王增武

北京高血壓防治協(xié)會；中國卒中學(xué)會高血壓預(yù)防與管理分會；中國老年保健協(xié)會養(yǎng)老與健康專業(yè)委員會；中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會健康生活方式與社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)委員會；中國心胸血管麻醉學(xué)會心血管藥學(xué)分會

2020年我國60歲及以上人口的比重達(dá)18.70%，其中65歲及以上人口為1.91億人，占比13.50%。根據(jù)相關(guān)預(yù)測，“十四五”期間，全國老年人口將突破3億人，將從輕度老齡化社會邁入中度老齡化社會。隨著老齡化的加深及人均預(yù)期壽命的提升，慢性病高發(fā)將成為老齡化社會的一大挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，我國超過1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%。

心血管病是威脅老年人健康的重要因素。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》統(tǒng)計(jì)，我國心血管病現(xiàn)患病人數(shù)達(dá)3.3億人，其中老年人口占據(jù)多數(shù)。隨著社會人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，老年心血管病負(fù)擔(dān)逐年增加，合并癥多、器官功能衰退、并發(fā)癥發(fā)生率高等因素使得老年人心血管病的診療成為我國心血管醫(yī)療領(lǐng)域的難點(diǎn)與重點(diǎn)之一?！督】抵袊袆樱?019—2030年）》中明確提出到2022年和2030年，心腦血管疾病死亡率分別下降到209.7/10萬及以下和190.7/10萬及以下。因此，遏制心血管病的蔓延已經(jīng)成為健康中國行動和老齡化國家戰(zhàn)略的重要組成部分。

開展老年心血管病多學(xué)科綜合管理，是基于老年人群的特殊性決定的，可明顯增強(qiáng)老年患者的治療效果，控制或減少老年病并發(fā)癥的發(fā)生，降低疾病殘疾率和死亡率，減輕患者、家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本共識以心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年科、藥學(xué)、康復(fù)科等多學(xué)科專家交叉診療為基礎(chǔ)，結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為老年心血管病患者的診療方案提供權(quán)威、科學(xué)的指導(dǎo)。共識側(cè)重臨床實(shí)踐，以需求為導(dǎo)向，梳理流程，體現(xiàn)多學(xué)科合作、綜合管理。

1 主要心血管病的診療

1.1 冠心病

冠心病（coronary artery disease，CAD），也即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，據(jù)其臨床特征可將其分類為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）或慢性冠脈綜合征（chronic coronary syndrome，CCS）。

ACS是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛激發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA），其中NSTEMI和UA統(tǒng)稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronal syndrome，NSTE-ACS）。

CCS是指除ACS之外的CAD不同發(fā)展階段。臨床最常見的CCS包括6種：①疑似CAD和有“穩(wěn)定”心絞痛癥狀，無論有無呼吸困難的患者；②新岀現(xiàn)的心力衰竭（以下簡稱心衰）或左室功能障礙，懷疑為CAD的患者；③無癥狀或癥狀穩(wěn)定的發(fā)病1年以內(nèi)的ACS患者或近期行血運(yùn)重建的患者；④無論有無癥狀，最初診斷或血運(yùn)重建后1年以上的患者；⑤心絞痛、疑似血管痙攣或微血管疾病的患者；⑥篩查時發(fā)現(xiàn)的無癥狀性CAD患者。

1.1.1 篩查、識別

老年CAD患者的患病率高、預(yù)后差，老年患者（年齡≥75歲）因合并癥（如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等）高發(fā)而增加了CAD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。20%～70%老年急性心肌梗死患者合并心力衰竭、心律失常、低血壓或心源性休克。高齡老年心肌梗死患者的死亡率明顯高于一般成人，80歲以上急性心肌梗死患者的死亡率為80歲以下者的2倍。

老年CAD患者癥狀不典型，因此更容易漏診或誤診。研究發(fā)現(xiàn)僅半數(shù)以下的高齡ACS患者有典型心絞痛癥狀，20%～30%老年心肌梗死患者癥狀不典型。有些患者表現(xiàn)為牙疼、咽喉部不適、腹背部疼痛；另有一些患者僅為全身虛弱、冷汗、惡心、嘔吐、暈厥、氣急等。由于早期及時正確診斷和救治是有效降低住院病死率的關(guān)鍵。因此，臨床醫(yī)師對老年患者需特別注意鑒別診斷。

老年CAD患者治療存在復(fù)雜性：老年CAD患者無論保守治療還是侵入性治療，都更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、腎功能衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)損傷，需特別注意。在選擇侵入性治療策略時，推薦盡可能使用橈動脈入路以減少局部并發(fā)癥。對老年患者使用藥物洗脫支架（drug-eluting stents，DES）與縮短雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）療程相結(jié)合，安全性和有效性都有獲益。

1.1.2 診斷

ACS的診斷流程分為6步（見圖1）：①評估癥狀體征→疑診不穩(wěn)定性心絞痛→遵循ACS指南；②評估患者生活質(zhì)量及合并疾病→若血運(yùn)重建無效→藥物治療；③一般檢查（生化、靜息心電圖等）→左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%→相關(guān)檢查及治療；④評估驗(yàn)前概率（pre-test probability，PTP）與CAD的臨床可能性→其他原因所致胸痛→適當(dāng)治療及檢查；⑤根據(jù)CAD的臨床可能性選擇相關(guān)的影像學(xué)或功能學(xué)檢查；⑥評估不良事件風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)后續(xù)治療。

圖1 ACS的診斷流程

1.1.3 評估相關(guān)的其他風(fēng)險(xiǎn)因素

老年ACS患者屬于極高危人群，須依據(jù)臨床表現(xiàn)、心功能和循環(huán)狀態(tài)、冠狀動脈病變情況以及血清心肌損傷標(biāo)志物和腎功能等測定，進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評估，用以指導(dǎo)治療。對所有高齡ACS患者，均應(yīng)計(jì)算GRACE、TIMI評分進(jìn)行缺血風(fēng)險(xiǎn)評估，并用CRUSADE評估出血風(fēng)險(xiǎn)，以幫助臨床醫(yī)師選擇有效的救治策略和評估預(yù)后，如合并其他疾病[心房顫動（以下簡稱房顫）]等，需計(jì)算其他風(fēng)險(xiǎn)評分評估。

1.1.4 治療與管理

（1） ACS患者血運(yùn)重建治療 對于ACS患者的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous translumianal coronary intervention，PCI），理論上無年齡限制。同時，由于近年來冠狀動脈介入器械的發(fā)展和操作技術(shù)的改進(jìn)，高齡ACS患者PCI手術(shù)的成功率與年輕患者相似，經(jīng)橈動脈路徑可明顯降低出血并發(fā)癥。因此，對所有ACS患者均應(yīng)遵循指南進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建。ACS患者的血運(yùn)重建治療指征見圖2。

圖2 ACS患者血運(yùn)重建治療指征

（2） CCS患者藥物治療 治療目的為最大限度地增加患者的依從性，控制CCS相關(guān)癥狀，并預(yù)防心臟不良事件的發(fā)生?？剐慕g痛藥物的初始選擇取決于患者個體的病情以及與合并癥相關(guān)的預(yù)期耐受性。同時，要注意藥物之間的潛在相互作用。CCS患者長期抗缺血藥物治療的分步策略見圖3。

圖3 CCS患者長期抗缺血藥物治療的分步策略

中成藥在改善CAD癥狀方面也有一定療效，首選有證據(jù)支持的藥物。寬胸氣霧劑能緩解心絞痛，增加患者運(yùn)動耐量；愈心痛膠囊可改善心肺運(yùn)動耐量，減少心絞痛發(fā)作；活心丸（水丸）用于氣虛血瘀以及陽虛的CAD、心絞痛患者；心可舒片具有活血化瘀、行氣止痛的療效，可以改善多種心血管病合并焦慮抑郁等不良情緒。

（3） CCS患者血運(yùn)重建治療 對于CCS患者，最佳的藥物治療是減輕癥狀、延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展以及預(yù)防動脈血栓形成事件的關(guān)鍵。在藥物治療的基礎(chǔ)上，心肌血運(yùn)重建在CCS的管理中起著核心作用，但始終是藥物治療的輔助手段而不是完全取代。血運(yùn)重建的目標(biāo)是緩解心絞痛患者的癥狀和（或）改善預(yù)后。血運(yùn)重建的適應(yīng)癥主要是在接受了推薦的最佳藥物治療后仍持續(xù)出現(xiàn)癥狀，和（或）血運(yùn)重建可改善預(yù)后的CCS患者。血運(yùn)重建可改善臨床預(yù)后，應(yīng)優(yōu)先釆用。CCS患者的血運(yùn)重建指征見圖4。

圖4 CCS患者血運(yùn)重建指征

老年患者多病共患、多重用藥現(xiàn)象普遍存在。同時多存在與年齡相關(guān)的藥動學(xué)、藥效學(xué)改變，各器官、系統(tǒng)功能下降和心理問題，用藥的不安全因素較多，更易引發(fā)藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病。合理用藥是降低藥物不良反應(yīng)危害的重要前提。老年患者用藥應(yīng)遵循個體化、優(yōu)先治療、用藥簡單、適當(dāng)減量和合理聯(lián)合等原則。高齡CAD患者，常存在5種以上多重用藥現(xiàn)象，應(yīng)通過綜合評估，合理化使用藥物。原則如下。

ⅰ優(yōu)先治療：通過評估，結(jié)合預(yù)后及預(yù)期壽命，找出最可能危及生命的疾病優(yōu)先治療。在藥物選擇方面優(yōu)先選擇改善臨床預(yù)后的藥物，根據(jù)臨床指南合理用藥。

ⅱ優(yōu)化藥物：糾正藥物過度使用或劑量不足導(dǎo)致的治療效果不佳等情況，停用療效不確切、臨床獲益證據(jù)不足的藥物，慎用只能緩解癥狀、不能改善預(yù)后但潛有不良反應(yīng)或者藥物之間相互作用風(fēng)險(xiǎn)高的藥物。

ⅲ平衡利弊：合理配伍，避免藥物與疾病、藥物與藥物之間相互作用等。

ⅳ精準(zhǔn)治療：老年CAD患者常合并房顫、高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病，聯(lián)合用藥風(fēng)險(xiǎn)較高。對于藥物相關(guān)潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高的患者，可以考慮在基因檢測指導(dǎo)下選擇藥物，但不推薦常規(guī)應(yīng)用。

ⅴ提高依從性：加強(qiáng)患者教育，簡化治療方案，提高治療依從性。

1.1.5 護(hù)理方案

護(hù)理在老年CAD患者的治療中起著非常重要的作用，包括臨床護(hù)理與心理護(hù)理。在護(hù)理過程中應(yīng)個體化制定方案，有效解決患者對疾病的擔(dān)憂、減少負(fù)面情緒，增加對抗疾病的信心，提高生活質(zhì)量。

（1）疾病知識宣傳 通過發(fā)放疾病宣教資料、科普講座等多種形式，幫助患者正確認(rèn)識疾病，提高其治療依從性。

（2）心理關(guān)懷 對待患者言語溫和，引導(dǎo)患者不良情緒的表達(dá)及釋放，動態(tài)評估心理狀態(tài)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整護(hù)理方案。

（3）行為管理 根據(jù)患者的個人習(xí)慣，制訂相應(yīng)的行為管理計(jì)劃和個性化飲食配比方案，指導(dǎo)患者改變不健康生活習(xí)慣（如吸煙、熱量過剩、缺乏運(yùn)動、超重或肥胖、酗酒、生活不規(guī)律等），并督促患者遵醫(yī)囑用藥。

（4）康復(fù)方案 制定老年CAD患者運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃的基本原則。包括安全性、科學(xué)性、有效性（終生性、趣味性、多樣性）、個體化。其中，安全性是基石，科學(xué)性和有效性是核心，個體化是康復(fù)的關(guān)鍵。

1.2 慢性心衰

在我國2012～2015年65～74歲及75歲以上人群慢性心衰患病率分別為2.1%、3.2%。超過75%的老年心衰患者患有3種及以上疾病，較中青年人更易因心功能反復(fù)惡化或急性失代償而加速心衰進(jìn)程。

