荊楠，賈愛(ài)華，馬冰，袁有華，閆文娟，張琦，張江峰，馬瓊，楚亞菲，許俊紅，王山梅，李軼*

1河南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，鄭州 450003；2桐柏縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，南陽(yáng) 474750

銅綠假單胞菌為醫(yī)院內(nèi)感染的重要條件致病菌，因其易定植，對(duì)多種抗菌藥物存在固有耐藥性，且具有強(qiáng)大的獲得性耐藥能力，因此銅綠假單胞菌引起的感染通常很難治療和根除。銅綠假單胞菌是血流感染的常見(jiàn)病原菌［1］，其感染可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，并引發(fā)患者多器官功能衰竭，預(yù)后較差。碳青霉烯類藥物主要用于治療嚴(yán)重感染，且臨床應(yīng)用廣泛。2021年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（China Antimicrobial Surveillance Network，CHINET）結(jié)果顯示銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物亞胺培南的耐藥率超過(guò)20%［2］，2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）就已將耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）危險(xiǎn)級(jí)別確定為“緊要優(yōu)先”（critical-priority）［3］。CRPA血流感染對(duì)患者危害巨大，且臨床治療極具挑戰(zhàn)性，尋求一種有效的治療策略迫在眉睫。本研究通過(guò)檢測(cè)本院銅綠假單胞菌血流感染患者的細(xì)菌耐藥性，分析CRPA血流感染的風(fēng)險(xiǎn)因素及影響患者預(yù)后的因素，以期為臨床治療和感染防控提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月～2021年12月期間本院收治的215例銅綠假單胞菌血流感染患者為研究對(duì)象，并記錄患者的各項(xiàng)臨床資料，包括：①患者的性別、年齡。②基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、糖尿病、實(shí)體腫瘤、心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、貧血、低蛋白血癥、慢性腎臟疾病、膿毒癥休克、重癥肺炎。③是否入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）并進(jìn)行相關(guān)侵入性操作（包括留置胃管、留置尿管、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、其他部位引流管）、手術(shù)史、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科史、抗菌藥物使用史。④患銅綠假單胞菌血流感染前患者的住院時(shí)長(zhǎng)、28天生存情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①血培養(yǎng)1次或多次檢出銅綠假單胞菌者。②符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［4］，確定為感染致病菌者。③年齡≥18歲者。④多次血培養(yǎng)陽(yáng)性者，取首次檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)的病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①門診患者。②病例資料不完整者。③混合其他病原體感染者。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)方法

依照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）［5］進(jìn)行菌株培養(yǎng)及分離。無(wú)菌采集疑似血流感染患者的血液標(biāo)本，采用BACTECTMFX和BacT/Alert 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀對(duì)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。陽(yáng)性標(biāo)本轉(zhuǎn)種至血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板或麥康凱瓊脂平板進(jìn)行菌株分離。

藥敏試驗(yàn)采用Phoenix-100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)（美國(guó)BD公司）進(jìn)行，并與紙片擴(kuò)散法（英國(guó)Oxoid公司）檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照2021美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的 M100 文件判讀［6］。將亞胺培南、美羅培南中的一種或兩種不敏感的銅綠假單胞菌歸為CRPA組（n=59）［7］，否則歸為非耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（non-carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa， NCRPA）組（n=156）。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922，均來(lái)自原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；感染危險(xiǎn)因素及死亡因素分析使用Logistic回歸分析。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者科室分布

215例銅綠假單胞菌血流感染患者主要來(lái)源于血 液 科（71例，33.0%）、ICU（69例，32.1%）、肝膽胰腺外科（18例，8.4%）、腎內(nèi)科（15例，7.0%）和感染科（12例，5.6%）。其中，CRPA組共59例（27.4%），患者主要分布在ICU（35例，50.7%）、呼吸科（1例，33.3%）和肝膽胰腺外科（5例，27.8%）。見(jiàn)圖1。

圖1 銅綠假單胞菌血流感染患者的科室分布情況

2.2 銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況分析

本研究中，銅綠假單胞菌對(duì)多黏菌素B、阿米卡星及慶大霉素的耐藥率均較低，分別為0.0%、4.7%和9.3%，而對(duì)亞胺培南耐藥率最高（26.5%）。CRPA組菌株對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物（哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南）和喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）的耐藥率均明顯高于NCRPA組。此外，CRPA組菌株對(duì)氨基糖苷類藥物阿米卡星、慶大霉素的耐藥率從2019年的36.4%、45.5%下降至2021年的5.3%、15.8%，對(duì)哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率也從2018年的70.6%、64.7%、64.7%下降至2021年的26.3%、26.3%、21.1%。見(jiàn)表1。

表1 2018～2021年銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況分析n（%）

2.3 兩組患者臨床特征比較

單因素分析結(jié)果顯示，CRPA組的男性患者、低蛋白血癥、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科史、入住ICU、留置胃管、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、聯(lián)用2種抗菌藥物、應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物及感染前住院時(shí)長(zhǎng)等的患者比例均高于NCRPA組（P<0.05），且CRPA組死亡率也高于NCRPA組（P=0.002）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床特征比較 ±s，n（%）

