陳玉梅 黃小芳 方義英

我國不孕癥發(fā)生率較高，且呈不斷升高趨勢，嚴(yán)重影響家庭和諧。造成不孕癥的病因較為復(fù)雜，輸卵管不通較為常見，約占據(jù)所有發(fā)病病因的35%[1-2]。輸卵管有攝取卵子、運送精子等功能，因而輸卵管的通暢性與功能是否正常是影響女性生育的重要原因，故對不孕患者的輸卵管通暢性予以準(zhǔn)確評判至關(guān)重要[3-4]。既往臨床多采用腹腔鏡下輸卵管染色通液術(shù)進(jìn)行檢查，該檢查措施為輸卵管通暢性檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可準(zhǔn)確評估不孕患者的輸卵管通暢性。然而該檢查措施存在創(chuàng)傷，術(shù)后可能出現(xiàn)氣體栓塞等情況，臨床急需一更為安全有效的檢查措施。伴隨超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，促使經(jīng)陰道四維超聲造影檢查得以在臨床廣泛運用。經(jīng)陰道四維超聲子宮輸卵管造影（4D-HyCoSy）是在三維超聲成像的基點之上，聯(lián)同時間維度以此對圖像施以動態(tài)明晰與處置，于各不相同的角度與層面評判輸卵管的堵塞狀況[5]?；诖耍狙芯恳?019 年9 月-2021 年9 月江西百佳艾瑪婦產(chǎn)醫(yī)院收治的100 例不孕患者（200 條輸卵管）為研究對象，探究經(jīng)陰道4D-HyCoSy 評估輸卵管通暢性的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月-2021 年9 月本院收治的100 例不孕患者（200 條輸卵管）為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[6]《婦產(chǎn)科學(xué)》中不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在盆腔腫瘤；（2）血液系統(tǒng)疾??；（3）有輸卵管超聲造影禁忌證；（4）嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病；（5）子宮結(jié)構(gòu)異常；（6）精神疾病，難以遵照要求配合進(jìn)行檢查及研究；（7）伴有凝血功能異常、免疫系統(tǒng)疾病。所有患者年齡23～45歲，平均（32.71±2.34）歲；不孕時間1～8年，平均（5.18±0.67）年；體重指數(shù)18.9～27.6 kg/m2，平均（23.49±1.67）kg/m2。研 究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者對本研究知情同意。