1.2.1 篩查、識別

老年人心衰癥狀、體征不典型、多病共存，識別新發(fā)心衰具有挑戰(zhàn)性。在篩查與識別時需注意老年人心衰的臨床特點(diǎn)。

（1）癥狀隱匿 多數(shù)老年慢性心衰患者可無典型的呼吸困難，而表現(xiàn)為咳嗽、乏力、疲倦、全身不適、食欲減退、腹部不適、惡心、腹瀉、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍等。

（2）體征不典型 第三心音、肺部啰音、頸靜脈怒張等體征在老年患者中特異性不強(qiáng)，老年人外周水腫多為下肢靜脈瓣功能不全、使用鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）等藥物或其他原因引起，需鑒別。

（3）多伴有老年綜合征 衰弱、肌少癥、營養(yǎng)不良、跌倒、認(rèn)知障礙、譫妄、睡眠障礙、焦慮、抑郁、大小便失禁和多重用藥，需綜合判斷。

1.2.2 診斷

診斷心衰必須在結(jié)構(gòu)和（或）功能異常的基礎(chǔ)上有利鈉肽水平升高和（或）心源性肺淤血/體循環(huán)淤血的客觀證據(jù)。

利鈉肽（I，A）：BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L時通?？膳懦毙孕乃?。BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L時通?？膳懦孕乃?。診斷急性心衰時，NT-proBNP 50歲以上>900ng/L，75歲以上>1800ng/L，腎功能不全［腎小球?yàn)V過率 <60ml/（min?1.73m2）］時應(yīng) >1200ng/L。

根據(jù)LVEF，分為射血分?jǐn)?shù)降低（<40%）的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留（≥50%）的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)輕度降低（40%～49%）的心衰（HFmrEF）。老年人以HFpEF多見（40%～80%），常合并CAD，臨床上易誤診和漏診。

建議在診斷老年心衰同時，應(yīng)完成包括老年綜合評估的內(nèi)容，以更好地個體化管理老年心衰。

1.2.3 治療與管理

（1）慢性HFrEF的藥物治療 藥物治療是HFrEF治療的基石。推薦在HFrEF患者中應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）聯(lián)合β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及SGLT2抑制劑（恩格列凈、達(dá)格列凈）的治療策略，以降低心衰的住院率和死亡率。

在HFrEF患者中推薦或考慮使用的其他藥物。血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blockage，ARB）：對 ACEI或 ARNI不 耐 受 的HFrEF患者推薦使用ARB，在任何試驗(yàn)中，ARB都未降低全因死亡率。如地高辛，竇性心律的HFrEF患者可考慮地高辛，以降低住院的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者有較高的洋地黃中毒風(fēng)險(xiǎn)，高齡或腎功能受損的患者劑量減半0.125mg每日或隔日1次，同時嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)，包括心律失常及胃腸道反應(yīng)等，定期監(jiān)測洋地黃血藥濃度（0.5～0.9μg/L）。最近報(bào)道可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑維立西呱（vericiguat）對改善HFrEF患者心衰住院和心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)有作用。還有利尿劑、If通道抑制劑也是考慮使用藥物。Sirtuins激動劑輔酶I通過抑制線粒體蛋白超乙?；筛纳菩乃ブ笜?biāo)及癥狀。

（2）慢性HFrEF的非藥物治療 機(jī)械通氣、應(yīng)用超濾及腎臟替代療法、體外反搏等可以考慮應(yīng)用于有適應(yīng)癥的患者。慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療主要包括：心臟再同步治療用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰及植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療用于心衰患者心臟性猝死的一級或二級預(yù)防。終末期考慮左心室輔助裝置和（或）心臟移植。

運(yùn)動康復(fù)：老年患者運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)高于中青年人，進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)前必須進(jìn)行全面評估和運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)分層，運(yùn)動形式以有氧運(yùn)動為主，強(qiáng)調(diào)肌力訓(xùn)練和平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練對改善老年患者肌少癥和減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)有重要作用。呼吸肌訓(xùn)練對老年慢性心衰患者同樣重要。當(dāng)患者因危險(xiǎn)分層較高、極高齡、長期臥床、失能、虛弱、無主觀運(yùn)動意愿等而進(jìn)行主動運(yùn)動受限時，運(yùn)動康復(fù)應(yīng)以被動康復(fù)為主。

（3）慢性HFpEF和HFmrEF患者的治療 建議對HFpEF和HFmrEF患者進(jìn)行心血管病和非心血管病合并癥的篩查及評估，并給予相應(yīng)的治療，以改善癥狀及預(yù)后。HFmrEF可包括LVEF由<40%改善，或>50%下降的患者。有充血的HFmrEF及HFpEF患者應(yīng)使用利尿劑改善癥狀與體征。ARNI也可用于治療HFpEF。

（4）共病管理 老年心衰患者可伴有糖尿病、高血壓等多重心血管病危險(xiǎn)因素，尤其是共病的存在，對于心衰的治療、預(yù)后具有重要影響。

ⅰ糖尿病：SGLT2抑制劑可有效降低糖尿病合并心血管病患者的全因死亡率、心血管病死亡率及心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對于≥65歲人群獲益更大。

ⅱ房顫：老年患者更應(yīng)在治療上積極尋找可糾正的誘因（電解質(zhì)紊亂、高血壓、感染、缺氧、甲狀腺功能異常等），治療原發(fā)病，依據(jù)CHA2S2-VAS評估腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)HES-BLED評估出血風(fēng)險(xiǎn)，個體化制定診療方案，包括抗凝、控制心室率、維持竇性心律等。

ⅲ貧血：鐵缺乏為貧血最常見的原因。對于近期因心衰住院、LVEF<50%且合并鐵缺乏（血清鐵蛋白<100ng/ml或血清鐵蛋白100～299ng/ml并轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%）的癥狀性心衰患者，靜脈補(bǔ)充羧基麥芽糖鐵，以減少心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)。

ⅳ衰弱：衰弱的慢性心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、心衰再住院率及生活質(zhì)量受損發(fā)生率更高。心衰再住院及老年人活動受限又可加重衰弱。應(yīng)及時評估和制定個體化治療方案。

ⅴ營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良影響心衰患者的預(yù)后，所有患者均應(yīng)在住院期間接受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估。對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者建議營養(yǎng)干預(yù)。

ⅵ多重用藥相關(guān)要點(diǎn)：多重用藥會導(dǎo)致依從性降低，心衰惡化。因此，應(yīng)加強(qiáng)對心衰癥狀、藥物不良反應(yīng)、肝腎功能、電解質(zhì)等的監(jiān)測。簡化用藥方案，應(yīng)停止任何對癥狀沒有立即效果的藥物。

ⅶ認(rèn)知障礙、焦慮抑郁、譫妄：80歲以上的心衰患者中約1/3合并認(rèn)知障礙。膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀和加蘭他敏）、美金剛對腦小血管病所致的認(rèn)知障礙患者有明確治療效果。丁苯酞是中國自主研發(fā)的化學(xué)一類新藥，能夠改善皮質(zhì)下非癡呆性血管性認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能和整體功能。譫妄在老年心衰患者中更常見，其與老年患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院周期相關(guān)。

1.2.4 隨訪管理

心衰住院患者出院后2～3個月，失代償期穩(wěn)定后過渡階段病情不穩(wěn)定，需進(jìn)行藥物調(diào)整和監(jiān)測，首次隨訪應(yīng)在出院后1～2周，此后2周1次，病情穩(wěn)定后改為1～2個月1次。在隨訪中監(jiān)測與評估誘因、癥狀、病史、體格檢查、輔助檢查及心功能分級、治療藥物、心理狀態(tài)（建議使用心理評估量表）等。尤其應(yīng)注意到慢性心衰急性加重的識別及治療藥物應(yīng)用的合理性。

1.2.5 預(yù)防

包括：對心衰危險(xiǎn)因素的干預(yù)；對無癥狀的左心室收縮功能障礙的干預(yù)；加強(qiáng)患者及家屬健康教育并貫穿于心衰管理的全過程（包括與心衰相關(guān)的基礎(chǔ)知識、藥物知識、癥狀監(jiān)控、飲食運(yùn)動指導(dǎo)及改善生活方式等）。針對維持身體和情緒穩(wěn)定，監(jiān)測癥狀、體征發(fā)生和變化，管理出現(xiàn)癥狀和體征，做好居家管理，需加強(qiáng)患者自我監(jiān)測與管理，特別是每日體重和尿量變化、合理限制鈉鹽攝入。提高藥物依從性，減少不必要的非治療性保健藥物。接種流感疫苗及肺炎疫苗以預(yù)防心衰的住院。

1.3 房顫

老年房顫患者中伴有器質(zhì)性心臟病者及多系統(tǒng)疾病患者（特別是易合并不同程度的肝腎功能減退）的比例高，接受多重藥物治療者比例高。此外，其治療還經(jīng)常涉及營養(yǎng)狀態(tài)、衰弱和認(rèn)知功能評價以及社會保障/依從性等社會經(jīng)濟(jì)層面的特殊問題；同時，針對老年人群（尤其是高齡老年人，即≥75歲者）治療相關(guān)的RCT研究證據(jù)十分缺乏。因此，臨床診治過程中往往需要依據(jù)不同患者的特殊性采取個體化的策略。

1.3.1 診斷

房顫的特征是12導(dǎo)心電圖特征沒有一致的P波，且在最能證明心房激動（Ⅴ1、Ⅱ、Ⅲ、aVF）的導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)快速、低振幅振蕩或纖顫波。分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫和永久性房顫4類。

老年人合并房顫的主要并發(fā)癥包括缺血性腦卒中、無癥狀性腦缺血、短暫性腦缺血發(fā)作和全身系統(tǒng)性栓塞。

1.3.2 治療與管理

（1）一般治療原則 老年房顫患者的管理應(yīng)采用綜合、系統(tǒng)、多學(xué)科的方法，聚焦于血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評估和適當(dāng)及時的抗凝治療、節(jié)律與室率的控制。

（2）血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評估及抗凝治療 目前臨床推薦應(yīng)用CHA2DS2-VASc評分評估非瓣膜性房顫患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（見表1），對于CHA2DS2-VASc評分≥2分（男性）或≥3分（女性）且無抗凝禁忌癥的患者，推薦使用華法林或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）進(jìn)行全身抗凝。在出血風(fēng)險(xiǎn)相似的情況下，老年房顫患者使用口服抗凝藥（oral anticoagulants，OACs）在預(yù)防血栓栓塞事件方面較阿司匹林療效更好。

表1 CHA2DS2-VASc血栓風(fēng)險(xiǎn)評分表

維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）（如華法林），其優(yōu)勢是適應(yīng)癥人群寬、價格低廉。但因其治療窗窄且易合并多種藥物相互作用，因此在應(yīng)用于老年患者時要更為慎重。

除瓣膜性房顫患者（合并人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或中到重度二尖瓣狹窄的房顫患者），多數(shù)房顫患者均推薦應(yīng)用NOACs進(jìn)行抗凝治療。NOACs（包括達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班等）整體與華法林預(yù)防腦卒中的療效相當(dāng)，治療依從性和安全性更佳；而在中老年人群中阿哌沙班或艾多沙班可能具有額外的臨床凈效益。此外，與達(dá)比加群酯和利伐沙班不同，年齡可作為阿哌沙班和艾多沙班的減量標(biāo)準(zhǔn)之一。但是對于合并慢性腎功能不全的患者，應(yīng)根據(jù)腎功能情況使用NOACs（見圖5）。

圖5 依據(jù)腎功能劃分的NOACs推薦劑量圖

（3）節(jié)律與室率控制 盡管對于室率與節(jié)律控制策略之間孰優(yōu)孰劣的爭議始終存在，但多項(xiàng)研究均顯示無論哪一種策略都能夠給患者帶來臨床獲益，臨床上針對不同患者釆取的治療策略應(yīng)該是一種綜合患者相關(guān)的臨床和社會經(jīng)濟(jì)等諸多要素的個體化方案。

通過應(yīng)用延緩房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如非二氫吡啶類CCB（維拉帕米、地爾硫等）、β受體阻滯劑和地高辛，可以實(shí)現(xiàn)對房顫患者室率的控制。通過使用特定的抗心律失常藥物可嘗試進(jìn)行長期竇性心律的維持。常用的藥物包括普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮和決奈達(dá)隆等。