表2 兩組患者臨床特征比較 ±s，n（%）

項(xiàng)目 C R P A組（n=5 9）N C R P A組（n=1 5 6） t/χ 2值 P值男性 4 6（7 8.0） 9 8（6 2.8） 4.4 4 0 0.0 3 5年齡（歲） 5 6.4±1 0.5 5 3.8±9.5 1.1 3 8 0.2 6 0合并基礎(chǔ)疾病高血壓 2 1（3 5.6） 4 6（2 9.5） 0.7 4 4 0.3 8 8糖尿病 1 4（2 3.7） 4 3（2 7.6） 0.3 2 3 0.5 7 0心血管疾病 1 1（1 8.6） 1 5（9.6） 3.2 8 3 0.0 7 0血液系統(tǒng)疾病 1 3（2 2.0） 6 0（3 8.5） 2.3 1 5 0.1 2 8實(shí)體腫瘤 1 1（1 8.6） 4 0（2 5.6） 1.1 5 8 0.2 8 2慢性腎臟疾病 5（8.5） 1 9（1 2.2） 0.5 9 3 0.4 4 1低蛋白血癥 4 5（7 6.3） 9 3（5 9.6） 5.1 6 6 0.0 2 3貧血 5 3（8 9.8） 1 4 0（8 9.7） 0.0 0 0 0.9 8 5手術(shù)史 4 0（6 7.8） 8 9（5 7.1） 2.0 6 0 0.1 5 1轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科史 3 8（6 4.4） 5 8（3 7.2） 1 2.8 4 1 0.0 0 0入住I C U 3 5（5 9.3） 4 0（2 5.6） 2 1.3 7 9 0.0 0 0侵入性操作留置胃管 1 9（3 2.2） 2 4（1 5.4） 7.5 6 8 0.0 0 6留置尿管 2 3（3 9.0） 5 2（3 3.3） 0.6 0 2 0.4 3 8中心靜脈置管 2 6（4 4.1） 3 6（2 3.1） 9.1 9 2 0.0 0 2其他引流管 2 7（4 5.8） 5 5（3 5.3） 2.0 0 3 0.1 5 7機(jī)械通氣 2 1（3 5.6） 2 0（1 2.8） 1 4.3 8 5 0.0 0 0聯(lián)用2種抗菌藥物 5 0（8 4.7） 5 9（3 7.8） 3 7.7 1 3 0.0 0 0應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物 5 1（8 6.4） 3 5（2 2.4） 7 3.0 7 2 0.0 0 0感染前住院時(shí)長(zhǎng)（天） 1 5.1±5.0 6.7±3.1 3.5 1 2 0.0 0 0死亡 2 5（4 2.4） 3 3（2 1.2） 9.7 8 5 0.0 0 2

2.4 CRPA血流感染患者風(fēng)險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

將單因素分析結(jié)果中有意義的指標(biāo)納入Logistic回歸分析。結(jié)果提示，應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物、聯(lián)用2種抗菌藥物及感染前住院時(shí)長(zhǎng)是CRPA血流感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 CRPA血流感染風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 CRPA血流感染患者臨床特征分析

59例CRPA血流感染患者中，根據(jù)患者28天預(yù)后分為死亡組（n=25）和存活組（n=34）。單因素分析結(jié)果顯示，低蛋白血癥、膿毒癥休克、重癥肺炎、入住ICU、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科史、中心靜脈置管、機(jī)械通氣等因素與患者預(yù)后不良有關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 CRPA血流感染患者臨床特征分析 ±s，n（%）

表4 CRPA血流感染患者臨床特征分析 ±s，n（%）

項(xiàng)目 死亡組（n=25） 存活組（n=34） t/χ2值 P值男性 19（76.0） 24（70.6） 0.098 0.755年齡（歲） 57.9±12.0 54.9±8.9 1.037 0.305合并基礎(chǔ)疾病高血壓 8（32.0） 10（29.4） 0.367 0.544糖尿病 5（20.0） 9（26.5） 0.333 0.564心血管疾病 4（16.0） 4（11.8） 0.322 0.570血液系統(tǒng)疾病 6（24.0） 2（5.9） 2.508 0.113實(shí)體腫瘤 7（28.0） 7（20.6） 0.000 1.000低蛋白血癥 22（88.0） 18（52.9） 5.930 0.015貧血 22（88.0） 30（88.2） 0.001 0.971膿毒癥休克 18（72.0） 2（5.9） 28.107 0.000重癥肺炎 19（76.0） 13（38.2） 8.278 0.004手術(shù)史 15（60.0） 20（58.8） 0.351 0.554轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科史 16（64.0） 13（38.2） 4.601 0.032入住ICU 13（52.0） 7（20.6） 10.949 0.001侵入性操作留置胃管 7（28.0） 6（17.6） 1.208 0.272留置尿管 8（32.0） 8（23.5） 1.483 0.223中心靜脈置管 15（60.0） 11（32.4） 4.958 0.026其他引流管 7（28.0） 14（41.2） 0.054 0.816機(jī)械通氣 10（40.0） 3（8.8） 7.881 0.005聯(lián)用2種抗菌藥物 23（92.0） 27（79.4） 0.926 0.336應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物 22（88.0） 29（85.3） 0.000 1.000

