劉俊濤 龔慧 蔡妙瓊 洪彬

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤疾病，在廣大育齡期婦女中有較高的發(fā)病率，是乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因素作用下出現(xiàn)的惡性增生，表現(xiàn)為乳房硬結(jié)、腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大等癥狀，嚴(yán)重危及患者的生命[1-2]。因此，對(duì)于乳腺癌患者一經(jīng)確診后需盡早開展積極有效的治療干預(yù)，以控制腫瘤細(xì)胞的增殖，延長患者的生命周期[3-4]。在乳腺癌根治術(shù)實(shí)施過程中，患者手術(shù)體位的選取對(duì)于手術(shù)操作的實(shí)施過程也有重要影響，良好的手術(shù)體位的使用對(duì)于手術(shù)的開展和順利完成有促進(jìn)作用。在乳腺癌根治術(shù)中手術(shù)體位的選擇中，Patey 術(shù)式體位是常用的一種，患者術(shù)中需固定上肢呈上舉的姿勢(shì)并保持，此種狀態(tài)能夠充分暴露患者的乳房及外側(cè)部位，使得手術(shù)操作能夠順利進(jìn)行[5-6]。但此種手術(shù)體位在術(shù)中也存在一定的問題，如患者在術(shù)中接受治療的過程中受到神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)的影響，上臂會(huì)出現(xiàn)不由自主地收縮，不利于患者術(shù)后康復(fù)過程的順利進(jìn)行，并可能引起手術(shù)局部部位的血液循環(huán)障礙[7]。如何進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)乳腺癌患者的手術(shù)體位已成為乳腺癌根治術(shù)的一項(xiàng)重要研究內(nèi)容。本研究基于前期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)一種基于臂部牽引吊帶改進(jìn)乳腺癌根治術(shù)體位，評(píng)估對(duì)乳腺癌患者手術(shù)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1-12 月于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院擇期行乳腺癌根治術(shù)的患者150 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、MRI 檢查確診為乳腺癌，且均為單側(cè)乳腺癌[8]；（2）均采用乳腺癌根治術(shù)治療，具有相應(yīng)的手術(shù)治療指征；（3）年齡40～70 歲；（4）均采取全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肢體功能障礙；（2）存在手術(shù)禁忌證；（3）護(hù)理干預(yù)過程配合度較差；（4）基礎(chǔ)資料、評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失；（5）術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。將上述符合要求的150 例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，每組75 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬對(duì)研究內(nèi)容知情同意并自愿加入。

1.2 方法（1）對(duì)照組患者采用常規(guī)手術(shù)體位進(jìn)行手術(shù)治療，患者取仰臥位于手術(shù)床上，操作開始前將患者的上肢安放于托手架上并固定，而此時(shí)患者的對(duì)側(cè)上肢則在身體旁進(jìn)行單獨(dú)固定。雙下肢伸直，用約束帶固定膝關(guān)節(jié)。對(duì)患者進(jìn)行全身靜脈麻醉，起效后調(diào)整患者的手術(shù)床使得向患者健側(cè)位傾斜30°左右。術(shù)中操作時(shí)主刀醫(yī)師和第一助手分別站立在患者的患側(cè)一邊，第二助手站在患者健側(cè)一邊進(jìn)行輔助治療。（2）觀察組患者以基于臂部牽引吊帶改進(jìn)乳腺癌根治術(shù)中體位接受手術(shù)治療，患者接受手術(shù)的治療方案與對(duì)照組相同，在體位的干預(yù)中選擇臂部牽引吊帶進(jìn)行干預(yù)，具體方法為在患者的臂部固定一個(gè)定位帶，并采用虛縛的方式將患者的上臂捆縛使之仍保留較小幅度的活動(dòng)空間，但應(yīng)注意捆縛的力度，不能捆縛過緊影響醫(yī)生操作。同時(shí)應(yīng)注意使患者的臂部不與床架緊密接觸，以此避免患者的上臂活動(dòng)能力過大引起術(shù)中操作時(shí)的體位偏差移動(dòng)。然后將兩條臂部牽引出的掛帶固定在患者患側(cè)手臂約1/3 和2/3處，通過這一固定操作維持患者在手術(shù)過程中的體位穩(wěn)定。對(duì)于部分患者的手臂肱橈肌肌肉較發(fā)達(dá)的情況，可以適當(dāng)放松患者手臂處虛壓的臂部掛帶，以減少吊帶固定對(duì)患者手臂壓迫引起的血流循環(huán)障礙的問題。具體示意圖見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）手術(shù)情況比較：對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中無影燈調(diào)節(jié)次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：對(duì)兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況包括皮膚壓紅（按壓受壓部位3 s 后松開后褪色）、上肢外展＞90°（因手術(shù)醫(yī)生推擠導(dǎo)致外展＞90°）、靜脈血栓的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。（3）醫(yī)師操作舒適度比較：于患者手術(shù)結(jié)束后詢問手術(shù)主刀醫(yī)師的操作感受，將醫(yī)師的手術(shù)操作舒適度分為優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)，優(yōu)為醫(yī)師能夠輕松完成手術(shù)，良為醫(yī)師能夠較好地完成手術(shù)，差為醫(yī)師操作有明顯的不適感，總舒適度=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/每組例數(shù)×100%。（4）生活質(zhì)量評(píng)分比較：于手術(shù)前后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（generic quality of life inventory，GQLI）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活，每個(gè)維度16 個(gè)評(píng)分項(xiàng)，采用5 級(jí)評(píng)分法記為1～5分，每個(gè)維度得分范圍16～80分，分值越高患者的生活質(zhì)量越好[9]。（5）護(hù)理滿意度比較：于患者出院時(shí)采用護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)估患者的護(hù)理滿意度，分為非常滿意、滿意和不滿意，總滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/每組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布和方差齊性規(guī)律以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、TNM 分期、病灶直徑、腫瘤位置、體重指數(shù)（BMI）及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組、術(shù)中無影燈調(diào)節(jié)次數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（）