老年患者在應(yīng)用抗心律失常藥物時出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大，且此類藥物往往有致心律失常的不良反應(yīng)。此外，老年患者罹患持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫的比率較高，左心房明顯增大、重構(gòu)顯著，因此無論是藥物復(fù)律、電復(fù)律還是導(dǎo)管消融治療，能恢復(fù)并長期維持竇性心律的可能性通常也較低。

臨床試驗(yàn)顯示在改善生活質(zhì)量方面，室率控制策略和節(jié)律控制策略沒有顯著區(qū)別，且節(jié)律控制策略已被證明與更高的住院率有關(guān)。因此，對于老年患者，心率控制往往是一種更為安全、易操作的方案。

（4）房顫合并CAD的管理 對于房顫合并CAD的患者，在選擇抗栓/抗凝治療方案之前，應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和風(fēng)險(xiǎn)評分來識別缺血和出血高?；颊?。目前臨床ACS患者常用GRACE缺血風(fēng)險(xiǎn)評分和CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評分；腦卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層采用CHA2DS2-VASc評分；岀血風(fēng)險(xiǎn)的評估釆用HAS-BLED評分（見表2）。

表2 HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)

對于ACS和（或）PCI圍手術(shù)期的具有抗凝指征的房顫患者，需在DAPT基礎(chǔ)上加用OACs直至岀院。對于高缺血/血栓栓塞和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，出院后阿司匹林可繼續(xù)使用至術(shù)后1個月（見表3）。對于穩(wěn)定性CAD合并具有抗凝指征的房顫患者，推薦應(yīng)用腦卒中預(yù)防劑量的OACs單藥治療。對于具有高缺血風(fēng)險(xiǎn)、無高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮在長期OACs基礎(chǔ)上加用阿司匹林75～100mg/d（或氯吡格雷75mg/d）。

表3 ACS和（或）PCI圍手術(shù)期具有抗凝指征的房顫患者抗栓策略

1.3.3 治療中的一些特殊問題

衰弱是老年人的一種常見臨床綜合征，隨之而來的是患者跌倒、意外殘疾、住院、死亡等不良臨床結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)升高。認(rèn)知障礙也是影響老年人的常見疾病。房顫和認(rèn)知障礙常常同時存在。對合并認(rèn)知障礙的房顫患者進(jìn)行抗凝治療已顯示出明顯的益處。無論患者認(rèn)知功能損害程度如何，抗凝治療對于房顫患者都具有重要意義。老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高，但不應(yīng)成為拒絕抗凝治療的理由。如果患者存在藥物抗凝治療的絕對禁忌癥，可考慮將左心耳封堵術(shù)作為一種替代療法。

1.4 高血壓

老年人群高血壓患病率高，而且單純收縮期高血壓常見，占老年人群的60%～80%。

1.4.1 診斷

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年高血壓的診斷并無特殊，遵循成人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即非同日三次診室血壓≥140mmHg和（或）90mmHg。

（2）老年高血壓的特點(diǎn)

ⅰ體位相關(guān)：從臥位轉(zhuǎn)為直立3min內(nèi)收縮壓降低20mmHg和（或）舒張壓降低10mmHg，伴隨頭暈?zāi)垦５饶X灌注不足的表現(xiàn)，稱為體位性低血壓。部分老年人平臥位血壓增高，而坐位或站位血壓顯著降低，稱為臥位高血壓立位低血壓，臨床治療中尤其要關(guān)注。因此，老年人初診高血壓或主訴坐位或立位頭暈者，應(yīng)測量立位血壓。

ⅱ進(jìn)餐相關(guān)：餐后30min到2h出現(xiàn)血壓明顯降低伴隨頭暈、乏力表現(xiàn)，早餐后更常見，餐后如有上述表現(xiàn)應(yīng)立即測量血壓以助診。

ⅲ季節(jié)相關(guān)：表現(xiàn)為4～5月份及8～9月份季節(jié)變化時血壓增高，天氣徹底轉(zhuǎn)暖或冬季供暖后血壓逐漸恢復(fù)，相應(yīng)時間段應(yīng)增加測量血壓頻率以便及時調(diào)整治療。

ⅳ節(jié)律異常：表現(xiàn)為夜間血壓較白天降低不足10%的非杓型或夜間血壓降低超過20%的超杓型，清晨高血壓也較常見，應(yīng)進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測以了解全天血壓波動特點(diǎn)。

ⅴ假性高血壓：高齡老年人由于嚴(yán)重的肱動脈硬化阻礙了袖帶對動脈的壓縮，導(dǎo)致測量血壓偏高的現(xiàn)象。如果持續(xù)高血壓多年，但靶器官損害輕，或?qū)祲核幬锓磻?yīng)差，但用藥后出現(xiàn)頭暈、乏力等不適，要考慮假性高血壓的可能。

1.4.2 疾病評估

老年高血壓患者的評估包括血壓特點(diǎn)及病因的評估、心血管風(fēng)險(xiǎn)評估以及衰弱程度評估。

（1）血壓特點(diǎn)及病因的評估 通過動態(tài)血壓監(jiān)測及“家測血壓”分析患者的血壓特點(diǎn)，包括血壓增高的程度、晝夜血壓節(jié)律及是否合并血壓晨峰。根據(jù)發(fā)病時間、嚴(yán)重程度、對降壓藥物的反應(yīng)以及其他特殊癥狀體征判斷是否有繼發(fā)性高血壓的可能，血壓突然難以控制時尤其注意是否合并腎動脈粥樣硬化狹窄。

（2）衰弱程度評估 高齡老年人在降壓藥物治療前應(yīng)進(jìn)行衰弱評估。

（3）心血管風(fēng)險(xiǎn)評估 具體內(nèi)容與成人高血壓患者相同，必須進(jìn)行評估的指標(biāo)見表4，以對患者進(jìn)行最基本的危險(xiǎn)度評估及發(fā)現(xiàn)可疑繼發(fā)性高血壓。

表4 老年高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)評估基本指標(biāo)

1.4.3 治療建議

（1）目標(biāo)血壓 65～79歲的老年人，第一步將血壓降至<150/90mmHg，如能耐受，進(jìn)一步降低至<140/90mmHg?！?0歲的老年人應(yīng)降至<150/90mmHg。如患者收縮壓低于130mmHg，但耐受性良好，可繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓水平。老年人，尤其高齡或衰弱老年人，降壓目標(biāo)值必須個體化，血壓降低閾值應(yīng)以患者可耐受，不出現(xiàn)心、腦、腎等臟器灌注不足為底線。

（2）啟動藥物治療的時機(jī) 65～79歲的老年人，血壓≥150/90mmHg時推薦開始藥物治療，≥140/90mmHg時可考慮藥物治療；≥80歲高齡老年人收縮壓≥160mmHg時開始藥物治療。單純收縮期高血壓：舒張壓<60mmHg的患者如收縮壓<150mmHg，可不用藥；如收縮壓150～179mmHg，可使用小劑量降壓藥；如收縮壓≥180mmHg，應(yīng)給予藥物治療。治療中密切監(jiān)測舒張壓水平。

（3）藥物治療注意事項(xiàng) 老年人降壓以降低收縮壓為主。藥物選擇要關(guān)注：①平穩(wěn)、長效；②安全性好，藥物相互作用少；③服用簡便，依從性好。高鈉攝入、高容量以及動脈僵硬度增加是老年高血壓發(fā)生的主要機(jī)制。

CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定復(fù)方制劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥。CCB和利尿劑是老年高血壓的首選降壓藥物。氨氯地平、非洛地平都是有效的降壓藥物。門冬氨酸氨氯地平片是我國自主研發(fā)的CCB類降壓藥物，且有改善非酒精性脂肪性肝病的作用；對于高血壓伴心率增快、房顫的患者可選用鹽酸地爾硫。尼群地平貼片可用于治療輕、中度高血壓，可以和其他抗高血壓藥物聯(lián)合使用。β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心衰的老年高血壓患者。鹽酸貝凡洛爾片選擇性阻斷β1受體、同時部分阻斷α1受體作用，無內(nèi)在擬交感活性，對血脂、尿酸影響輕。復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）用于各級高血壓患者的初始或聯(lián)合治療，也適用于老年高血壓患者及難治性高血壓患者。中成藥松齡血脈康膠囊對高血壓有療效。

老年高血壓患者常見特殊情況降壓藥物使用的注意事項(xiàng)見表5。

表5 老年高血壓患者常見特殊情況降壓藥物使用的注意事項(xiàng)

（4）共病管理

ⅰCAD：CAD患者舒張壓不宜降低到60mmHg以下，狹窄的冠狀動脈未開通時尤其要求舒張壓不能過低。且單純收縮期高血壓在老年人非常常見，因此在選擇降壓藥物時首選可以降低心肌耗氧量，改善冠脈灌注，且又以降低收縮壓為主的CCB。在舒張壓本已低于60mmHg的患者尤其應(yīng)謹(jǐn)慎給藥。

ⅱ慢性心衰：高血壓合并的慢性心衰通常早期表現(xiàn)為HFpEF，晚期或合并其他病因時可表現(xiàn)為HFrEF。推薦在HFrEF患者中應(yīng)用ACEI或ARNI聯(lián)合β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及SGLT2抑制劑（恩格列凈、達(dá)格列凈）的治療策略，以降低心衰的住院率和死亡率。推薦HFpEF患者應(yīng)用SGLT2抑制劑降低再住院率和心血管死亡率，LVEF相對較低的HFpEF患者可以考慮使用ARNI、ARB或螺內(nèi)酯。老年心衰特點(diǎn)為多病因共存、癥狀不典型，治療尤其需要個體化。

ⅲ慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）：蛋白尿是CKD患者腎功能減退及心血管事件的危險(xiǎn)因素，合并蛋白尿的CKD患者首選ACEI或ARB類藥物，目標(biāo)血壓<130/80mmHg，但老年患者要警惕合并腎動脈狹窄的可能，用藥后1～2周復(fù)查血肌酐水平，如增高超過30%要減量甚至停用。同時要注意患者對于血壓降低的耐受性，必要時放寬降壓目標(biāo)。

ⅳ腦血管?。杭毙阅X血管病不宜積極降壓。病情穩(wěn)定的腦卒中患者要根據(jù)病因及患者年齡、全身狀況等個體化確定。顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，即使顱內(nèi)大動脈狹窄70%～99%，目標(biāo)血壓亦為<140/90mmHg，狹窄程度越重，發(fā)病前血壓水平越高，高血壓病程越長，降壓速度越要慢。分水嶺梗死應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學(xué)影響。雙側(cè)頸動脈狹窄均>70%時，收縮壓不宜低于150mmHg。

ⅴ外周動脈疾?。╬eripheral arterial diseases，PAD）：PAD在老年人群高發(fā)，70歲以上患病率15%～20%，降壓治療首選CCB和RAS抑制劑。選擇性β1受體阻滯劑一般不增加病變血管阻力，在有適應(yīng)癥時并非禁忌。利尿劑在老年人降壓首選，但因?yàn)闇p少血容量，增加血液黏滯度，不推薦應(yīng)用。

ⅵ呼吸系統(tǒng)疾?。郝宰枞苑渭膊。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是老年人最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，且與心血管病共患率高。COPD患者降壓藥物應(yīng)用無明確限制，β受體阻滯劑并非禁忌，使用ACEI的患者咳嗽時要注意鑒別原因。但如患者合并明顯氣道高反應(yīng)性，尤其是明確診斷支氣管哮喘時，應(yīng)使用非二氫吡啶類CCB（如地爾硫）代替β1受體阻滯劑。合并CAD時要慎用β2受體興奮劑。

（5）多重用藥相關(guān)要點(diǎn) 老年人合并疾病多，合并用藥多，本節(jié)主要介紹常用降壓藥物與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時的注意事項(xiàng)（見表6）。

表6 常用降壓藥物聯(lián)合用藥關(guān)注點(diǎn)

1.5 血脂異常

血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和類脂（如磷脂）等的總稱，在血液中血脂以脂蛋白的形式存在，臨床中常見的檢測指標(biāo)包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、TG、低密度脂蛋白 膽 固 醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C），還有一些血脂指標(biāo)，如脂蛋白（a）、載脂蛋白B、小而密低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）等也可用于臨床檢測。

1.5.1 診斷

血脂異常通常指血清中TC和（或）TG水平升高，俗稱高脂血癥。實(shí)際上血脂異常也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。動脈粥樣硬化性心血管?。╝therosclerotic cardiovasculardisease，ASCVD）一級預(yù)防人群血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表7。