1.2 方法 首先行經(jīng)陰道4D-HyCoSy 檢查：選用美國GE 公司的Voluson E8 及Voluson E6 彩超診斷儀在所有患者月經(jīng)干凈后3～7 d 施行檢查，探頭頻率為5～9 MHz，具體機(jī)械指數(shù)為0.14，造影劑選用注射用六氟化硫微泡（生產(chǎn)廠家：Bracco Suisse SA，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20180005，規(guī)格：59 mg 六氟化硫）。將1 支六氟化硫微泡注入0.9%氯化鈉注射液5 mL，充分振蕩配置成微泡混懸液，再抽取2 mL 混懸液以0.9%氯化鈉注射液稀釋成20 mL 的造影液。施行檢查之前排空膀胱，幫助患者選擇膀胱截石體位，以陰道探頭（帶有避孕套）對全部患者的子宮大小、形態(tài)、卵巢大小等具體情況予以明晰，確定無特殊粘連等情況。對患者的陰部、陰道進(jìn)行消毒過后插尿管，在尿管的球囊中注入生理鹽水，適當(dāng)調(diào)整尿管位置后塞住宮頸內(nèi)口。然后再把0.9%氯化鈉注射液5 mL 經(jīng)由尿管推注在宮腔之中，回抽，依據(jù)推注阻力等情況對患者輸卵管通暢性予以初始評判。確定觀察輸卵管最為優(yōu)良的位置后，啟動彩超診斷儀，將20 mL 的造影液經(jīng)導(dǎo)尿管緩慢勻速推入患者宮腔內(nèi)，詳細(xì)記錄動態(tài)容積數(shù)據(jù)，繼而精準(zhǔn)評判輸卵管通暢性，同時密切觀察患者的疼痛程度，明確統(tǒng)計推注阻力與造影劑的反流量。之后開啟四維模式施以容積掃描，最后取出導(dǎo)管，于造影模式之下按容積成像對宮腔的形態(tài)予以判斷。在造影完畢過后觀察10～20 min，等到疼痛明顯減輕且無造影劑不良反應(yīng)后方可離院，檢查后7～14 d嚴(yán)禁性生活。然后行腹腔鏡下輸卵管染色通液術(shù)檢查（輸卵管通液既是一種檢查亦為一種治療）。腹腔鏡檢查過程中于患者臍上1 cm 與兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1 cm 置入穿刺器（Trocar），構(gòu)建人工氣腹，維持腹內(nèi)壓力為12 mmHg。之后，消毒患者的外陰與陰道，對患者的子宮頸予以消毒處理；探明子宮深度，把子宮導(dǎo)管之上的金屬于低于宮腔深度2 cm 的部位固定，并將導(dǎo)管放于宮腔，注入經(jīng)過稀釋的10 mL 亞甲藍(lán)注射液（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格：2 mL∶20 mg），將2 mg/kg 的亞甲藍(lán)注射液與5%葡萄糖注射液100 mL 混合均勻進(jìn)行稀釋；最后置入腹腔鏡，明確輸卵管傘端是否存在藍(lán)色液體流出情況或鄰近組織是否有藍(lán)染。4D-HyCoSy 檢查評估輸卵管通暢性標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸卵管暢通，輸卵管全程顯示影像，管徑光整，走形自然，造影劑經(jīng)由傘端至盆腔中。（2）輸卵管通而不暢，造影劑在輸卵管內(nèi)流動較慢，輸卵管粗細(xì)不勻稱，走形呈顯著的迂曲或反折，傘端能夠發(fā)現(xiàn)較少造影劑溢出。（3）輸卵管不暢通，造影劑推注阻力大，宮腔中見造影劑凝聚，傘端無對比劑溢出，卵巢四周與盆腔內(nèi)無造影劑。腹腔鏡下輸卵管染色通液術(shù)檢查評估輸卵管通暢性標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸卵管暢通，亞甲藍(lán)迅速充盈輸卵管，且經(jīng)由傘端流出。（2）輸卵管通而不暢，亞甲藍(lán)較為緩慢的于輸卵管充盈，發(fā)生局部膨脹情況，持續(xù)時間≥1 min，或傘端存在粘連情況，亞甲藍(lán)呈細(xì)珠狀緩慢從傘端流出。（3）輸卵管不暢通，未見輸卵管充盈，傘端無亞甲藍(lán)注射液流出。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管不暢通歸為陽性。陰性判斷標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管通而不暢與輸卵管通暢歸類為陰性。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）兩種檢查方式不同通暢性輸卵管檢出率對比。（2）以腹腔鏡下輸卵管染色通液術(shù)為檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”，探究經(jīng)陰道4D-HyCoSy 在輸卵管通暢性中的評估價值。敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)。陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）；陰性預(yù)測值=真陰性/（假陰性+真陰性）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；一致性運用Kappa檢驗（Kappa＞0.75 表明一致性極好，0.40～0.75表明一致性較為理想，＜0.40 表明一致性差）。以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式輸卵管通暢性檢出率對比 經(jīng)陰道4D-HyCoSy 和腹腔鏡下輸卵管染色通液術(shù)輸卵管不暢通、輸卵管通而不暢、輸卵管通暢檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同檢查方式輸卵管通暢性檢出率對比[條（%）]

2.2 經(jīng)陰道4D-HyCoSy 檢查輸卵管通暢性的診斷效能 以腹腔鏡下輸卵管染色通液術(shù)為檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)陰道4D-HyCoSy 檢查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為87.27%（48/55）、98.62%（143/145）、95.50%[（48+143）/200]、96.00%（48/50）、95.33%（143/150），見表2。Kappa檢驗顯示：經(jīng)陰道4D-HyCoSy 檢查評估輸卵管通暢性與“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查結(jié)果具有極好的一致性（Kappa=0.884，P=0.000）。

