應(yīng)保培

經(jīng)陰道分娩是臨床常用的分娩方式，是一種自然生理過程，利于產(chǎn)婦分娩后恢復(fù)，安全性較高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低[1]。但陰道分娩的產(chǎn)婦整個(gè)產(chǎn)程均伴有強(qiáng)烈的疼痛，劇烈的疼痛可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦及胎兒內(nèi)環(huán)境紊亂從而延長產(chǎn)程，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒死亡[2]。因此，采取科學(xué)的干預(yù)措施緩解產(chǎn)婦分娩疼痛十分必要。現(xiàn)階段，陰道分娩產(chǎn)婦主要采用藥物及非藥物兩種鎮(zhèn)痛方式，自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是一種科學(xué)、有效的鎮(zhèn)痛方式，產(chǎn)婦可根據(jù)自身疼痛情況自行選擇麻醉用藥次數(shù)，其中羅哌卡因和舒芬太尼是常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果良好等優(yōu)勢(shì)，已逐漸獲得產(chǎn)婦、家屬及臨床醫(yī)師的認(rèn)可[3]。拉瑪澤呼吸法是一種精神預(yù)防性緩?fù)捶椒ǎ饕ㄟ^心理預(yù)防和反射-制約等方式來抑制產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛，可幫助產(chǎn)婦更好地應(yīng)對(duì)分娩疼痛[4]。鑒于此，本研究旨在著重分析羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合拉瑪澤呼吸法在陰道分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，納入2019 年10 月-2021 年10 月德興市人民醫(yī)院收治的79 例擬經(jīng)陰道分娩的待產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；接受陰道分娩；經(jīng)產(chǎn)前彩超確診為單胎，頭位；產(chǎn)婦依從性良好，可配合完成本次研究調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等合并癥；合并心、腦血管等嚴(yán)重病變；存在硬膜外穿刺禁忌證；存在明顯的心、肝等臟器功能障礙；既往存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病；合并精神分裂癥、抑郁癥等精神疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：同期接受其他干預(yù)方案；符合入選標(biāo)準(zhǔn)，但因個(gè)人原因未完成研究；拒絕復(fù)檢；失去聯(lián)系。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。用隨機(jī)數(shù)字表法將待產(chǎn)產(chǎn)婦分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=39）。剔除中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)9例，觀察組剩余35例，對(duì)照組剩余35 例。研究方案獲本院倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦孕期常規(guī)檢查和護(hù)理，產(chǎn)前做好分娩前準(zhǔn)備。（1）對(duì)照組行羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。待產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律性宮縮且宮口擴(kuò)至2～3 cm時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦取屈胸抱膝左側(cè)臥位，在L2～3或L3～4棘突間隙進(jìn)行硬膜外穿刺。常規(guī)消毒鋪巾，待硬膜外穿刺針突破黃韌帶阻力消失，回抽無血無液，表明穿刺成功，然后通過硬膜外穿刺針向頭端放置硬膜外導(dǎo)管，硬膜外間隙留置硬膜外導(dǎo)管5 cm 左右，回抽無血液及腦脊液，固定導(dǎo)管后，協(xié)助產(chǎn)婦更換為平臥位。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管輸注3～5 mL 試驗(yàn)劑量0.1%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：上海浦津林州制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H41022244，規(guī)格：5 mL∶0.1 g），觀察產(chǎn)婦是否存在麻醉藥物毒性反應(yīng)，確定無異常后連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，注入0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg）與0.5μg/mL 舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）100 mL 混合液，流量設(shè)定為6～8 mL/h，30 min后，產(chǎn)婦可根據(jù)疼痛耐受情況自主控制藥物流量，設(shè)定單次自控量為6 mL，自控流量為每30 分鐘1 mL。待產(chǎn)婦宮口開全后停止泵入，待胎兒分娩后再重新開放，持續(xù)泵入至產(chǎn)程結(jié)束。（2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用拉瑪澤呼吸減痛法。于產(chǎn)婦分娩前教授產(chǎn)婦拉瑪澤呼吸法，具體步驟如下。①快速胸式呼吸：于產(chǎn)婦早期宮縮時(shí)，干預(yù)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦采取胸式呼吸，即放松全身肌肉進(jìn)行深呼吸，以鼻孔吸氣，嘴巴吐氣，在子宮收縮為每3 分鐘1 次時(shí)，告知產(chǎn)婦呼吸速度和子宮收縮速度成正比。②淺呼吸：宮口開至2～3 cm時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸逐漸變淺放緩，持續(xù)吸吐8拍，保持1 s 1拍，重復(fù)4～6 次；宮口開至4～8 cm時(shí)，此階段是分娩最具活力的階段，護(hù)理人員協(xié)助產(chǎn)婦強(qiáng)化呼吸，隨著子宮收縮增強(qiáng)而加速，隨子宮收縮減弱而放慢速度；當(dāng)宮口開至8～10 cm時(shí)，處于宮縮最強(qiáng)烈、疼痛持續(xù)時(shí)間最短階段，產(chǎn)婦應(yīng)用較淺呼吸，指導(dǎo)產(chǎn)婦微微張嘴并發(fā)出類似“嘻嘻”聲，保持高位呼吸，保持吸氣量和吐氣量處于平衡狀態(tài)，再基于子宮收縮情況改變，每5 組快速吸氣吐氣后，采取1 次大深度的吐氣。③屏氣與呼氣：待產(chǎn)婦宮口全開10 min 左右時(shí)，將產(chǎn)婦雙下肢分離，指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力，用力吸氣后憋氣，于憋氣過程中往下用力，微微抬高頭部，收縮下巴，保持屏氣時(shí)間20～30 s，不斷重復(fù)直至子宮收縮結(jié)束。若產(chǎn)婦分娩時(shí)潛意識(shí)開始用力時(shí)，或胎兒分娩已過半時(shí)，主要以急促式哈氣運(yùn)動(dòng)為主。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組分娩疼痛情況。所有產(chǎn)婦于鎮(zhèn)痛開始前（T1）、第一產(chǎn)程結(jié)束時(shí)（T2）、第二產(chǎn)程結(jié)束時(shí)（T3）、第三產(chǎn)程結(jié)束時(shí)（T4）時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估產(chǎn)婦疼痛情況，取一根10 cm 標(biāo)尺，兩端分別為0、10分，分?jǐn)?shù)越高表示產(chǎn)婦疼痛程度越高[6]。（2）比較兩組產(chǎn)程時(shí)間。記錄兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程。（3）比較兩組產(chǎn)后并發(fā)癥。記錄兩組產(chǎn)后出血、會(huì)陰損傷發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)單指標(biāo)比較采用重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn)，兩兩間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組疼痛情況比較 相較于T1，兩組T2、T3、T4時(shí)VAS 評(píng)分逐漸降低，且觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)、組間時(shí)間交互比較及T2、T3、T4比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=2 369.705，P組間＜0.001；F時(shí)點(diǎn)=11.404，P時(shí)點(diǎn)＜0.001；F交互=117.759，P交互＜0.001），見表2。