表7 中國ASCVD一級預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn) mmol/L

1.5.2 疾病評估

在預(yù)防或治療ASCVD的過程中，啟動降脂治療是非常重要的一個環(huán)節(jié)，如何確定降脂治療的時機(jī)和降脂治療的靶目標(biāo)值，需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的血脂檢測水平、心血管病危險(xiǎn)分層進(jìn)行綜合評估（見圖6）。

1.5.3 治療建議

（1）降脂策略 降脂藥物首選他汀類藥物，建議起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療，如果血脂不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）。啟動時機(jī)及目標(biāo)水平可參考圖6。薈萃分析顯示在>75歲患者中，降脂治療對減少心血管事件的效果與對年輕成人的一樣，并能減少心血管死亡，但隨著年齡的增大，心血管獲益程度有所減低。年齡>75歲一級預(yù)防人群的降脂治療缺乏臨床獲益的直接證據(jù)，各指南對于這部分人群的降脂目標(biāo)值缺乏明確推薦，建議結(jié)合個體風(fēng)險(xiǎn)水平、共患疾病和既往服藥情況進(jìn)行綜合決策。還應(yīng)關(guān)注高脂血癥的繼發(fā)因素，如肝臟或腎臟疾病、甲狀腺功能減退或使用抗精神病藥物等。

圖6 血脂異常診治流程

（2）他汀藥物治療 他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，中等強(qiáng)度的他汀作為血脂異常人群的常用藥物，他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者或嚴(yán)重混合型高脂血癥者，應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用。

≥80歲高齡老年人常患多種慢性疾病需服用多種藥物，要注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng)；高齡患者大多有不同程度的肝腎功能減退，調(diào)脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，應(yīng)根據(jù)治療效果調(diào)整調(diào)脂藥物劑量并監(jiān)測肝腎功能和肌酸激酶。雖然高齡老年人應(yīng)用他汀的臨床獲益存在不確定性，但越來越多的證據(jù)支持他汀可能降低健康老年人心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

有他汀治療指征的老年人，在應(yīng)用他汀之前均應(yīng)全面評估患者狀態(tài)（如甲狀腺功能等），避免藥物不良反應(yīng)。ASCVD患者中，老年人的他汀類藥物使用與年輕人相同。一級預(yù)防時，≤75歲老年人應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級別使用他汀類藥物，>75歲的高?；驑O高危老年人可以考慮使用他汀類藥物。如果存在明顯的腎臟損害和（或）藥物相互作用，建議以低劑量開始使用他汀類藥物，然后逐步滴定至LDL-C靶目標(biāo)值。

（3）聯(lián)合降脂治療 聯(lián)合降脂治療適用于他汀類單藥不能達(dá)標(biāo)或者他汀不耐受患者，常用的非他汀類降脂藥包括依折麥布、海博麥布、PCSK9抑制劑、貝特類或者煙酸等。需注意他汀和貝特類聯(lián)合應(yīng)用一般適用于混合型高脂血癥，兩種藥物代謝途徑相似，有潛在肝損傷的可能，并有發(fā)生肌炎和肌病的危險(xiǎn)，應(yīng)予以高度重視并嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。中成藥血脂康、松齡血脈康膠囊、心可舒片、荷丹片/膠囊等也有調(diào)脂作用，可作為聯(lián)合用藥。應(yīng)優(yōu)先選擇有證據(jù)的藥物。

（4）降脂治療的觀察和隨訪 首次服用調(diào)脂藥物者，應(yīng)在用藥6周內(nèi)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶水平。如血脂能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每6～12個月復(fù)查1次。如治療3～6個月后血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，則需調(diào)整藥物劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物。應(yīng)重視老年患者用藥后的主訴，更為嚴(yán)密地監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。

1.6 糖尿病

中國老年人群糖尿病患病率達(dá)30.2%，患病總?cè)藬?shù)達(dá)3550萬，約占全球老年糖尿病人口1/4，且呈上升趨勢。其中90%以上為2型糖尿病，其余為1型糖尿病和特殊類型糖尿病。

1.6.1 診斷

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)見表8。

表8 老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2）診斷相關(guān)的注意事項(xiàng) 老年人糖尿病患病率高，多缺乏典型癥狀，易漏診；患者往往認(rèn)知功能減退，自我管理能力差；發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，感知低血糖能力差；營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高，容易伴有衰弱（如肌少癥等）。老年2型糖尿病患者易伴發(fā)多種慢性疾病，如高血壓、血脂異常、腎臟疾病等，其中ASCVD包括動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的CAD、腦血管病和外周血管疾病，是2型糖尿病患者主要的致殘和致死原因。

1.6.2 疾病評估

老年糖尿病患者健康狀態(tài)個體間差異很大，需對患者進(jìn)行綜合健康狀態(tài)評估，推薦將老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分為良好、中等、差3個等級（見表9）。同時，系統(tǒng)評估ASCVD的危險(xiǎn)因素，包括超重和肥胖、高血壓、血脂異常、吸煙、早發(fā)CAD家族史、CKD以及蛋白尿等，針對各項(xiàng)危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)管理目標(biāo)（見表10）。

表9 老年糖尿病患者健康狀態(tài)綜合評估

表10 老年糖尿病患者ASCVD危險(xiǎn)因素管理目標(biāo)

1.6.3 治療建議

（1）目標(biāo)血糖 根據(jù)不同等級制定個體化綜合管理目標(biāo)，以及根據(jù)綜合評估結(jié)果和是否使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物兩項(xiàng)指標(biāo)，制定血糖控制目標(biāo)（見表11）。因?yàn)閱渭儑?yán)格控制血糖對減少老年糖尿病患者并發(fā)癥的獲益有限，尤其對合并心血管病的老年糖尿病患者未見心血管獲益，甚至可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，需權(quán)衡患者治療獲益和低血糖風(fēng)險(xiǎn)比，適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，但應(yīng)以避免因血糖過高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀、增加感染/高血糖危象發(fā)生為前提。

表11 老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)

（2）非胰島素降糖藥物治療 生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)進(jìn)行藥物治療。

藥物治療原則：①優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物，避免過度治療。②優(yōu)先選擇對ASCVD獲益的藥物，避免選擇可能對心功能及肝腎功能等有不利影響的藥物。③優(yōu)先選擇使用簡便、依從性高的藥物，避免繁瑣用藥。

降糖藥物選擇注意事項(xiàng)：

ⅰ低血糖：低血糖在老年糖尿病患者治療中最常見，危害最大，尤其無癥狀低血糖。低血糖可導(dǎo)致心律不齊、無痛性心絞痛、心肌梗死、跌倒，甚至昏迷、死亡等，加重認(rèn)知功能衰退甚至導(dǎo)致阿爾茨海默病。高齡、進(jìn)餐不規(guī)律、用藥錯誤、飲酒、肝腎功能不全、合并自主神經(jīng)病變、多重用藥等均為誘因。強(qiáng)化降糖尤其使用胰島素或磺酰脲類及格列奈類促泌劑更易發(fā)生糖尿病。

ⅱ心衰：噻唑烷二酮類及胰島素可能導(dǎo)致水鈉潴留而加重心衰，在合并心衰的老年糖尿病患者中應(yīng)慎用。美國紐約心臟病協(xié)會心功能Ⅲ級及以上的老年糖尿病患者禁用噻唑烷二酮類降糖藥物。二甲雙胍、SGLT2抑制劑對糖尿病合并心衰的老年患者安全有益，宜首選，除非有禁忌癥或不耐受。

ⅲ體重改變：GLP-1RA、SGLT2抑制劑、二甲雙胍、阿卡波糖等可能引起體重減輕，故超重和肥胖老年患者首選，而明顯消瘦體弱的老年患者使用時需謹(jǐn)慎。

ⅳ泌尿及生殖系統(tǒng)感染：不能及時飲水的患者使用SGLT2抑制劑時易引起泌尿及生殖系統(tǒng)感染，故老年患者使用時需慎重。

ⅴ腎功能不全：老年患者可能伴有不同程度的腎功能損害，腎病不同時期降糖藥物選擇有所不同。其中胰島素、格列喹酮、利格列汀、瑞格列奈、GLP-1RA等不受腎功能影響，可全程使用。

（3）胰島素治療 老年2型糖尿病患者在生活方式和非胰島素治療的基礎(chǔ)上，血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，或合并糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)，或合并急性心肌梗死、腦卒中、感染等時，宜選擇胰島素治療。目的在于避免過高血糖，減輕或避免危象，降低死亡率。

胰島素治療注意事項(xiàng)：

ⅰ起始胰島素治療首選長效或超長效胰島素類似物，如德谷胰島素、甘精胰島素，并在早上注射，以減少夜間低血糖。根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素劑量。

ⅱ如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，但糖化血紅蛋白（glylosylated hemoglobin，HbAlc）不達(dá)標(biāo)時，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注餐后血糖，必要時加用餐時胰島素（類似物），或改為預(yù)混雙胰島素（類似物）每日注射1～2次。

ⅲ高齡、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者不建議多針胰島素強(qiáng)化治療。

ⅳ急性期過后，如果非胰島素治療能夠使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐步減停胰島素。

ⅴ胰島素治療患者低血糖發(fā)生率高，胰島素治療期間應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。

（4）臨床路徑 老年2型糖尿病患者非胰島素治療路徑見圖7。老年2型糖尿病患者胰島素治療路徑見圖8。老年2型糖尿病患者短期胰島素治療路徑見圖9。

圖7 老年2型糖尿病患者非胰島素治療路徑圖，此路徑圖適用于健康狀態(tài)良好和中等的老年患者

圖8 老年2型糖尿病患者胰島素治療路徑圖，此路徑圖適用于健康狀態(tài)良好和中等的老年患者

圖9 老年2型糖尿病患者短期胰島素治療路徑圖

1.7 深靜脈血栓形成

隨著年齡增長，深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成發(fā)病率明顯增高，從40～49歲年齡組的17/10萬增至70～79歲年齡組的232/10萬，約有60%的DVT患者發(fā)生在65歲以上的人群中，其原因尚未完全明確。

1.7.1 診斷

老年人DVT的臨床表現(xiàn)常不典型，某些相關(guān)癥狀（如下肢不適、腫脹）可能與其他合并癥有關(guān)（如心衰引起的下肢水腫），且部分老年患者因癡呆等原因而不能準(zhǔn)確表達(dá)軀體不適，需照護(hù)者細(xì)心觀察并及時發(fā)現(xiàn)。同時，現(xiàn)有對DVT進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的量表和臨床評估量表并非特別針對老年人，用于診斷時的特異度和有效性欠佳。

常用診斷手段：①血漿D-二聚體：該指標(biāo)陰性預(yù)測價值高。對于老年人群，D-二聚體水平本身會隨年齡增長而增加，且老年人常合并惡性腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、手術(shù)、腦卒中等情況，亦會影響D-二聚體檢測水平，診斷特異度差。應(yīng)用年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值［>50歲患者臨界值為年齡（歲）×10μg/L］在不改變敏感度的基礎(chǔ)上可提高診斷特異度。②影像學(xué)檢查：血管加壓超聲檢查作為首選影像學(xué)檢查手段。

診斷流程：對存在危險(xiǎn)因素，尤其是多個危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)注意識別臨床癥狀、體征，借助相關(guān)臨床預(yù)測量表評估DVT臨床可能性，再結(jié)合D-二聚體檢測結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行DVT的綜合診斷。推薦使用Wells評分量表進(jìn)行臨床可能性評估（低度可能0～1分，高度可能≥2分）（見表12和圖 10）。

圖10 DVT診斷流程

表12 DVT的Wells評分量表

1.7.2 疾病評估

老年人DVT發(fā)病率高，應(yīng)采取早期識別及時預(yù)防策略，推薦在入院后24h內(nèi)盡快對老年住院患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)分級，以指導(dǎo)個體化預(yù)防措施。但目前尚無針對老年人群DVT風(fēng)險(xiǎn)的特異性評分，建議采用目前已較為成熟的血栓風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行評價，內(nèi)科住院患者采用Padua評估表，外科住院患者釆用Caprini評估表。

