余紅平

隨著現(xiàn)代經濟的不斷發(fā)展，人們的生活越來越豐富，復雜的環(huán)境變化增加了各種創(chuàng)傷的概率。創(chuàng)傷性皮膚缺損是近年來臨床上比較嚴重和棘手的創(chuàng)傷之一，它的治療一直以來都是臨床工作者的難題，如若未得到及時、恰當?shù)奶幚?，極易使得創(chuàng)傷創(chuàng)面發(fā)生繼發(fā)性感染，以致病癥加重，甚至嚴重情況下需接受截肢治療[1-2]。既往對于此類患者主要采用清創(chuàng)后定期換藥的方式進行處理，存在耗時久、引流不充分、易并發(fā)感染等缺點[3]。負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術是一種新的創(chuàng)面治療方法，其在局部引流、促進創(chuàng)面愈合、預防感染等方面具有良好的療效。但在臨床實踐中仍有不少缺陷，創(chuàng)傷性皮膚缺損患者的治療選用何種間歇負壓吸引模式，對具體吸停時間比、吸引器、負壓源的選擇等方面并無推薦，目前國內外尚無統(tǒng)一的標準[4-5]。關于間歇負壓吸引的間歇時間，學者們各執(zhí)己見，有學者認為開6 h 關6 h，有些學者認為應開12 h 關12 h[6-7]。針對如何改良優(yōu)化間歇VSD 技術模式以提高創(chuàng)傷性皮膚缺損的治療效果一直是國內外學者關注的熱點。本研究采用VSD 治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年12 月九江市第一人民醫(yī)院收治的62 例創(chuàng)傷性皮膚缺損患者。納入標準：（1）在參與本研究前，所有患者在一個月內除了常規(guī)清創(chuàng)、抗感染治療外未進行其他治療；（2）入組患者均為創(chuàng)傷性皮膚缺損。排除標準：（1）先天性疾病或傳染病；（2）處于妊娠期或哺乳期；（3）對藥物過敏或患有嚴重精神疾病、心理疾??；（4）病歷資料不完整。以隨機抽樣法為分組依據將患者分為干預組和參照組，各31 例。本研究經倫理委員會審核通過，患者均知情同意。

1.2 方法 探查受損組織，徹底清理干凈表面壞死組織，清潔創(chuàng)周皮膚，保證患者創(chuàng)面新鮮，并且進行止血處理，避免患者在進行持續(xù)VSD 技術時出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，導致患者休克，威脅生命安全。且相關的醫(yī)護人員要注意患者的創(chuàng)口感染情況，視感染情況適當使用抗生素2～3 d；根據創(chuàng)面的大小和形狀設計修剪VSD 敷料覆蓋整個創(chuàng)面，使敷料與創(chuàng)面完全緊密接觸，不留死腔。將準備的VSD 敷料覆蓋創(chuàng)面后，外用提前裁剪合適大小的泡沫敷料及隔離墊覆蓋，覆蓋面積超過創(chuàng)面面積邊緣約1 cm，并使用透明敷料固定，引流管自隔離墊中引出，連接負壓引流器。

參照組創(chuàng)面采用持續(xù)VSD 模式，VSD 引流管接病房墻式中心負壓，調節(jié)負壓為0.01～0.02 MPa，24 h持續(xù)。干預組使用間歇VSD 技術模式，VSD 引流管接膜式電動吸引器，調節(jié)負壓為0.01～0.02 MPa，吸引1 h，停止0.5 h，利用市售的普通定時開關控制循環(huán)間歇吸引。負壓吸引成功后，可以經半透膜看到VSD 敷料變癟，如果在吸引過程中出現(xiàn)漏氣，應該重新封閉負壓吸引裝置，確保封閉性。兩組負壓吸引時間為14 d。

1.3 觀察指標及判定標準（1）以療效標準作為依據，對患者干預效果進行評估。顯效：干預14 d 后創(chuàng)面上皮愈合，瘢痕堅實；有效：干預14 d 后創(chuàng)面感染情況有所好轉，肉芽組織較為新鮮；無效：干預14 d 后感染創(chuàng)面與肉芽組織均未改善，甚至加重[8]?？傆行?顯效+有效。（2）在干預前與干預14 d 后評估患者包括白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17）及C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）等炎癥因子水平，并進行對比。（3）統(tǒng)計患者干預后3、7、14 及21 d 創(chuàng)面面積，采用膠片方格法進行檢測，此方格每小格的面積是5 mm×5 mm，若足半格則以1 格統(tǒng)計，不足半格則略去。（4）干預14 d 后采用院內自制滿意度調查問卷評估患者滿意度，分為非常滿意、滿意及不滿意三個等級。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組療效比較 干預組治療總有效率為96.77%，高于參照組的80.65%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.026，P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組創(chuàng)面面積比較 干預前和干預后3 d，兩組創(chuàng)面面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后7、14、21 d，干預組創(chuàng)面面積均小于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組創(chuàng)面面積比較[cm2，（）]