2.6 CRPA血流感染患者死亡風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，膿毒癥休克（P=0.001）和機(jī)械通氣（P=0.021）是CRPA血流感染患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。見(jiàn)表5。

表5 CRPA血流感染患者死亡風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

2020年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，銅綠假單胞菌是引起血流感染的第7位病原菌，居革蘭陰性菌感染的第3位［8］。隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，CRPA菌株的出現(xiàn)對(duì)全球構(gòu)成了威脅，其患病率與地區(qū)差異、標(biāo)本類型、患者所處環(huán)境及抗菌藥物選擇壓力等因素有關(guān)［9］。CRPA感染患者的臨床結(jié)局較差，其死亡率為20.0%～30.8%［10］，臨床醫(yī)生給予CRPA血流感染患者恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熆山档退劳雎?，并降低獲得性耐藥菌株的發(fā)生率。

本研究中，銅綠假單胞菌血流感染患者主要來(lái)源于血液科、ICU和肝膽胰腺外科，與既往報(bào)道結(jié)果相似［11-12］。銅綠假單胞菌是ICU環(huán)境中最常見(jiàn)的病原體［13-14］，59例CRPA血流感染患者主要分布在ICU，提示入住ICU是CRPA感染的風(fēng)險(xiǎn)因素［13］。ICU患者常合并多種嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期使用抗菌藥物及高頻率的侵入性操作，極大地增加了CRPA血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究連續(xù)4年對(duì)血流感染的銅綠假單胞菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的總體耐藥率分別為26.5%和25.6%，與CHINET公布的數(shù)據(jù)（23.2%、19.3%）相似［8］。此外，CRPA對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物（哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南）、喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）和氨基糖苷類藥物（阿米卡星、慶大霉素）的耐藥率均高于NCRPA；除多黏菌素、阿米卡星、慶大霉素和環(huán)丙沙星外，CRPA對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥率也均超過(guò)40.0%。該結(jié)果提示，臨床治療CRPA血流感染可選擇的抗菌藥物有限，仍具有極大的挑戰(zhàn)性。CRPA對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率逐年下降，表現(xiàn)為對(duì)哌拉西林的耐藥率從2018年的70.6%下降至2021年的26.3%；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南的耐藥率也呈明顯下降趨勢(shì)。這可能與我國(guó)近年來(lái)執(zhí)行抗菌藥物的合理應(yīng)用管理及更規(guī)范的醫(yī)院感染管理有關(guān)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，男性患者占比、低蛋白血癥、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科史、留置胃管、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、入住ICU、感染前住院時(shí)長(zhǎng)、應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物及聯(lián)用2種抗菌藥物等因素與CRPA血流感染有關(guān)，與文獻(xiàn)結(jié)果基本一致［15-16］。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，感染前住院時(shí)長(zhǎng)、應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物及聯(lián)用2種抗菌藥物是CRPA血流感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。入院時(shí)間越長(zhǎng)、侵入性操作越多，與醫(yī)院環(huán)境菌接觸概率也隨之增大，而抗菌藥物的長(zhǎng)時(shí)間或不規(guī)范應(yīng)用可導(dǎo)致銅綠假單胞菌發(fā)生基因突變或產(chǎn)生新的耐藥基因。碳青霉烯類抗菌藥物及三、四代頭孢菌素的應(yīng)用是CRPA感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［17-18］，臨床須對(duì)這2類抗菌藥物的應(yīng)用管理給予更多關(guān)注，以減少耐藥菌株的出現(xiàn)。另有研究表明，聯(lián)合應(yīng)用2種及以上抗菌藥物治療銅綠假單胞菌血流感染的死亡率（35.6%）高于單藥治療方案（19.8%，P<0.05）［7］，提示聯(lián)合用藥并未對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生有利影響，這也與Babich等［19］的研究結(jié)果相一致。因此，臨床治療CRPA血流感染時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。

CRPA與銅綠假單胞菌菌血癥患者的5天死亡率顯著相關(guān)［7］，且CRPA患者伴有更高的30天死亡風(fēng)險(xiǎn)［20］。本研究中，CRPA組的死亡率（42.4%）高 于 NCRPA 組（21.2%，P<0.05）， 且 Logistic回歸分析結(jié)果顯示膿毒癥休克、機(jī)械通氣是CRPA血流感染患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致［21-23］。

綜上所述，CRPA血流感染死亡率高，且菌株對(duì)常用藥物呈現(xiàn)出一定程度的耐藥性。應(yīng)用碳青霉烯類藥物、聯(lián)用2種抗菌藥物及感染前住院時(shí)長(zhǎng)是導(dǎo)致CRPA血流感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，機(jī)械通氣及膿毒癥休克與CRPA血流患者預(yù)后較差相關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)規(guī)范診療操作、加強(qiáng)病原學(xué)的檢測(cè)、重視碳青霉烯類藥物的合理使用并給予適當(dāng)?shù)挠盟幑芾恚瑫r(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化防控措施，盡可能減少院內(nèi)CRPA血流感染。