1.7.3 治療建議

（1）急性DVT的治療

ⅰ抗凝治療：老年患者合并癥多，在現(xiàn)有各種DVT的治療研究中均無明顯代表性?？鼓委熓羌毙訢VT治療的關(guān)鍵。對于老年人DVT治療的最佳方案及抗凝持續(xù)時間尚無定論，也尚無準(zhǔn)確預(yù)測老年人DVT岀血風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的工具。老年人群DVT管理應(yīng)從“一刀切”模式向“個體化”模式轉(zhuǎn)變，應(yīng)充分權(quán)衡個體的抗凝獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合患者依從性予以治療。

急性期抗凝治療一般建議至少3個月。對于肌間靜脈血栓形成的患者，應(yīng)根據(jù)癥狀、血栓進(jìn)展的危險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)決定是否進(jìn)行抗凝治療。

ⅱ抗凝藥物：不合并腫瘤患者初始抗凝，推薦應(yīng)用新型口服抗凝藥物（nenorod antioagulant，NOAC）或低分子肝素（low moleoul weight heparin，LMWH）；長期抗凝建議NOAC，優(yōu)于VKA；如不愿意或不能應(yīng)用NOAC進(jìn)行長期抗凝治療，建議應(yīng)用VKA，優(yōu)于LMWH。合并腫瘤患者初始抗凝，推薦應(yīng)用LMWH；長期抗凝治療建議應(yīng)用LMWH，優(yōu)于NOAC和VKA。老年患者應(yīng)用VKA尤其要注意安全性。

ⅲ機(jī)械方法：機(jī)械方法又稱為物理方法，常用梯度壓力彈力襪（又名“彈力襪”，graduated compression stocking，GCS）、間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）。

即刻（診斷24h內(nèi)）釆取彈力襪加壓聯(lián)合早期步行鍛煉，有助于控制急性下肢近端DVT癥狀（腫脹、疼痛、色素沉著、靜脈曲張等），也有利于降低血栓形成后綜合征的發(fā)生率。但嚴(yán)重PAD患者需慎用。

ⅳ介入治療：老年患者特別是高齡老年患者血栓清除介入治療應(yīng)該慎重。

ⅴ下腔靜脈濾器：對于新發(fā)近端DVT患者存在抗凝禁忌時，推薦使用臨時性下腔靜脈濾器。老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)為置入下肢靜脈濾器的相對適應(yīng)癥之一。

（2）慢性DVT的治療 老年慢性DVT易出現(xiàn)血栓形成后綜合征，導(dǎo)致下肢水腫，可適當(dāng)使用GCS或IPC治療。頑固持久的下肢靜脈潰瘍，建議在局部護(hù)理和壓力治療的基礎(chǔ)上，使用舒洛地特、七葉皂甙類或黃酮類藥物進(jìn)行治療。如果發(fā)生髂腔靜脈/髂股靜脈阻塞合并潰瘍，建議與外科討論介入治療方案。

（3）DVT合并CAD抗栓策略 DVT合并CAD患病率在老年人中高于年輕人。對于需要同時抗凝和抗血小板的患者選擇最佳抗栓方法是一個挑戰(zhàn)。建議抗凝抗血小板聯(lián)用原則：①需要聯(lián)合抗栓治療時，建議P2Y12抑制劑優(yōu)選氯吡格雷，NOAC優(yōu)于VKA。②當(dāng)阿司匹林與抗凝劑合用時，每日劑量不應(yīng)超過100mg。③對于高血栓低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可短程使用三聯(lián)抗栓治療。④有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，在考慮支架血栓形成與出血的相對風(fēng)險(xiǎn)情況下，可在推薦的治療期之前（穩(wěn)定性缺血性心臟病患者3個月后，ACS患者6個月后）停止單一抗血小板治療。⑤對于不適合給予NOAC和需要VKA治療的患者，應(yīng)將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internation normalizd ratio，INR）目標(biāo)設(shè)定在范圍的下限，即2.0～2.5，更頻繁地監(jiān)測INR以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。⑥對于服用≥2種抗栓藥物的患者，建議使用質(zhì)子泵抑制劑（或H2受體拮抗劑），同時避免使用非甾體抗炎藥，以降低胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。⑦對于接受PCI的患者，無論使用何種類型的支架，血管的特征和形態(tài)、病變和支架位置可能會影響有關(guān)DAPT持續(xù)時間的決定和縮短DAPT的安全性，建議與PCI操作醫(yī)師溝通后共同決定。

（4）多重用藥相關(guān)要點(diǎn) 當(dāng)抗凝藥物合并使用影響止血作用的藥物（如非甾體抗炎藥、阿司匹林、血小板聚集抑制劑）時，可加用質(zhì)子泵抑制劑等對消化道出血進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療。

同時，高齡本身即是抗凝治療的出血高危因素，高齡以及衰弱老年人抗凝藥物劑量調(diào)整尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要在充分評估老年人岀血風(fēng)險(xiǎn)、密切監(jiān)測出血情況的基礎(chǔ)上，選用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行個體化治療。如抗凝治療過程中發(fā)生岀血事件，根據(jù)出血情況的嚴(yán)重程度，選擇逆轉(zhuǎn)抗凝治療的強(qiáng)度。

（5）護(hù)理與康復(fù) 急性DVT患者在充分抗凝治療的前提下，建議早期下地活動，除非患者有嚴(yán)重的肢體腫痛癥狀。適當(dāng)抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流。對無法自行鍛煉的老年患者，可在除外血栓存在后，由照護(hù)者每日定時進(jìn)行肢體按摩。關(guān)注患者胸悶、氣短癥狀，以及接受抗凝治療患者的出血情況，尤其警惕腦出血、消化道出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥。

1.7.4 預(yù)防

推薦結(jié)合血栓風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，對低?；颊哚娙』绢A(yù)防；中?；颊卟扇』绢A(yù)防和物理預(yù)防，根據(jù)病情需要遵醫(yī)囑采取藥物預(yù)防；高?；颊哚娪梦锢眍A(yù)防和（或）藥物聯(lián)合預(yù)防。出血高?；蛞寻l(fā)生出血者，可釆用機(jī)械方法預(yù)防，如患肢無法或不宜使用機(jī)械預(yù)防措施者，則對健側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。目前對高齡患者進(jìn)行常規(guī)藥物抗凝預(yù)防的文獻(xiàn)報(bào)道較少，可結(jié)合患者實(shí)際情況對抗凝藥物減量使用。

1.8 其他

1.8.1 老年退行性瓣膜病變

老年退行性心臟瓣膜病患者早期常無癥狀。既往無心臟病病史，近期內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一要考慮：①新發(fā)現(xiàn)的心臟雜音；②出現(xiàn)心功能不全；③出現(xiàn)心律失常，尤其是房顫或房室傳導(dǎo)阻滯者。超聲顯像具有較高的敏感性及特異性，可確定病變的部位及嚴(yán)重程度，是目前診斷老年退行性心臟瓣膜病的主要依據(jù)。

治療方面應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病。老年退行性心臟瓣膜病發(fā)病機(jī)制和動脈粥樣硬化類似，他汀類藥物治療根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評分用于動脈粥樣硬化的一級和二級預(yù)防。對于接受過經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)的患者，RAAS阻滯劑治療（ACEI或ARB）可降低全因死亡的長期風(fēng)險(xiǎn)。

慢性嚴(yán)重繼發(fā)性二尖瓣反流和LVEF降低的心衰患者應(yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)的心衰治療，包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和（或）ARNI和雙心室起搏。

ⅰ推薦在HFrEF患者中應(yīng)用ACEI或ARNI聯(lián)合β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑及SGLT2抑制劑（恩格列凈、達(dá)格列凈）的治療策略，以降低心衰的住院率和死亡率，延緩CKD的進(jìn)程。

ⅱ如果 eGFR>60ml/（min?1.73m2），即可啟用四聯(lián)藥物；如果合并腎功能不全，可能影響ACEI、ARB、ARNI、醛固酮拮抗劑及SGLT2抑制劑等心衰藥物治療的應(yīng)用。約有30%的HFrEF患者出現(xiàn)暫時性的腎功能惡化，但不建議改變RAAS抑制劑治療。

ⅲ除非肌酐清除率急性下降>50%或者肌酐增加>3.5mg/dl，即使在CKD4～5期，小劑量使用ACEI是有益的，但要監(jiān)測腎功能和血鉀。在高鉀血癥中，使用鉀結(jié)合劑（包括新型藥物patiromer和環(huán)硅酸鋯鈉）的前提下，可持續(xù)使用RAAS抑制劑。

ⅳ四聯(lián)療法大多數(shù)證據(jù)來自于HFrEF試驗(yàn)，也適用于HFmrEF，HFpEF中。

手術(shù)包括瓣膜置換術(shù)、修補(bǔ)術(shù)和介入治療，患者是否需要手術(shù)，需要有心臟外科專家、心臟內(nèi)科專家、心臟介入科專家和護(hù)理專家對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，評估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是否選擇介入或手術(shù)干預(yù)措施。

1.8.2 PAD

PAD廣義上是指除顱內(nèi)動脈、冠狀動脈外的其他部位動脈的疾病，包括顱外頸動脈、顱外椎動脈、上肢動脈、腹腔動脈和下肢動脈疾病，狹義上是指下肢動脈疾病（lower extremity arterial disease，LEAD）。LEAD病因絕大部分為動脈粥樣硬化，危險(xiǎn)因素主要有吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、2型糖尿病，這些危險(xiǎn)因素對男性影響更大。

LEAD診斷依靠下肢缺血的臨床表現(xiàn)和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查，血管結(jié)構(gòu)和血液信號超聲、CTA或MRI、DSA具有確診價值，老年人群使用碘對比劑檢查前注意評價腎功能。踝臂指數(shù)（ankle brachial index，ABI）是LEAD首選的一線無創(chuàng)篩查方法，注意在老年患者ABI>1.40也往往提示血管嚴(yán)重鈣化或彈性減低。

LEAD中大約1/5患者有下肢缺血的癥狀，中國人群中無癥狀的LEAD更高，約占95%，尤其老年人群感覺減退或者行動受限，該病更容易漏診。建議超過65歲人群常規(guī)檢查ABI。對于有危險(xiǎn)因素者更應(yīng)該進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。

動脈粥樣硬化導(dǎo)致的LEAD，應(yīng)該給予調(diào)脂治療，目標(biāo)值為LDL-C≤1.8mmol/L，或者LDL-C不能達(dá)標(biāo)的患者降低幅度超過50%，非高密度脂蛋白膽固醇的目標(biāo)值<2.6mmol/L。年齡超過75歲的老年人，建議使用中等強(qiáng)度的他汀治療，使LDL-C降低30%～40%。

運(yùn)動鍛煉對于輕中度間歇性跛行患者能夠有效改善跛行距離，但對于老年患者需要根據(jù)個體狀態(tài)而定，注意運(yùn)動中預(yù)防摔倒、誘發(fā)CAD/心絞痛等。老年患者器官功能衰退，合并用藥情況多見，對于藥物代謝影響大，因此在藥物劑量選擇上注意根據(jù)患者的肝腎功能做出調(diào)整，尤其常用的藥物（如他汀類、抗凝藥物、抗血小板藥物），具體可以根據(jù)藥物使用說明書而定。老年人一旦涉及有創(chuàng)治療，注意盡量完善全身血管系統(tǒng)的評價，充分評價治療的風(fēng)險(xiǎn)和效益，多學(xué)科會診協(xié)同制定治療方案。

合并高血壓、糖尿病、CAD、非瓣膜房顫應(yīng)給予相應(yīng)治療。

1.8.3 肺源性心臟病

肺源性心臟病簡稱肺心病，根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性肺心病和慢性肺心病兩類，臨床上以后者為多見。該病好發(fā)于60歲以上的老年人，且隨年齡增長，患病率逐漸升高。

診斷主要依據(jù)基礎(chǔ)疾病病史（COPD病史，或慢性支氣管炎、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病史），癥狀（活動后呼吸困難、乏力和勞動耐力下降），出現(xiàn)肺動脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的征象等。胸部X線片、心電圖、超聲心動圖檢查有助于診斷。

老年肺心病治療的主要目的是減輕癥狀、改善生命質(zhì)量和活動耐力、減少急性加重發(fā)作次數(shù)、提高患者生存率，分為緩解期治療和急性加重期治療。

緩解期需要積極治療和改善基礎(chǔ)支氣管、肺疾病，延緩基礎(chǔ)疾病進(jìn)展；增強(qiáng)患者的免疫功能，預(yù)防感染，減少或避免急性加重。