表2 經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查輸卵管通暢性的檢出情況（條）

2.3 兩種檢查方式不良反應(yīng)比較 經(jīng)陰道4D-HyCoSy 檢查過程中6 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，4 例下腹疼痛、2 例頭暈惡心，發(fā)生率為6.00%（6/100）；腹腔鏡下輸卵管染色通液術(shù)出現(xiàn)5 例不良反應(yīng)，4 例下腹疼痛、1 例陰道少量流血，發(fā)生率為5.00%（5/100）。經(jīng)陰道4D-HyCoSy 和腹腔鏡下輸卵管染色通液術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.096，P=0.756）。

3 討論

盆腔慢性炎癥性疾病、先天性的輸卵管發(fā)育異常等均可能引起輸卵管堵塞，尤其是在慢性盆腔炎患者中，其輸卵管堵塞出現(xiàn)的概率處于更高水平[7-8]。輸卵管堵塞發(fā)生后，將會影響卵子的攝取、精子運送等，進(jìn)而導(dǎo)致不孕癥，給患者身心健康構(gòu)成較多危害[9-10]。因此，臨床對于輸卵管阻塞的診斷，不僅能夠反映患者不孕的病因，還能夠為臨床治療提供有效指導(dǎo)。

腹腔鏡下輸卵管染色通液術(shù)檢查為以往臨床評估不孕患者輸卵管通暢性的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但會給患者造成一定的創(chuàng)傷，在臨床的運用較為受限，更為規(guī)范安全的檢查措施成為臨床的研究重點[11-12]。近年超聲造影已在臨床廣泛運用于婦科疾病的診斷中，加之近年微泡造影劑技術(shù)的快速進(jìn)步，使得輸卵管超聲造影檢查技術(shù)得到顯著發(fā)展[13-14]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道4D-HyCoSy 不同通暢性輸卵管檢出率（50 條輸卵管不暢通，68 條輸卵管通而不暢，82 條輸卵管通暢）與腹腔鏡下輸卵管染色通液術(shù)（55 條輸卵管不暢通，65 條輸卵管通而不暢，80 條輸卵管通暢）相比無差異，提示經(jīng)陰道4D-HyCoSy 可有效評估輸卵管通暢情況。本研究結(jié)果還顯示，以腹腔鏡下輸卵管染色通液術(shù)為檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)陰道4D-HyCoSy 檢查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為87.27%（48/55）、98.62%（143/145）、95.50%[（48+143）/200]、96.00%（48/50）、95.33%（143/150）；Kappa檢驗顯示：經(jīng)陰道4D-HyCoSy 檢查評估輸卵管通暢性與“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查結(jié)果具有極好的一致性（Kappa=0.884，P=0.000），提示經(jīng)陰道4D-HyCoSy 檢查與“金標(biāo)準(zhǔn)”具有極好的一致性，在評估不孕患者輸卵管通暢性中準(zhǔn)確性較高。其原因為經(jīng)陰道4D-HyCoSy 為立體實時四維成像技術(shù)，對造影劑進(jìn)到輸卵管與宮腔的全過程能夠?qū)崟r、清晰的顯影，存在真實性、動態(tài)性、顯像清晰等特征，可準(zhǔn)確評估輸卵管通暢情況[15-16]。同時，經(jīng)陰道4D-HyCoSy 檢查可在聯(lián)同時間或空間等層面的基點之上開展圖像的重新構(gòu)建，從而更為清晰地觀察輸卵管峽部或壺腹部的等區(qū)域的狹窄狀況，繼而有效提升檢查的敏感度，降低誤診、漏診率[17-18]。經(jīng)陰道4D-HyCoSy 還能夠?qū)斅压艽旨?xì)、傘端黏膜有無外翻等情況進(jìn)行判斷，提高診斷準(zhǔn)確性，故與“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查具有極高的一致性[19-20]。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)陰道4D-HyCoSy 檢查過程中6 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，但癥狀均較輕，可自行消退，提示經(jīng)陰道4D-HyCoSy 檢查安全性較高。臨床可根據(jù)患者自身需求、實驗室條件等情況選用經(jīng)陰道4D-HyCoSy 對患者的輸卵管通暢性進(jìn)行檢查。

綜上所述，經(jīng)陰道4D-HyCoSy 可有效檢查出不孕患者的輸卵管通暢性，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度較高，具有臨床推廣價值。