胃前壁與食管左后壁吻合，隨后再切開(kāi)15 mm吻合線做“V”字吻合口，并以手工縫合關(guān)閉開(kāi)口。該手術(shù)方式通過(guò)制作穹隆胃底結(jié)構(gòu)，能夠縮小吻合口直徑，達(dá)到增強(qiáng)抗反流的效果。

1.2 雙肌瓣吻合

雙肌瓣吻合（double-flap technique,DFT）又稱(chēng)Kamikawa吻合，是由日本學(xué)者上川康明在1998年首次報(bào)道。該吻合方式于胃前壁斷端下面切開(kāi)H字型（3 cm*3.5 cm）的漿膜層及肌層，向兩側(cè)剝離形成一個(gè)漿肌瓣，行食管下段與肌瓣下方的胃黏膜及黏膜下層吻合后將漿肌瓣縫合覆蓋于吻合口上。

雙肌瓣吻合法以漿肌瓣包裹食管胃吻合口，形成高壓力帶，可降低反流的發(fā)生，同時(shí)也可減少吻合口漏的發(fā)生率。2016年日本學(xué)者Kuroda等[19]首次報(bào)道了腹腔鏡下近端胃切除后kamikawa吻合，結(jié)果顯示，33例患者行DFT，1年后內(nèi)鏡提示無(wú)患者出現(xiàn)反流性食管炎、出血、吻合口瘺等并發(fā)癥，然而觀察到有9.1%（3/33）的患者出現(xiàn)吻合口狹窄情況。為進(jìn)一步證實(shí)DFT抗反流的有效性及手術(shù)安全性，Kuroda等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)多種中心回顧性研究，其中464例患者術(shù)后1年接受內(nèi)窺鏡檢查，10.6%（49/464）的患者診斷為食管反流，其中B級(jí)及以上患者占6.0%（28/464）。而吻合口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為7.2%，其中狹窄為5.5%。故DFT抗反流效果顯著。我國(guó)部分學(xué)者對(duì)該方法進(jìn)行進(jìn)一步改良，楊力[21]、宗亮[22]等均認(rèn)為改良的腹腔鏡DFT技術(shù)安全可行，抗反流效果確切，能降低食管反流的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。由于該吻合技術(shù)增加了食管下段的局部壓力，啟動(dòng)了類(lèi)似人工賁門(mén)的單項(xiàng)活瓣作用，有一定的抗反流作用，但其操作復(fù)雜，技術(shù)要求較高，在國(guó)內(nèi)尚未廣泛開(kāi)展。報(bào)道該技術(shù)的國(guó)內(nèi)中心也因入組病例少、隨訪時(shí)間短，所得結(jié)論需進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.3 SOFY吻合

日本學(xué)者Yamashita等[23]于2017年首先報(bào)道腹腔鏡近端胃切除術(shù)后的食管殘胃?jìng)?cè)壁吻合即Side overlap吻合，又稱(chēng)SOFY吻合，是腹腔鏡下進(jìn)行的抗反流吻合方式的一種。SOFY吻合法的抗反流原理是通過(guò)重建胃底及行食管左側(cè)壁與胃前壁吻合將食管后壁緊貼胃壁，當(dāng)重建的胃底壓力升高時(shí)，食管后壁被壓縮關(guān)閉吻合口，類(lèi)似單向閥門(mén)用以預(yù)防反流的發(fā)生。該報(bào)道稱(chēng)，14例行該術(shù)式的患者術(shù)后行胃鏡檢查僅有1例患者發(fā)現(xiàn)兩處大于5 mm的無(wú)融合食管黏膜破損，洛杉磯分級(jí)為B級(jí)的反流性食管炎，且治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