（1）COPD

ⅰ非藥物治療：①增強(qiáng)患者的免疫功能，預(yù)防感染。推薦COPD患者尤其是>65歲的老年患者每年接種流感疫苗，每5年接種肺炎球菌疫苗；從未接種百白破疫苗的COPD患者，建議補(bǔ)接種。②戒煙。積極勸導(dǎo)吸煙患者戒煙；改善生活環(huán)境，減少環(huán)境污染等。③加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。如快走、太極拳等；進(jìn)行呼吸訓(xùn)練如縮唇呼氣、腹式呼吸等，2次/d，每次5min，改善呼吸肌的調(diào)節(jié)能力。④吸氧。對于血氧分壓＜60mmHg者可使用家庭氧療或家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。常用吸入氧流量為1.0～2.0L/min，推薦吸氧時間＞15h/d。⑤營養(yǎng)支持。多攝入高蛋白、低碳水化合物食物，并適度脂肪攝入。

ⅱ藥物治療：老年COPD患者穩(wěn)定期藥物治療原則。遵循個體化治療原則，綜合考慮疾病嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、合并癥、肝腎功能、藥物的不良反應(yīng)、藥物的可及性和治療費(fèi)用、患者對藥物的治療反應(yīng)、吸入裝置的性能、患者對吸入裝置的偏好等，權(quán)衡利弊風(fēng)險(xiǎn)制定個體化治療方案。

①治療藥物。支氣管舒張劑：是緩解COPD癥狀的主要治療措施，首選吸入治療。常用的治療藥物包括β2受體激動劑、抗膽堿能藥、茶堿類藥物、吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosterold，ICS）及祛痰抗氧化劑等。COPD治療中不推薦單獨(dú)吸入ICS，ICS常與長效β2受體激動劑或長效β2受體激動劑/長效抗膽堿能藥聯(lián)合使用；COPD穩(wěn)定期不推薦長期口服激素。哮喘-COPD重疊患者不推薦單獨(dú)吸入長效β2受體激動劑。將不同作用機(jī)制和持續(xù)時間的支氣管舒張劑放在一個吸入裝置中聯(lián)合使用（如短效β2受體激動劑/短效抗膽堿能藥聯(lián)合、長效β2受體激動劑/長效抗膽堿能藥聯(lián)合）可增加支氣管擴(kuò)張效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。②磷酸二酯酶4抑制劑：目前臨床應(yīng)用羅氟司特。低體重患者避免使用；有抑郁癥狀的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；與茶堿類藥物不應(yīng)同時應(yīng)用。③祛痰抗氧化藥物：主要有乙酰半胱氨酸、羧甲司坦和氨溴索等，用于有氣道黏液高分泌的COPD患者。

老年COPD患者用藥的安全性及注意事項(xiàng)：

老年COPD合并糖尿病患者，使用ICS或口服激素，注意監(jiān)測血糖；ICS或口服激素可增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，需早期識別并應(yīng)預(yù)防性補(bǔ)充鈣劑及維生素D。

支氣管舒張劑在初始治療時均有潛在的引起或加重心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，需要密切監(jiān)測，但長期應(yīng)用長效β2受體激動劑和長效抗膽堿能藥還是相對安全的。

老年患者使用抗膽堿能藥可能誘發(fā)尿潴留、便秘和青光眼等，應(yīng)予注意。

茶堿類藥物“治療窗”窄，老年COPD患者應(yīng)用茶堿類藥物時應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并密切監(jiān)測血藥濃度，使其控制在5～15mg/L。大劑量茶堿類藥物可引起心房纖顫、室上性心動過速等心律失常，增加患者心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎使用。

（2）急性期加重期治療 對于急性加重期的患者，建議留院觀察或住院治療。

（3） 老年肺心病共病

ⅰCAD：β受體阻滯劑是缺血性心臟病的一線治療藥物，但因可能引起氣流阻塞加重，建議使用高選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾等）。祛痰藥N-乙酰半胱氨酸因可增強(qiáng)硝酸甘油的擴(kuò)血管作用，有可能導(dǎo)致較為嚴(yán)重的低血壓和頭痛，應(yīng)引起臨床重視。

ⅱ高血壓：合并肺心病的老年高血壓患者治療方案與其他高血壓患者相同，但β受體阻滯劑建議選擇高選擇性；ACEI類藥物有引起藥物性咳嗽的風(fēng)險(xiǎn)，在肺心病急性加重時需要鑒別。

ⅲ心律失常：老年肺心病合并心律失常時，治療宜選用高選擇性β1受體阻滯劑。茶堿類藥物可引起心動過速、心律失常、心衰甚至心臟驟停等心臟相關(guān)不良反應(yīng)，藥物有效血藥濃度范圍為10～20μg/ml。有肺部疾病的患者發(fā)生緊急嚴(yán)重心律失常時，首先應(yīng)確定心律失常有無其他處理措施，如果沒有其他措施，可短時靜脈應(yīng)用胺碘酮。一旦心律失?？刂?，應(yīng)及時停藥，然后評價患者是否有長期使用胺碘酮的適應(yīng)癥和禁忌癥。短效β2受體激動劑可誘發(fā)心律失常如室性心律失常、心房纖顫等，應(yīng)用時應(yīng)注意；合并心律失?；颊呶腴L效β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及皮質(zhì)類固醇的總體安全性是可以接受的。

ⅳ心衰：β受體阻滯劑仍是心衰治療的基石，盡量選用高選擇性β1受體阻滯劑，以減少對氣道的影響。非選擇性β受體阻滯劑（卡維地洛）在HFrEF中的耐受性和改善預(yù)后的效果與選擇性β1受體阻滯劑沒有差異。需要稍加注意的是，卡維地洛使用后可能出現(xiàn)第1秒用力呼氣容積降低，但呼吸困難癥狀并無加重。建議小劑量開始，逐漸滴定至最大耐受劑量。

ⅴ糖尿?。豪夏攴涡牟』颊吆喜⑻悄虿≥^為常見。一般而言，ICS作用于氣道局部，對患者新發(fā)糖尿病或高血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加影響較小。但應(yīng)注意倍氯米松與胰島素有拮抗作用，在感染控制不佳及全身性應(yīng)用激素引起血糖不能很好控制時，治療上應(yīng)注意胰島素的使用。

2 相關(guān)診療所致的心血管病風(fēng)險(xiǎn)

2.1 抗栓治療

2.1.1 抗栓藥物相關(guān)性腦出血的治療

ⅰ華法林相關(guān)的腦出血患者治療時，注射維生素K使INR正?；枰獢?shù)小時，而新鮮冷凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）需要解凍和交叉配血，存在過敏和感染性輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并且通常需要大劑量才能校正INR。凝血酶原復(fù)合物濃縮物（prothrombin complex concentrates，PCC）可以更快地糾正INR且血腫擴(kuò)大概率更小。盡管活化重組人凝血因子Ⅶ（recombinant factorⅦa，rFⅦa）可以快速逆轉(zhuǎn)INR，但是rFⅦa不能補(bǔ)充所有的維生素K依賴的凝血因子，不推薦常規(guī)使用rFⅦa以對抗華法林的作用。

ⅱ由于NOAC應(yīng)用時間較短，目前尚缺乏使用PCC或者rFⅦa來進(jìn)行治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)。如果條件允許，可以選用一些特異性逆轉(zhuǎn)劑（如依達(dá)賽珠單抗），但尚需更多臨床證據(jù)。

ⅲ肝素相關(guān)性腦出血的患者，可以用硫酸魚精蛋白使活化的部分凝血酶原時間恢復(fù)正常，劑量為每100U肝素使用1mg（最大劑量50mg），并根據(jù)肝素停藥后的時間進(jìn)行調(diào)整。類似劑量可用于接受低分子量肝素的患者；然而逆轉(zhuǎn)可能并不完全。

ⅳ缺血性腦卒中后使用靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑等藥物溶栓治療時，有可能引起腦出血。目前常用輸入血小板（6～8個單位）和包含凝血因子Ⅶ的冷沉淀物，以快速糾正使用靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑造成的全身性纖溶狀態(tài)。

ⅴ抗血小板藥物可能增加腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)接受血小板輸注的患者3個月時死亡和殘疾風(fēng)險(xiǎn)更高，且有更多的不良反應(yīng)（不推薦常規(guī)輸注血小板治療）。

2.1.2 既往有使用抗栓藥物適應(yīng)癥時，腦出血后重新啟用抗栓治療時間

使用抗凝藥物增加腦出血的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)特別高時，腦實(shí)質(zhì)出血可以考慮抗凝治療，而腦葉出血患者應(yīng)避免抗凝治療。

ⅰ腦出血后重啟抗凝治療的最佳時間點(diǎn)尚不清楚?；谘芯繑?shù)據(jù)的生存模型發(fā)現(xiàn)，在大約10周后重新開始抗凝時，缺血性和出血性腦卒中的總風(fēng)險(xiǎn)最小，至少應(yīng)在腦出血4周后重啟。

ⅱ在觀察性研究中，腦出血后重啟抗血小板藥物治療未增加腦出血的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

建議：①需要抗栓治療時，尤其是有明顯指征時，非腦葉出血后可以進(jìn)行抗凝治療。②抗凝藥物相關(guān)性腦出血重啟抗凝治療的最佳時間尚不明確。在非機(jī)械性瓣膜患者中，至少在4周內(nèi)應(yīng)避免OACs。③如果有使用指征，腦出血后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳使用時間尚不清楚。

2.2 抗癌治療

抗癌治療提高患者生存率的同時，因其不良反應(yīng)而增加了心血管病的發(fā)病率和死亡率。癌癥藥物治療和放射治療（radiation therapy，RT）所致常見心血管并發(fā)癥包括心功能不全和心衰、高血壓、血栓栓塞癥、心律失常、心肌炎、動脈粥樣硬化、瓣膜病、心包炎等。

2.2.1 心功能不全和心衰

所有接受潛在心臟毒性藥物治療的患者均處于心衰的A期，需要規(guī)范治療現(xiàn)存的心血管病和糾正危險(xiǎn)因素，在癌癥治療之前、期間和之后進(jìn)行仔細(xì)的評估和管理。影像檢查和生物標(biāo)志物評估的時間取決于抗癌治療方案和患者的風(fēng)險(xiǎn)狀況（見圖11）。

圖11 接受潛在心臟毒性抗癌治療的患者管理（引自《2021年ESC診斷和管理急慢性心力衰竭指南》）

蒽環(huán)類藥物化療期間肌鈣蛋白升高的患者遠(yuǎn)期心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，依那普利治療1年可減少心臟毒性的發(fā)生和減輕心臟重構(gòu)。對于出現(xiàn)左心室收縮功能障礙（定義為在蒽環(huán)類藥物化療期間，LVEF下降10%或以上，且低于50%）的癌癥患者，應(yīng)該考慮使用ACEI和β受體阻滯劑（最好是卡維地洛）。ARNI可以改善癌癥治療所致心功能不全的患者的癥狀、心臟結(jié)構(gòu)和功能。

2.2.2 高血壓

所有接受血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）抑制劑治療的患者均應(yīng)監(jiān)測血壓，改善生活方式同樣有助于降低高血壓風(fēng)險(xiǎn)。新發(fā)的高血壓或加重的高血壓均應(yīng)接受降壓治療，對預(yù)期壽命較長的腫瘤患者降壓目標(biāo)應(yīng)與非腫瘤患者相同，對預(yù)期壽命較短的腫瘤患者如無法達(dá)到非腫瘤人群的降壓目標(biāo)，可適當(dāng)放寬至<160/100mmHg，主要目的為輔助完成抗癌療程，延長總生存期。如因腫瘤進(jìn)展或其他原因停止VEGFR抑制劑，需密切關(guān)注血壓變化，及時調(diào)整降壓方案，避免岀現(xiàn)低血壓。

非二氫吡啶類CCB可能影響VEGFR抑制劑血藥濃度，利尿劑可能加重VEGFR抑制劑不良反應(yīng)腹瀉所致離子紊亂，故需慎用。而轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者推薦首選ACEI或ARB類藥物，回顧性研究提示此類降壓藥物可能延長患者無進(jìn)展生存期和總生存期。