表2 兩組手術(shù)情況比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后觀察組患者的皮膚壓紅、上肢外展＞90°及靜脈血栓的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組醫(yī)師操作舒適度比較 觀察組醫(yī)師操作的總舒適度為93.33%，高于對(duì)照組的78.67%（χ2=6.700，P=0.010），見表4。

表4 兩組醫(yī)師操作舒適度比較[例（%）]

2.5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組生活質(zhì)量評(píng)分均有改善，且術(shù)后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（）]

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（）]

*與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.6 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理總滿意度為92.00%，高于對(duì)照組的77.33%（χ2=6.214，P=0.013），見表6。

表6 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

由于社會(huì)功能壓力的增加、不良生活習(xí)慣的形成及內(nèi)分泌功能紊亂等因素的影響，乳腺癌臨床發(fā)病率逐年升高，已成為危害婦女生命健康的最常見婦科惡性疾病[10]。對(duì)于有手術(shù)治療指征的乳腺癌患者仍然是以根治術(shù)治療為首選，在手術(shù)操作過程中患者的手術(shù)體位的選擇對(duì)于手術(shù)的進(jìn)行有重要影響[11]。正確的手術(shù)體位能夠確保手術(shù)時(shí)獲得滿意的手術(shù)視野，并能保證患者的舒適度和安全性。既往在乳腺癌根治術(shù)中采取的常規(guī)手術(shù)體位，由于患者術(shù)中上臂不自主回縮使對(duì)側(cè)牽拉的幅度縮小影響手術(shù)視野和醫(yī)師的手術(shù)操作[12-13]。如何進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)乳腺癌根治術(shù)中患者的手術(shù)體位擺放已成為臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)方向。

本研究中觀察組患者給予基于臂部牽引吊帶改進(jìn)乳腺癌根治術(shù)中體位，相比于對(duì)照組，該手術(shù)體位能夠獲得更好的干預(yù)效果。首先，表現(xiàn)在觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組、術(shù)中無影燈調(diào)節(jié)次數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明基于臂部牽引吊帶改進(jìn)乳腺癌根治術(shù)中體位能夠縮短乳腺癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間，降低患者術(shù)中出血量，減少無影燈調(diào)節(jié)次數(shù)，對(duì)于手術(shù)過程的順利進(jìn)行有良好的促進(jìn)作用[14]。這是因?yàn)榛诒鄄繝恳鯉軌蛴行Ц倪M(jìn)乳腺癌根治術(shù)中體位，這個(gè)吊帶包括柔性固定套、有彈性的手臂固定套和柔性臂部掛帶；手臂固定套中部與架部固定套中部通過沿軸向的第一固定部相互固定，并使手臂固定套兩端、架部固定套兩端均為不相互固定的自由端[15-16]。所述的臂部掛帶與架部固定套中部和/或手臂固定套中部通過第二固定部相互固定，使患者能維持穩(wěn)定的Patey 術(shù)式體位，從而便于醫(yī)生充分且清晰的術(shù)野進(jìn)行高位原發(fā)癌變部位的切除、高位淋巴結(jié)的清掃，進(jìn)而使得患者的手術(shù)操作更為順利。另外，基于臂部牽引吊帶改進(jìn)乳腺癌根治術(shù)中體位的應(yīng)用能夠改善患者術(shù)后的并發(fā)癥狀況，表現(xiàn)為術(shù)后觀察組患者的皮膚壓紅、上肢外展＞90°、靜脈血栓的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），大大減少了患者術(shù)后不良的康復(fù)狀態(tài)。這種體位方式便于醫(yī)護(hù)人員對(duì)手臂血液流通不暢的患者加以姿勢(shì)調(diào)整，并且患者以不導(dǎo)電的臂部牽引吊帶固定，不影響患者手臂的血液循環(huán)狀態(tài)，降低患者術(shù)后皮膚壓紅、靜脈血栓等安全性問題的發(fā)生率[17-18]。同時(shí)，采取基于臂部牽引吊帶改進(jìn)乳腺癌根治術(shù)中體位，醫(yī)師的操作舒適度也有顯著的提升，得益于該手術(shù)體位能夠獲得更好的手術(shù)視野，有利于醫(yī)師快速簡便的完成手術(shù)。由于臂部牽引吊帶改進(jìn)乳腺癌根治術(shù)中體位的應(yīng)用，患者的手術(shù)進(jìn)行的更為順利，術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程顯著改善，由此患者術(shù)后的恢復(fù)狀況也更好，相應(yīng)的使得患者的術(shù)后生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度也得到顯著的提升[19-20]。

綜上所述，基于臂部牽引吊帶改進(jìn)乳腺癌根治術(shù)中體位在乳腺癌患者術(shù)中的應(yīng)用效果良好，有利于手術(shù)的順利方便進(jìn)行，提高手術(shù)醫(yī)師操作的舒適度，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。