表2 兩組疼痛情況比較[分，（）]

表2 兩組疼痛情況比較[分，（）]

2.3 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較 觀察組第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較[min，（）]

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較[min，（）]

2.4 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥比較 兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組會(huì)陰損傷發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

3.1 陰道分娩產(chǎn)婦疼痛現(xiàn)狀 分娩疼痛是臨床無法規(guī)避的疼痛，產(chǎn)婦如果不能有效緩解分娩疼痛，不僅對(duì)產(chǎn)婦心理狀態(tài)造成不良影響，還會(huì)增加神經(jīng)介質(zhì)的分泌，影響子宮收縮，降低產(chǎn)婦子宮胎盤的血液供給，造成胎兒缺氧，威脅產(chǎn)婦和胎兒的生命健康[7-8]。故而弱化分娩疼痛對(duì)維持產(chǎn)婦和胎兒的生命健康尤為重要。自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是將麻醉藥物與鎮(zhèn)痛藥物相結(jié)合，鎮(zhèn)痛效果明顯，產(chǎn)婦能夠自行給藥，還可在一定程度上減少醫(yī)務(wù)人員的工作量，有助于促進(jìn)胎兒的正常娩出[9-10]。但臨床公認(rèn)僅可于產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律性宮縮且宮口擴(kuò)至2～3 cm 時(shí)才給予硬膜外鎮(zhèn)痛，在此之前產(chǎn)婦仍需承受劇烈的疼痛，不利于產(chǎn)婦正常分娩[11]。因此，需于自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方式，以進(jìn)一步緩解產(chǎn)婦疼痛。