近年Yamashita教授在中日近端胃癌根治術(shù)后消化道重建論壇報(bào)道，他在SOFY吻合的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了mSOFY,即改良SOFY吻合，具體方法是旋轉(zhuǎn)食管90度在食管右側(cè)壁開(kāi)口將食管右側(cè)壁與殘胃前壁吻合，關(guān)閉共同開(kāi)口后，再將食管左側(cè)壁縫合固定并緊貼在殘胃前壁上，其抗反流機(jī)制與原SOFY法大致相同。SOFY及改良SOFY吻合操作相對(duì)簡(jiǎn)單，抗反流效果明顯。國(guó)內(nèi)學(xué)者[24]研究報(bào)道，腹腔鏡下采用45 mm的直線切割吻合器，行腹腔鏡下SOFY吻合,吻合口狹窄發(fā)生率低，吻合后反流發(fā)生率約為10%，且手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，然該術(shù)式要求保留大于5 cm的腹段食管及2/3的胃體，手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較窄，而其遠(yuǎn)期效果也需要進(jìn)一步臨床研究證明。

2 空腸間置吻合及其衍生術(shù)式

空腸間置吻合（jejunal interposition,JI）是將一段空腸分別與食管下段及殘胃吻合，形成一段緩沖帶來(lái)實(shí)現(xiàn)抗反流的作用。同時(shí)，空腸自身的蠕動(dòng)功能以及堿性環(huán)境使其能夠耐受酸性物質(zhì)腐蝕，尤其適合用于當(dāng)作抗反流屏障?？漳c間置吻合依據(jù)是否構(gòu)建儲(chǔ)袋和空腸是否連續(xù)大體分為三類(lèi)，包括空腸間置術(shù)、空腸間置+儲(chǔ)袋、雙通道吻合。

2.1 空腸間置術(shù)

日本學(xué)者瀨尾貞信于1941年率先報(bào)道了經(jīng)典空腸間置術(shù)，為空腸非連續(xù)性間置，其于食管和殘胃之間間置了一段長(zhǎng)約30～50 cm的空腸，在保留殘胃十二指腸生理通道的同時(shí)以空腸作緩沖帶進(jìn)行抗反流。經(jīng)60余年的臨床實(shí)踐，其有效性及可行性得以證實(shí)。

日本學(xué)者Uyama等[25]首次報(bào)道了腹腔鏡下空腸間置術(shù)（LGP-JI），證明了該技術(shù)腹腔鏡下操作可行且安全。Kinoshita等[26]描述了90例上部胃癌患者行近端胃切除加空腸間置術(shù)，其中腹腔鏡組22例，開(kāi)放組68例，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者出血少、恢復(fù)快，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。兩組術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目、吻合口瘺及反流性食管炎發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。間置的空腸長(zhǎng)度與抗反流療效為該術(shù)式的核心問(wèn)題，故自20世紀(jì)70年代起，間置空腸多超過(guò)30 cm。然而，間置過(guò)長(zhǎng)的空腸可能使得食物下行不暢、術(shù)后內(nèi)鏡檢查難以進(jìn)行，影響術(shù)后殘胃癌的診斷與治療。Kinoshita[26]的研究還報(bào)道，間置空腸長(zhǎng)度為10～15 cm，其反流癥狀發(fā)生率為4.6%～10.5%，且術(shù)后胃鏡檢查均順利進(jìn)行。同時(shí)有多項(xiàng)研究[27-28]發(fā)現(xiàn)，間置空腸達(dá)20 cm以上，其反流性癥狀的發(fā)生率較先前研究并未降低。因此，當(dāng)前空腸間置長(zhǎng)度多為10～15 cm。間置空腸手術(shù)優(yōu)勢(shì)是抗反流的同時(shí)，食物僅從十二指腸通道流出，符合生理規(guī)律，極大改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)情況。但因該吻合方式需要制作帶血管蒂的間質(zhì)空腸，且吻合口多、操作復(fù)雜、多在腹腔鏡下輔助進(jìn)行，該方式在日本應(yīng)用較多，我國(guó)近端胃消化道專(zhuān)家共識(shí)推薦率僅為33%。

