胡遠(yuǎn)勝 仲穎

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）是臨床上一種較為常見的且毒性較強(qiáng)的細(xì)菌，其具有多重耐藥性，是獲得性肺炎的重要致病菌[1-2]。MRSA 感染也是目前臨床上比較棘手的治療難題，因其耐藥機(jī)制主要是青霉素結(jié)合蛋白性質(zhì)的改變。而目前臨床顯示，MRSA 的感染率和分離率正逐年升高，因此，尋找高效的治療方案尤為重要。替考拉寧作為一種新型的糖肽類抗生素，通過抑制細(xì)胞合成，從而干擾肽聚糖合成，進(jìn)而起到殺菌作用[3-4]。該藥主要用于治療各種嚴(yán)重的革蘭陽性菌的感染，以及不能使用青霉素類和頭孢菌素類的抗生素者或上述治療失敗的嚴(yán)重葡萄球菌感染者[5]。本次研究即探討替考拉寧的不同用藥方案治療MRSA 肺炎患者的效果差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京市高淳人民醫(yī)院2018 年12 月-2020 年4 月收治的MRSA 肺炎患者200 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[6]中“MRSA 肺炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即經(jīng)胸片檢測證實為MRSA 肺炎，痰液病原體檢查為MRSA；②年齡50～70 歲；③臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能損傷；②對試驗中所用藥物有過敏史；③最近半年有服用過免疫抑制劑；④存在嚴(yán)重血液疾病。按照不同用藥方案將所有患者分為A 組（n=68）、B 組（n=65）、C 組（n=67）。研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 所有患者給予常規(guī)治療，如營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡和止咳、祛痰、吸氧等。A 組給予小劑量注射用替考拉寧（生產(chǎn)廠家：華北制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123375，規(guī)格：0.2 g/支）治療，初始劑量為200 mg/次，每12 小時1次，注射3 次后改為400 mg/次，1 次/d。B 組給予大劑量替考拉寧注射液治療，初始劑量為400 mg/次，每12 小時1次，注射3 次后改為600 mg/次，1 次/d。C 組在B 組基礎(chǔ)上再每8 小時給予美羅培南（生產(chǎn)廠家：山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163391，規(guī)格：0.25 g）500 mg 注射。三組均設(shè)置2 周為1 個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較各組治療前后炎癥指標(biāo)和肝腎功能指標(biāo)。包括患者C 反應(yīng)蛋白（C reaction protein，CRP）、中性粒細(xì)胞百分比（Neu%）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和血尿素氮（BUN）。（2）比較各組臨床療效。治療后，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，療效評價分別為痊愈、顯效、有效、無效四個等級。其中，痊愈即為癥狀、體征、實驗室檢查及病原學(xué)檢查四項均恢復(fù)正常；顯效即為病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述四項中有一項未完全恢復(fù)正常；有效即為用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無效則是用藥72 h 后病情無明顯變化或有加重者[7]?？傆行?痊愈+顯效+有效。（3）比較各組病原菌清除效果。完全清除：檢驗證實標(biāo)本完全不存在病原菌；部分清除：檢驗證實標(biāo)本僅部分病原菌已被清除；未清除：檢驗證實病原菌并無任何被清除跡象或仍存在大量病原菌；無法評價：病原菌清除情況不明無法做出評價[8]。（4）比較各組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括皮疹、胃腸道不適、肝功能異常、藥物熱等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本次試驗所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中計數(shù)資料用率（%）表示，使用χ2或Fisher 檢驗，計量資料用（）表示，多組間比較使用F檢驗，多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗法。P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A 組男36例，女32 例；年齡48～59歲，平均（53.67±1.68）歲；B 組男35例，女30 例；年齡50～62歲，平均（55.16±1.69）歲；C 組男33例，女34 例；年齡50～68歲，平均（55.14±1.08）歲。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組治療前后炎癥指標(biāo)及肝腎功能指標(biāo)比較 治療前，三組炎癥指標(biāo)及肝腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組炎癥指標(biāo)水平均低于治療前，B 組和C 組的炎癥指標(biāo)水平均低于A組，且C 組均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組治療后肝腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組治療前后炎癥指標(biāo)及肝腎功能指標(biāo)比較（）