2.2.3 血栓栓塞癥

正在接受抗癌藥物治療的患者如需服用NOACs或華法林，需使用本文2.2.7所列檢索工具確定抗癌藥物與NOACs或華法林之間有無相互作用。如存在藥物相互作用，應(yīng)根據(jù)具體情況臨時改為LMWH或磺達(dá)肝癸鈉等。

2.2.4 心律失常

使用抗心律失常藥物或設(shè)備療法（植入式或外置可穿戴式心臟復(fù)律除顫器）的決定應(yīng)考慮心臟和癌癥相關(guān)的預(yù)期壽命、生活質(zhì)量和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但需要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)盡量避免因心律失常而中斷或終止抗癌治療。

目前沒有專門針對癌癥合并房顫患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)及岀血風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)，CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分在老年癌癥患者中可能并不準(zhǔn)確。

癌癥患者QT延長的發(fā)生率通常高達(dá)22%，建議用Fridericia公式計(jì)算QTc。當(dāng)QTc>500ms或較基線變化>60ms時，心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)該停用影響復(fù)極的非必要藥物并糾正電解質(zhì)紊亂。出現(xiàn)室性早搏、室性心動過速或尖端扭轉(zhuǎn)型室速的情況下，應(yīng)及時輸注硫酸鎂，通過異丙腎上腺素或臨時經(jīng)靜脈起搏將心率維持在>100次/min。與QT間期延長相關(guān)的難治性室性心律失常應(yīng)開始利多卡因治療，美西律可能有助降低砷引起的QT延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室速復(fù)發(fā)。

2.2.5 心肌炎

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）相關(guān)心肌炎是相對少見的不良反應(yīng)，但致死率很高。對接受ICIs治療的患者釆取主動監(jiān)測策略，對出現(xiàn)異常癥狀、體征或輔助檢查患者充分鑒別診斷，尤其需要與ACS或急性肺栓塞相鑒別，對ICIs相關(guān)心肌炎患者根據(jù)病情的嚴(yán)重程度采取以糖皮質(zhì)激素為核心的綜合治療措施（見圖12），治療輕癥型心肌炎或亞臨床心肌損傷的激素劑量通常為1～2mg/（kg?d），嚴(yán)重病例初期需1000mg/d。老年人酌情使用。

圖12 ICIs相關(guān)心肌炎管理流程圖

2.2.6 放射治療的心血管并發(fā)癥

RT導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的短期和長期不良反應(yīng)包括自主神經(jīng)功能異常、動脈硬化，以及瓣膜、心肌和心包疾病等。預(yù)防放射性心臟損傷的關(guān)鍵措施是通過新技術(shù)和手段來優(yōu)化RT計(jì)劃，從而降低心臟受照劑量體積。對于接受過RT的患者，應(yīng)該定期篩查和積極治療心血管危險(xiǎn)因素和心血管病。對胸部、頸部或頭部RT癌癥患者的回顧研究顯示，接受他汀類藥物治療的患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。胸部RT史的癌癥患者因瓣膜性心臟病或CAD接受外科治療風(fēng)險(xiǎn)增加，經(jīng)皮介入治療可能是更理想的選擇。手術(shù)仍然是RT所致縮窄性心包炎的有效手段，RT所致限制性心肌病缺乏有效治療方案，心臟移植是終末選擇。

2.2.7 老年腫瘤患者合并心血管病的管理

兩類疾病共存時必須重點(diǎn)考慮藥物間相互作用，鑒于治療這兩類疾病的藥品數(shù)量極為繁多，可使用檢索工具（如https://reference,medscape,com/drug-interactionchecker）支持調(diào)整治療方案。

癌癥治療決策并非完全取決于年齡及心血管病，特別需要指出的是合并心血管病并非抗腫瘤治療的絕對禁忌癥，包括第1部分內(nèi)容在內(nèi)的、多維度綜合性老年評估有助于老年腫瘤患者治療決策的制訂。

2.3 圍手術(shù)期治療

隨著人口老齡化，患者行外科手術(shù)治療的比例不斷增加。但老年人臟器功能減退，合并多種慢病的可能性增加，導(dǎo)致老年人圍手術(shù)期心血管病的風(fēng)險(xiǎn)增加。一旦發(fā)生將造成不良的臨床結(jié)局，應(yīng)引起足夠重視。圍手術(shù)期的時間段主要是指術(shù)中及術(shù)后30天內(nèi)。

2.3.1 術(shù)前評估

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估始于有針對性的病史釆集和心血管體格檢查。病史應(yīng)確定與手術(shù)相關(guān)的心血管病，包括缺血性心臟病、冠狀動脈疾病支架治療、心衰、心律不齊、瓣膜性心臟病、高血壓和肺動脈高壓。同時確定導(dǎo)致心血管病的危險(xiǎn)因素，例如吸煙、糖尿病、CKD等。

（1）一般狀況評估 對老年患者而言，認(rèn)知功能、虛弱和功能狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)是圍手術(shù)期心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估的重要組成部分。

（2）術(shù)前心血管檢查 除常規(guī)進(jìn)行12導(dǎo)心電圖、心臟超聲檢查外，非心臟疾病手術(shù)前應(yīng)根據(jù)情況檢測如下內(nèi)容。

ⅰ冠狀動脈造影和血運(yùn)重建：不推薦進(jìn)行常規(guī)術(shù)前侵入性冠狀動脈造影。不建議行常規(guī)冠狀動脈血運(yùn)重建，以降低圍手術(shù)期心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

ⅱ腦鈉肽：推薦術(shù)前測定BNP對患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層。

ⅲ心肌損傷標(biāo)志物：當(dāng)體征或癥狀提示心肌缺血時，應(yīng)測量心肌肌鈣蛋白水平，這是心肌損傷的敏感標(biāo)志。對于沒有心肌缺血癥狀患者，應(yīng)避免常規(guī)行心肌鈣蛋白篩查。而高危人群進(jìn)行術(shù)后心臟肌鈣蛋白監(jiān)測對于發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌損傷是合理的。

（3）運(yùn)動耐量評估 如果患者不能完成4個或更多運(yùn)動代謝當(dāng)量（metabdic equivalants，METs）的工作且沒有癥狀限制，心血管病的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。4個METs的工作如：能做簡單家務(wù)（打掃房間、洗碗）、能上一層樓或爬小山坡、能快步走（100m/min）、能短距離跑步、能做較重家務(wù)（拖地、搬動家具）。

（4）心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估 識別存在心血管病高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，選擇合適的圍手術(shù)期治療和有效告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，建議采用改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)方法評估（見表13）。評分越高，風(fēng)險(xiǎn)越大（見表14）。

表13 改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評分表

續(xù)表

表14 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率

持續(xù)高危心臟狀況，如不穩(wěn)定的冠脈病變或近期心肌梗死（<30天）、失代償心衰、伴有低血壓或需要緊急處理的心律失常、嚴(yán)重的心臟瓣膜病，是非心臟疾病手術(shù)的禁忌癥，需要額外的評估。

手術(shù)類型評估：手術(shù)類型也與發(fā)生心血管病的風(fēng)險(xiǎn)程度相關(guān)（見表15）。白內(nèi)障手術(shù)和許多類型的美容或整形手術(shù)被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的。血管（7.7%）、胸腔（6.5%）、移植（6.2%）和普通（3.9%）手術(shù)的心血管病風(fēng)險(xiǎn)較高。使用微創(chuàng)、腹腔鏡和血管內(nèi)技術(shù)可能降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

表15 手術(shù)種類與心臟事件風(fēng)險(xiǎn)程度分級

2.3.2 圍手術(shù)期藥物管理

（1）圍手術(shù)期心血管藥物管理 β受體阻滯劑：①對于正在接受β受體阻滯劑治療的患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用，可調(diào)整劑量以維持血壓和心率的最優(yōu)狀態(tài)。②對于具有使用β受體阻滯劑指征的患者，可在術(shù)前啟用。③不建議預(yù)防性使用β受體阻滯劑以改善術(shù)后療效，若需啟動使用，應(yīng)在術(shù)前至少1周，并從小劑量開始治療，避免術(shù)前2～4h開始使用。④停用時應(yīng)逐漸減量，應(yīng)注意避免術(shù)前突然停藥，可導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加。

ACEI/ARB：對于大多數(shù)患者，通常建議于術(shù)前1天或手術(shù)當(dāng)天停止用藥。但是對于頑固性高血壓及心衰患者來說，權(quán)衡利弊后可繼續(xù)使用以避免病情惡化。術(shù)后需盡快恢復(fù)ACEI使用。

CCB：①CCB對血流動力學(xué)無明顯影響，術(shù)前已使用患者可繼續(xù)使用。② 應(yīng)避免使用短效硝苯地平，對于有心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)換用其他藥物。

利尿劑：①使用利尿劑降壓治療的患者可在手術(shù)當(dāng)天早晨停止服藥。使用利尿劑治療的心衰患者，需根據(jù)心衰實(shí)際情況決定。②使用利尿劑患者，應(yīng)密切注意血鉀及容量的變化。

降脂藥物：①他汀類降脂藥物：建議圍手術(shù)期繼續(xù)使用他汀類藥物，對于有適應(yīng)癥或擬行血管、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的，建議在手術(shù)前盡早開始他汀類藥物治療。②非他汀類降脂藥物：建議手術(shù)前1天停藥，圍手術(shù)期暫停使用。

（2）圍手術(shù)期抗血小板藥物 術(shù)前抗血小板藥物的治療應(yīng)該由外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、心臟科醫(yī)師多學(xué)科協(xié)作根據(jù)患者實(shí)際情況決定。

對于出血風(fēng)險(xiǎn)低的外科手術(shù)，可以不終止抗血小板藥物治療；對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的外科手術(shù)，應(yīng)停用阿司匹林和其他抗血小板藥物，并在術(shù)前停用足夠長的時間（7～10天），以降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)；對于心血管血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)較低且出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)在圍手術(shù)期中斷抗血小板藥物治療。

對于心血管血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)考慮停藥后橋接抗凝藥物治療。橋接藥物有低分子肝素、替羅非班。低分子肝素建議使用預(yù)防劑量，替羅非班術(shù)前6h停藥。

（3）圍手術(shù)期抗凝藥物管理 華法林：①低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可不中斷華法林抗凝，高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需在術(shù)前5～6天停用華法林，術(shù)前1～2天監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，如果比值介于1.5～2.5，則應(yīng)給予維生素K。②停用華法林后，中高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用肝素或低分子肝素橋接抗凝治療。而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低的患者，則不建議橋接抗凝治療。如使用低分子肝素橋接時，需要注意劑量，尤其是當(dāng)華法林藥理作用未完全消失時，須適當(dāng)減少低分子肝素劑量，以避免藥物重疊而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。③根據(jù)手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)決定恢復(fù)華法林抗凝的時間。一般來說，低出血風(fēng)險(xiǎn)可在手術(shù)后24h即恢復(fù)，而高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需48～72h后恢復(fù)給藥。

NOAC：基于現(xiàn)有的循證證據(jù)，不支持對直接NOAC的橋接治療，其圍手術(shù)期管理策略與使用華法林治療的患者有所區(qū)別。對于出血風(fēng)險(xiǎn)極低的手術(shù)患者，無須停藥。對于出血風(fēng)險(xiǎn)中低的患者，若血栓風(fēng)險(xiǎn)高，必要時可予以橋接；若血栓風(fēng)險(xiǎn)中低危，不需要橋接。對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，停用后不需橋接，恢復(fù)抗凝的推薦時間為術(shù)后3～7天，在此空白窗內(nèi)若需要且可以抗凝時，可考慮使用低分子肝素。

術(shù)前停用新型抗凝藥的時機(jī)應(yīng)該依據(jù)患者使用的藥物類型、肌酐清除率、基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)個體化決定。

（4）鎮(zhèn)痛藥管理 術(shù)后鎮(zhèn)痛需綜合考慮如下因素：年齡、焦慮程度、手術(shù)方式及過程、個人機(jī)體情況、對藥物或治療的反應(yīng)等，針對具體情況預(yù)防性或按時、按需鎮(zhèn)痛。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛最優(yōu)方式是采取多模式鎮(zhèn)痛，以減少術(shù)后對阿片類藥物的需求。

2.3.3 術(shù)前管理

圍手術(shù)期的預(yù)防開始于對高?；颊叩淖R別，首先根據(jù)手術(shù)的類型對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類，對于風(fēng)險(xiǎn)評估高的患者，盡量在術(shù)前減少危險(xiǎn)因素，控制好血壓、血糖等基礎(chǔ)狀態(tài)，完善相關(guān)輔助檢查，如有異常則采取必要的治療措施。