2.2 空腸間置+儲(chǔ)袋

空腸間置+儲(chǔ)袋這一術(shù)式通過(guò)將間置空腸塑造成P型或者U型的儲(chǔ)袋后分別與食管和殘胃吻合，抗反流的同時(shí)增加食物的儲(chǔ)存能力。此方法同樣不可避免的問(wèn)題是塑造的儲(chǔ)袋大小，當(dāng)儲(chǔ)袋長(zhǎng)度大于10 cm時(shí)，容易引起食物潴留，而儲(chǔ)袋過(guò)小則無(wú)法起到抗反流及儲(chǔ)存食物的功能。Takagawa等[29]于2010年報(bào)道的一項(xiàng)研究表明，間置腸管長(zhǎng)度為10 cm時(shí)，空腸間置+儲(chǔ)袋的抗反流效果及術(shù)后體重降低情況均較單純空腸間置好。同經(jīng)典的空腸間置術(shù)相比，該術(shù)式腹腔鏡下操作復(fù)雜，治療效果均為小樣本研究，證據(jù)級(jí)別不高，目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用率不高。

2.3 雙通道吻合

雙通道吻合（double tract reconstruction,DTR）是連續(xù)性空腸間置的一種，最早由日本學(xué)者Aikou在1988年報(bào)道。該術(shù)式在保留胃十二指腸通道的同時(shí)增加了空腸通路，有利于食物下行至遠(yuǎn)端空腸，減少胃潴留的發(fā)生。

近年來(lái)多位國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)DTR吻合方式的臨床效果進(jìn)行相關(guān)研究：日本學(xué)者Aburatani等[30]研究發(fā)現(xiàn)，DTR組患者術(shù)后1年食管反流與吻合口狹窄發(fā)生率均顯著低于食管胃吻合組患者。韓國(guó)學(xué)者Ahn等[31]對(duì)43例上部胃癌患者行腹腔鏡輔助下近端胃切除加DTR吻合，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有2例患者出現(xiàn)Ⅱ級(jí)反流癥狀，較其機(jī)構(gòu)早期的13例食管胃吻合患者低（15.4%vs.4.6%）。且該研究患者術(shù)后1月、6月平均體重分別減輕2.9%、5.9%，術(shù)后平均體重減輕3.7 kg，低于食管胃吻合的7.2 kg，因而認(rèn)為，DTR不僅擁有良好的抗反流效果，而且一定程度上促進(jìn)了患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)。然而，Ahn等研究認(rèn)為，DTR大約有2/5的食物直接由食管空腸流出道下行，并未經(jīng)過(guò)胃十二指腸通道，可能造成患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良。若大部分食物不經(jīng)胃十二指腸通路下行，則術(shù)后功能獲益或與全胃切除無(wú)異。有學(xué)者通過(guò)調(diào)整吻合口大小和方向，以期望更多的食物經(jīng)胃十二指腸通路下行，進(jìn)而糾正患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。此外，國(guó)內(nèi)學(xué)者徐寧[32]在DTR的基礎(chǔ)上，于胃空腸吻合口下方1 cm處關(guān)閉食管空腸流出道，使得食物全部由殘胃十二指腸通道下行，即單通道吻合。該研究顯示，兩組患者術(shù)后反流發(fā)生率相似，而在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月?tīng)I(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較上，單通道組均高于DTR組（P＜0.05）。另一方面，腹腔鏡下空腸連續(xù)性雙通道吻合抗反流效果明確、同時(shí)保留了胃部分儲(chǔ)存功能、有利于維生素B12等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收等優(yōu)點(diǎn)被國(guó)內(nèi)近端胃消化道重建專(zhuān)家所認(rèn)可，但其缺點(diǎn)為吻合口較多、腹腔鏡下操作繁瑣、同時(shí)有胃通路廢用等可能，期待更多前瞻性多中心的對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，能給該吻合方式的有效性以進(jìn)一步的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。

3 小結(jié)

腹腔鏡下近端胃癌根治術(shù)是早期胃上部癌的微創(chuàng)外科手術(shù)方式的一種選擇，且腹腔鏡近端切除術(shù)后多種消化道重建方式在腫瘤根治性和技術(shù)上具有可行性。然而最佳消化道重建方法仍存在爭(zhēng)議，有必要設(shè)計(jì)良好的多中心、隨機(jī)、前瞻性臨床試驗(yàn)，建立一種標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡近端胃癌術(shù)后消化道重建方法，改善患者的生活質(zhì)量。