表3 兩組創(chuàng)面面積比較[cm2，（）]

2.4 兩組炎癥因子水平比較 干預前，兩組IL-6、IL-17、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預14 d，兩組IL-6、IL-17、CRP 水平均低于干預前，且干預組均低于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較（）

表4 兩組炎癥因子水平比較（）

*與干預前比較，P＜0.05。

2.5 兩組滿意度比較 干預組滿意度為93.55%，高于參照組的67.74%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.613，P＜0.05），見表5。

表5 兩組滿意度比較

3 討論

在外科患者中，骨創(chuàng)傷創(chuàng)面軟組織損傷患者人數(shù)占比大于50%，且大多數(shù)患者不僅出現(xiàn)軟組織損傷，并且還伴有皮膚組織壞死、血管受損及肌腱損傷等，由于是外傷骨創(chuàng)傷，患者創(chuàng)面多存在異物感染等[9-10]。

VSD 是由德國Fleischmann 教授在1993 年發(fā)明的一種新的促進創(chuàng)面愈合的治療方法。VSD 輔助結構主要包括：VSD 敷料、半透性薄膜、多側孔引流管及負壓引流裝置[11]。在實際應用中，先用特制敷料填充或覆蓋創(chuàng)口及創(chuàng)面，再使用生物半透性薄膜密封，然后接通負壓源促進傷口的引流及愈合[12-13]。目前，對于骨科較大皮膚及軟組織缺損處理的主要原則為穩(wěn)定創(chuàng)面、促進新生肉芽組織的生長、預防感染及其他并發(fā)癥。以往定期換藥的處理方式為有較多不足之處：頻繁地換藥操作會使創(chuàng)面感染的可能性增大；創(chuàng)面滲液易與敷料粘連從而增加患者換藥時的痛苦并影響創(chuàng)面愈合；部分患者創(chuàng)口深或創(chuàng)面大，常規(guī)引流效果差；治療總體周期較長[14-15]。較傳統(tǒng)創(chuàng)面治療方法，VSD 能更好地避免創(chuàng)面感染、加快創(chuàng)面愈合：（1）VSD 可促進創(chuàng)面局部血流微循環(huán)及蛋白質合成，加快創(chuàng)面肉芽組織的生長。（2）VSD 為主動吸引，還可調節(jié)吸引負壓的強度，便于創(chuàng)面滲出液及壞死組織的排出。（3）對于較深的創(chuàng)口，在VSD 引流出滲液的同時還可逐步使腔壁閉合。（4）VSD 在創(chuàng)面表面使用活性膜覆蓋，創(chuàng)造了一個相對隔絕的環(huán)境，最大程度降低了因與外界環(huán)境接觸所導致的感染概率[16]。隨著該項技術的引進，我國多家醫(yī)院使用VSD 治療創(chuàng)傷性皮膚缺損。但持續(xù)負壓吸引也有一定的缺陷，其技術尚需要繼續(xù)改進。本研究顯示，干預組治療總有效率為96.77%，高于參照組的80.65%（P＜0.05）。干預前和干預后3 d，兩組創(chuàng)面面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后7、14、21 d，干預組創(chuàng)面面積均小于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預前，兩組IL-6、IL-17、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預14 d后，兩組IL-6、IL-17、CRP 水平均低于干預前，且干預組均低于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預組滿意度高于參照組（P＜0.05）。表明間歇性VSD 可以有效促進預后，減輕炎癥，提升滿意度。分析原因：間歇性的負壓更加適合毛細血管床間斷開放的生理狀態(tài)，讓毛細血管擴張和軟組織受壓交替進行，創(chuàng)面組織獲得類似生理需求的休息，增加創(chuàng)面組織的血液灌注，刺激創(chuàng)面生長新鮮肉芽組織[17-18]。間歇負壓吸引也最大限度地減少了持續(xù)吸引帶來的噪音、長時間被動體位的不適感、緩解疼痛感，減輕患者痛苦，提高生活質量。值得注意的是，不同的間歇負壓吸引模式會直接影響治療效果，吸引時間過長可能會導致缺血組織進一步缺血壞死，而且長時間吸引會增加疼痛不適感，患者極易出現(xiàn)各種不良情緒，停止吸引時間過長則無法達到有效引流，不利于創(chuàng)面愈合，同時增加感染風險[19-20]。

綜上所述，間歇VSD 在創(chuàng)傷性皮膚缺損治療中可改善其炎癥水平，促進創(chuàng)面愈合，患者滿意度高，值得應用。