3.2 控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合拉瑪澤呼吸法的鎮(zhèn)痛效果 拉瑪澤呼吸法是非藥物性精神無痛分娩方法，主要以產(chǎn)婦本身的生理反應(yīng)為基本，指導(dǎo)產(chǎn)婦采用合理的呼吸，并在不同的產(chǎn)程使用不同的呼吸法，轉(zhuǎn)移疼痛注意力，從而發(fā)揮緩解緩產(chǎn)婦疼痛情況的作用[12-13]。根據(jù)上述研究結(jié)果可得，相較于T1，兩組T2、T3、T4時(shí)VAS 評(píng)分逐漸降低，且觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合拉瑪澤呼吸法可有效緩解陰道分娩產(chǎn)婦的疼痛情況。分析原因在于：自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛選用羅哌卡因、舒芬太尼等常用麻醉和鎮(zhèn)痛藥物，其中羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥物，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒副反應(yīng)較小，而舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果好且起效快，以小劑量羅哌卡因和舒芬太尼復(fù)合使用，可進(jìn)一步分離產(chǎn)婦感覺運(yùn)動(dòng)，提升產(chǎn)婦疼痛閾值，發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果[14]。在此基礎(chǔ)上協(xié)同拉瑪澤呼吸法，可讓產(chǎn)婦在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下通過控制呼吸節(jié)奏的方式來放松神經(jīng)肌肉，還可將產(chǎn)婦注意力從腹部轉(zhuǎn)移至呼吸節(jié)奏的把控，可弱化大腦神經(jīng)對(duì)疼痛沖動(dòng)的導(dǎo)入刺激，從而緩解疼痛情況[15-16]。自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合拉瑪澤呼吸法應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，有助于緩解分娩全過程的疼痛情況。

3.3 聯(lián)合干預(yù)對(duì)產(chǎn)程時(shí)間的影響 產(chǎn)程一般分為第一、二、三產(chǎn)程三個(gè)階段，既往研究指出，陰道分娩產(chǎn)婦因?qū)Ψ置涮弁淳哂幸欢謶指校Ｍs短生產(chǎn)時(shí)間，以緩解自身疼痛[17]。根據(jù)上述研究結(jié)果可得，觀察組第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05），提示自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合拉瑪澤呼吸法可有效縮短陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間。分析原因在于：自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛采用個(gè)體化藥物劑量，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展指導(dǎo)產(chǎn)婦自行給藥，可有效緩解宮縮疼痛情況，有助于腹部、下肢肌肉的放松，利于胎兒娩出，進(jìn)而縮短產(chǎn)程時(shí)間[18]。而拉瑪澤呼吸法可使產(chǎn)婦肌肉放松，提高產(chǎn)婦配合度，促使呼吸和神經(jīng)肌肉更加協(xié)調(diào)，確保分娩自然進(jìn)展，并且研究證實(shí)，拉瑪澤呼吸法還可降低產(chǎn)程活躍期內(nèi)產(chǎn)婦的啡肽反應(yīng)性水平，弱化產(chǎn)婦因負(fù)性情緒引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，縮短產(chǎn)程時(shí)間[19-20]。自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合拉瑪澤呼吸法可進(jìn)一步縮短陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間。

最后，本研究結(jié)果還顯示，觀察組會(huì)陰損傷發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合拉瑪澤呼吸法可有效降低陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰損傷風(fēng)險(xiǎn)，這可能與自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合拉瑪澤呼吸法緩解陰道分娩產(chǎn)婦疼痛，縮短產(chǎn)程，并促進(jìn)胎兒正常娩出有關(guān)。

3.4 不足之處 盡管自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合拉瑪澤呼吸法具有良好的鎮(zhèn)痛及縮短產(chǎn)程效果，但本研究也存在一定的不足之處，如選取的樣本量相對(duì)較少，其得到的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可能存在一定的偏倚，未來可擴(kuò)大樣本量的選取，以進(jìn)一步明確自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合拉瑪澤呼吸法的應(yīng)用價(jià)值。

總結(jié)以上，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合拉瑪澤呼吸法可有效緩解陰道分娩產(chǎn)婦的疼痛情況，縮短產(chǎn)程，降低會(huì)陰損傷風(fēng)險(xiǎn)，未來臨床可根據(jù)產(chǎn)婦自身實(shí)際情況，優(yōu)先給予自控式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合拉瑪澤呼吸法干預(yù)，利于產(chǎn)婦分娩。