對于短期不能控制的血壓、血糖異常、老年人肺部感染等，待調(diào)整好基礎(chǔ)狀態(tài)后，再繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)后可轉(zhuǎn)回下級醫(yī)院，繼續(xù)調(diào)整恢復(fù)。術(shù)前營養(yǎng)支持及對并發(fā)癥的治療非常重要。

2.3.4 術(shù)后管理

老年人術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測血壓、脈搏，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時補(bǔ)充血容量，防止低血壓，以免造成心肌缺血，同時保持水、電解質(zhì)平衡，防止輸液過多、過快，以免增加心臟負(fù)擔(dān)及發(fā)生肺水腫。在處理術(shù)后患者時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，常規(guī)做心電圖檢查，了解心臟功能。

對于圍手術(shù)期CVD應(yīng)以預(yù)防為主，術(shù)前充分評估及準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)未診斷的問題，或者治療欠佳且需要注意的基礎(chǔ)疾病。合理選擇手術(shù)時機(jī)，盡量在術(shù)前減少危險(xiǎn)因素，控制好血壓、血糖等基礎(chǔ)狀態(tài)，保持良好的身體狀況進(jìn)行手術(shù)，盡可能降低心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

圍手術(shù)期心血管藥物用藥，如β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、利尿劑、降脂藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物。果糖注射液不會引起血糖升高，對于有糖尿病病史、糖耐量異常和應(yīng)激性高血糖等胰島素抵抗患者，可作為能量與體液補(bǔ)充或溶媒。

2.4 精神藥物治療

在精神障礙患者人群中，心血管病的風(fēng)險(xiǎn)因素如代謝綜合征、藥物濫用、吸煙、肥胖、運(yùn)動減少、焦慮抑郁癥狀等，發(fā)生率比普通人群高，增加了心血管病與精神障礙的共病風(fēng)險(xiǎn)。某些精神科藥物的攝入，可能會引起心電圖改變，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致室性心律失常，誘發(fā)心源性猝死，如三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclic antidepressant，TCA）等。盡管精神藥物的心血管不良反應(yīng)大多具有劑量依賴性，且絕對風(fēng)險(xiǎn)可能比較低，但是藥源性心血管損害的風(fēng)險(xiǎn)仍不能忽視。同時，在老年精神障礙患者中，常共患多種軀體疾病，使得藥物間相互作用成為必須考慮的復(fù)雜問題。

2.4.1 用藥原則

老年患者精神藥物治療的前提是兼顧臨床獲益與降低風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)當(dāng)在確認(rèn)藥物干預(yù)是完全必要的情況下，才開始進(jìn)行藥物治療。

針對靶癥狀選藥，藥物種類盡可能單一。

用藥前要充分了解藥物的作用機(jī)制和藥動學(xué)特征，盡可能規(guī)避具有較強(qiáng)的抗膽堿、抗組胺和抗α1受體作用的藥物，避免使用鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、半衰期長的藥物，或者是肝藥酶的強(qiáng)抑制劑。

藥物治療從低劑量起始，應(yīng)為成年人的1/4～1/2，并緩慢滴定。但是在能夠耐受的情況下，也要達(dá)到充分治療的目的。

針對不良反應(yīng)的處理，盡可能不加用拮抗藥物，而是選擇耐受性和安全性更好的藥物替代。

給藥方式簡單化，盡可能每日1次服藥。

2.4.2 精神科藥物的影響

（1）心電圖 關(guān)注藥物引起心電圖QT間期延長。QTc延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還包括老年、女性、有心血管病、電解質(zhì)紊亂等。

ⅰ抗精神病藥物：可能減慢心肌細(xì)胞復(fù)極，從而引起QTc延長和心動過緩。

ⅱ抗抑郁藥物：TCA導(dǎo)致QTc、QRS延長和心率變異性降低。單胺氧化酶抑制劑（monoamine oxidase inhibitor，MAOI）可能引起心律失常及血壓變化。選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）和5羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin noradrenalin reuptake inhibitor，SNRI）的心臟安全性更高，但有些藥物在過量服用時會引起QTc延長，西酞普蘭和艾司西酞普蘭在常規(guī)劑量應(yīng)用時會出現(xiàn)劑量相關(guān)的QTc改變，需要引起注意。

ⅲ心境穩(wěn)定劑：此類藥物的心臟安全性比較好。服用鋰鹽的患者可能出現(xiàn)T波低平和倒置，較少出現(xiàn)室性心律失常。卡馬西平在這方面與鋰鹽相似，不良反應(yīng)罕見。丙戊酸鹽對心臟傳導(dǎo)影響很小，拉莫三嗪在心臟病患者可以安全使用。

（2）血壓 抗精神病藥物：拮抗突觸后α1受體可引起體位性低血壓。一些抗精神病藥物也能拮抗突觸前α2受體，血管收縮，血壓升高，氯氮平、奧氮平、利培酮是α2受體親和力最強(qiáng)的藥物。

抗抑郁藥物：TCA和MAOI可以引起體位性低血壓和心動過速，極少數(shù)服用MAOI的患者會出現(xiàn)高血壓危象。SNRI類藥物文拉法辛在過量使用的情況下，可以導(dǎo)致血壓升高，同類藥物度洛西汀在高血壓患者中慎用。

（3）心動過速 藥源性心動過速的機(jī)制較復(fù)雜。包括藥物直接作用，如氯氮平和喹硫平引起的心動過速；體位性低血壓伴隨的反射性心動過速；或是藥物的抗膽堿能效應(yīng)。

（4）靜脈栓塞 長期服用抗精神病藥物尤其是氯氮平，可能增加靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

（5）心肌炎和心肌病 氯氮平具有心臟毒性作用，往往發(fā)生于治療的初始階段，未經(jīng)診治的心肌炎和持續(xù)的心動過速可以導(dǎo)致心肌病，在治療的全程均有報(bào)道。

（6）出血 神經(jīng)遞質(zhì)5羥色胺本身是一種相對較弱的促血小板聚集因子，抗抑郁藥物SSRI會消耗血小板內(nèi)的5羥色胺，削弱血小板聚集能力，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。在同時口服阿司匹林、非甾體抗炎藥或抗凝劑的患者中，出血風(fēng)險(xiǎn)會增加。SNRI類藥物中，文拉法辛有類似作用增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但度洛西汀一般不會。

（7）代謝綜合征和體重增加 不同抗精神病藥物對糖脂代謝及體重的影響程度見表16。心境穩(wěn)定劑鋰鹽會引起體重增加，抗抑郁藥物中TCA與血糖升高和體重增加有關(guān)，米氮平會引起體重增加。

表16 抗精神病藥物對糖脂代謝及體重的影響

2.4.3 藥物推薦

綜合以上，并考慮老年患者的生理變化，如心輸出量減少、肝腎代謝能力降低、體脂含量增加、神經(jīng)遞質(zhì)受體活力變化等，引起藥動學(xué)的改變，導(dǎo)致藥物作用時間延長以及患者對藥物敏感性增加，提高了發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會。尤其在老年心血管病人群中，藥物種類和劑量的選擇更應(yīng)權(quán)衡療效與潛在風(fēng)險(xiǎn)。

針對老年患者的精神科藥物治療：①在抗精神病藥物方面，推薦以第二代抗精神病藥（如阿立哌唑、奧氮平、喹硫平、利培酮、帕利哌酮、魯拉西酮等）替代第一代抗精神病藥（如氯丙嗪、氟哌啶醇等），盡量避免使用強(qiáng)抗膽堿能作用及對腎上腺素受體作用強(qiáng)的藥物。②在抗抑郁藥物方面，推薦首選SSRI類藥物（如舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等），其次為SNRI類（如度洛西汀、文拉法辛、鹽酸米那普侖片）；伴有失眠、焦慮癥狀者可選用去甲腎上腺素和特異性5羥色胺能抗抑郁劑米氮平，5羥色胺1A受體部分激動劑坦度螺酮、丁螺環(huán)酮。中藥舒肝解郁膠囊，對輕中度抑郁也有一定效果；TCA（如阿米替林等）易產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)慎用。③心境穩(wěn)定劑包括了鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平和拉莫三嗪，針對老年患者藥物治療的系統(tǒng)研究相對缺乏。

2.4.4 軀體監(jiān)測

鑒于精神科藥物應(yīng)用于老年人群可能出現(xiàn)的心血管不良反應(yīng)，需要定期進(jìn)行包括心電圖、血脂、血糖、體重在內(nèi)的多種檢測，以便于預(yù)防和及時處理。軀體監(jiān)測的具體內(nèi)容及頻率見表17。

表17 軀體監(jiān)測內(nèi)容及頻率

在精神藥物使用過程中，應(yīng)盡可能避免超劑量、超適應(yīng)癥和聯(lián)合用藥；對治療中出現(xiàn)的QTc延長，應(yīng)首先假設(shè)與藥物相關(guān)，做出相應(yīng)處理；充分考慮精神科藥物與治療軀體疾病藥物之間可能發(fā)生的相互作用；對于具有心血管病風(fēng)險(xiǎn)的患者，要評估其病情及軀體狀況，客觀判斷藥物風(fēng)險(xiǎn)，綜合權(quán)衡治療利弊；對已經(jīng)發(fā)生的不良反應(yīng)，應(yīng)及時處理并向相關(guān)科室轉(zhuǎn)診。出現(xiàn)異常的處理建議見表18。

表18 心電圖監(jiān)測異常及處理建議

3 結(jié)語及展望

隨著中國人口的快速老齡化，伴之而來的可能是心血管病的大流行。老年心血管病患者通常存在多個臟器生理功能減退、多病共存的情況，其臨床治療和用藥則更為復(fù)雜，精準(zhǔn)化、個體化、綜合化的多學(xué)科合作是目前需要采取的診治模式，而且臨床效果也非常好。本共識在現(xiàn)有研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，通過多學(xué)科專家的研討和大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的篩選，總結(jié)了老年心血管病及合并癥的診療建議、用藥策略，推薦了老年心血管病患者的共病管理和個體化干預(yù)措施。共識將為中國老年心血管病多學(xué)科診療提供參考及依據(jù)。未來隨著臨床研究的不斷深入，循證證據(jù)的不斷積累，本共識將定期更新。

老年心血管病多學(xué)科診療共識

專家名單

主編 王增武

編寫委員（以姓氏筆畫為序）

王文志 王鴻懿 王增武 司天梅 劉文虎

劉麗芳 劉慧琳 李 晶 李 靜 鄒玉寶

汪 芳 張宇清 陳 紅 陳 浩 陳立穎

陳琦玲 陳源源 邵 群 鄭英麗 鄭霄云

趙志剛 胡立群 姜春燕 秦海強(qiáng) 鐵常樂

徐小紅 高 瑩 高永紅 郭 宏 郭藝芳

唐海沁 黃紅東 崔兆強(qiáng) 彭丹濤 蔣雄京

韓 英 韓清華 謝良地 廖曉陽 魏學(xué)娟

執(zhí)筆專家（以姓氏筆畫為序）

王鴻懿 王增武 劉麗芳 劉慧琳 李 晶

鄒玉寶 陳 浩 陳立穎 陳琦玲 邵 群

鄭霄云 姜春燕 秦海強(qiáng) 鐵常樂 徐小紅

高 瑩 高永紅 郭 宏 彭丹濤 廖曉陽

魏學(xué)娟

組織編寫

北京高血壓防治協(xié)會

中國卒中學(xué)會高血壓預(yù)防與管理分會

中國老年保健協(xié)會養(yǎng)老與健康專業(yè)委員會

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會健康生活方式與社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)委員會

中國心胸血管麻醉學(xué)會心血管藥學(xué)分會

主編簡介

王增武，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師；就職于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院，國家心血管病中心；同時擔(dān)任國家心血管病中心社區(qū)防治部主任、北京高血壓防治協(xié)會會長、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理專家委員會副秘書長、中國老年保健協(xié)會養(yǎng)老與健康分會主任委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會健康生活方式與社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)委員會副主任委員。專業(yè)方向：長期從事心血管病的科研、預(yù)防和臨床治療方面的工作，主要致力于預(yù)防心血管病的研究。E-mail：wangzengwu@foxmail.com。