表1 三組治療前后炎癥指標(biāo)及肝腎功能指標(biāo)比較（）

表1 （續(xù)）

2.3 三組臨床療效比較 B 組和C 組的總有效率均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組和C 組的總有效率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組臨床療效比較[例（%）]

2.4 三組病原菌清除效果比較 三組病原菌清除效果對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=5.697，P＜0.05）；B組和C 組病原菌清除效果均優(yōu)于A 組（Z=12.291、18.974，P＜0.05），B 組和C 組清除效果相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組病原菌清除效果比較[例（%）]

2.5 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A 組出現(xiàn)皮疹3例，胃腸道不適4例，藥物熱3 例和肝功能異常5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.06%；B 組出現(xiàn)皮疹3例，胃腸道不適5例，藥物熱2 例和肝功能異常4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.54%；C 組皮疹2例，胃腸道不適2 例和肝功能異常2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.96%。C 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A 組和B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），患者不良反應(yīng)癥狀均較輕，未經(jīng)特殊處理，在治療結(jié)束后均自行恢復(fù)。

3 討論

替考拉寧作為一種新型糖肽類藥物與萬古霉素有著類似的藥物結(jié)構(gòu)，但由于其獨(dú)特的乙酰取代基，使得該藥的親脂性更強(qiáng)，進(jìn)而使得藥物的活性成分極易滲透至患者組織細(xì)胞中[9-11]。另一方面，替考拉寧的抗菌機(jī)制也與一些其他糖肽類藥物相似，因此可以和在分裂期敏感細(xì)胞的細(xì)胞壁上的肽聚糖前體末端結(jié)構(gòu)互相結(jié)合，進(jìn)而有效阻止細(xì)胞壁的合成，破壞細(xì)胞膜的完整性，使細(xì)菌難以生長，從而達(dá)到抗菌作用[12-14]。近年來，替考拉寧在MRSA 肺炎的治療中備受關(guān)注。有研究顯示，不同劑量替考拉寧對金色葡萄球菌的抗菌效果并不相同，且不同類型的抗生素對葡萄球菌屬的效用也不盡相同[15-17]。而本次研究致力于不同劑量的替考拉寧的臨床效果，并且加入了替考拉寧聯(lián)合經(jīng)典抗感染藥物美羅培南的組合進(jìn)行多組對比，探討治療MRSA 所致肺炎的效果。經(jīng)抗感染治療后，三組炎癥指標(biāo)改善情況均優(yōu)于治療前（P＜0.05），各組肝腎功能指標(biāo)治療前后均無明顯變化（P＞0.05）。B 組和C 組的炎癥指標(biāo)改善狀況均優(yōu)于A 組（P＜0.05）；治療效果對比顯示B 組和C 組療效均優(yōu)于A 組（P＜0.05），說明不同的治療方案均在不同程度上對金葡菌所致肺炎有一定的治療效果；細(xì)菌清除率對比結(jié)果顯示，B 組和C 組病原菌清除效果均優(yōu)于A組，說明了大劑量替考拉寧與美羅培南聯(lián)合用藥的方案的細(xì)菌清除率更為顯著，與沈業(yè)周等[18]研究結(jié)果相似。各組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于10%，且癥狀較輕，在未經(jīng)特殊處理于治療結(jié)束后均自行恢復(fù)，說明在MRSA 肺部感染的治療中，大劑量替考拉寧聯(lián)合美羅培南用藥方案，可以在提高臨床療效的同時又確保用藥安全性[19]。各項結(jié)果均證實，大劑量替考拉寧聯(lián)合美羅培南的組合用藥可有效提高患者的臨床療效、細(xì)菌清除率，降低各炎癥指標(biāo)水平，且不會造成嚴(yán)重的肝腎功能損傷和增加不良反應(yīng)的發(fā)生情況，值得臨床推廣應(yīng)用[20]。

但是本次研究的樣本體量仍然有限，因此，今后還可以增大樣本量，進(jìn)行多層面、多角度的聯(lián)合用藥探討。另外，由于本次研究仍缺乏更加可靠的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)予以支持，故未來在增加替考拉寧應(yīng)用劑量時，仍需高度關(guān)注患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，嚴(yán)格做好炎癥指標(biāo)和肝腎功能指標(biāo)的嚴(yán)密監(jiān)測工作，確?；颊咧委煹陌踩浴?/p>