任美璇 林 玫 李曦亮 李永紅

(廣西壯族自治區(qū)疾病預防控制中心應急辦，廣西南寧市 530028)

廣西氣候溫暖潮濕，有利于病原微生物的生長繁殖，導致其他感染性腹瀉高發(fā)，2020年其他感染性腹瀉的發(fā)病率位居廣西法定傳染病報告第一位[1-2]。其他感染性腹瀉的病原菌及感染途徑多樣，病原菌包含除O1血清群和O139血清群霍亂弧菌、志賀菌、溶組織內(nèi)阿米巴、傷寒沙門菌、甲/乙/丙型副傷寒沙門菌以外的細菌，以及病毒、寄生蟲。由于醫(yī)療機構(gòu)的實驗室檢測條件有限，且無強制性檢測要求，其他感染性腹瀉的實驗室診斷率低。中國疾病預防控制信息系統(tǒng)的子系統(tǒng)傳染病報告信息管理系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，廣西近10年報告的其他感染性腹瀉病例以臨床診斷為主，實驗室確診病例僅占報告病例數(shù)的8%～13%。因此，難以通過散發(fā)病例全面掌握其他感染性腹瀉的病原譜，以及對優(yōu)勢病原實施針對和有效的干預措施。而與傳染病病例報告相比，突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告要求明確事件的病原學病因或流行病學病因，因此突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告的實驗室診斷率更高，更有助于明確其他感染性腹瀉的病原及流行特征。本研究以2010～2020年廣西報告的其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件數(shù)據(jù)為基礎，探討其流行特征和空間聚集情況，為廣西其他感染性腹瀉的分級、分區(qū)精準防控提供科學依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源 資料來源于中國疾病預防控制信息系統(tǒng)的子系統(tǒng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理系統(tǒng)，收集廣西全區(qū)14個地市2010～2020年報告的其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)信息，包括Ⅳ級及以上事件和未分級事件。

1.2 研究方法 應用描述性流行病學方法，對2010～2020年廣西全區(qū)通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)報告的其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特征進行分析。其他感染性腹瀉的診斷標準[3]：(1)有相關(guān)流行病學史，排除非感染性腹瀉病史。(2)臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)≥3次/d，糞便性狀異常，且已排除由O1群和O139群霍亂弧菌、志賀菌屬、溶組織內(nèi)阿米巴、傷寒沙門菌及甲/乙/丙型副傷寒沙門菌所致的腹瀉。(3)實驗室病原檢查需檢出除O1血清群和O139血清群霍亂弧菌、志賀菌屬、溶組織內(nèi)阿米巴、傷寒沙門菌及甲/乙/丙型副傷寒沙門菌以外的病原體或特異性抗原。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的判定標準[4]：1周內(nèi)同一集體單位發(fā)生20例及以上的病例。所有事件均由轄區(qū)疾病預防控制機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員開展現(xiàn)場調(diào)查、核實、上報及結(jié)案。下載事件信息和事件結(jié)案報告，核對后篩除錯誤報告，并將報告信息整理、分類并匯總。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用Microsoft Excel 2010 軟件建立數(shù)據(jù)庫，并采用描述性流行病學方法深入分析事件的流行特征和規(guī)律。應用 R軟件將 2010～2020 年廣西其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)病資料與基礎地圖上的行政區(qū)劃進行匹配，并將其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)病資料導入電子地圖中，建立地理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，并進行空間自相關(guān)分析，探討其聚集特點。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 2010～2020年廣西累計報告其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件111起，累計報告病例5 813例，死亡1例，病死率為0.02%。其中2020年報告事件30起，占事件總數(shù)的27.03%。見表1。

表1 2010～2020年廣西其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告情況

2.2 時間分布 3月、5月、9～12月是其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的高發(fā)期，這6個月份報告的合計事件數(shù)、合計病例數(shù)分別占該類事件總數(shù)、病例總數(shù)的68.47%(76/111)和70.19%(4 080/5 813)。其中9月是其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的高發(fā)月，報告事件數(shù)占事件總數(shù)的15.32%。見表2。

表2 2010～2020年廣西其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的月分布情況

2.3 地區(qū)分布 2010～2020年廣西14個地市均有報告其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件。其中南寧市、柳州市、桂林市、貴港市和河池市報告事件數(shù)和病例數(shù)居前5位，上述5市報告的事件數(shù)和病例數(shù)分別占該類事件總數(shù)和病例總數(shù)的72.07%(80/111)和69.14%(4 019/5 813)。見表3。

表3 2010～2020年廣西其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的地區(qū)分布情況

2.4 發(fā)生場所 其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件主要發(fā)生在學校，占69.37%(77/111)，其次為社區(qū)家庭和集體單位，分別占15.32%(17/111)、8.11%(9/111)。

2.5 致病因子 共有96起其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件明確報告了病原種類，占該類事件總數(shù)的86.49%(96/111)。96起已知病原種類的其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，由細菌導致的事件占21.88%(21/96)，其中大腸埃希菌是導致細菌性腹瀉的主要致病因素；由病毒導致的事件占78.13%(75/96)，其中諾如病毒是導致病毒性腹瀉的主要致病因素。見表4。

表4 2010～2020年廣西其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的致病因素

2.6 事件發(fā)生原因 其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生原因分為水源污染、人傳人、食品污染等。72起事件發(fā)生原因已查明，占總事件數(shù)的64.86%(72/111)。其中水源污染是引起其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主要原因，占查明原因事件總數(shù)的51.39%(37/72)，由人傳人引起的事件占38.89%(28/72)，由食品污染引起的事件占9.72%(7/72)。

2.7 空間自相關(guān)分析

2.7.1 全局空間自相關(guān)分析：以縣區(qū)為單位，對2010～2020年廣西報告的其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件病例總數(shù)進行全局空間自相關(guān)分析，經(jīng)莫蘭指數(shù)檢驗，z=2.465，P=0.014，莫蘭指數(shù)=0.117，說明報告的病例總數(shù)呈空間聚集分布。

2.7.2 熱點分析：根據(jù)全局空間自相關(guān)分析結(jié)果，以縣區(qū)為單位對2010～2020年廣西報告的其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件病例進行熱點分析，發(fā)現(xiàn)熱點地區(qū)集中在桂西南的武鳴區(qū)、興寧區(qū)、馬山縣、上林縣和桂東的蒼梧縣。見圖1。

圖1 2010～2020年廣西縣區(qū)其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告病例的熱點分析結(jié)果

3 討 論

自2014年起，廣西報告的其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件數(shù)總體呈逐年增加的趨勢。這可能是因為：導致其他感染性腹瀉的因素長期存在；廣西傳染病監(jiān)測報告工作得到強化，監(jiān)測敏感性上升，從而促使突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)和報告水平提高[5]。

時間分布分析結(jié)果提示，廣西其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的高發(fā)期為3月、5月、9～12月，與其他地方研究[6]報告的3月和11月是高發(fā)期存在差異。這可能是因為地理位置、溫濕度等環(huán)境因素與病原微生物繁殖和傳播能力存在一定關(guān)聯(lián)[7]。

發(fā)生場所分析結(jié)果顯示，其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件主要發(fā)生在學校，與相關(guān)研究結(jié)果[6]相似。學校是人群集中的特殊場所，學生作為其中的特殊群體，具有身體免疫力較低，個人防護意識和能力較差，不能清晰表達自身的不適，因而不能早期識別疾病并配合老師、醫(yī)生及時診療的特點，在學校人群聚集的特殊場所中，易造成傳染病傳播流行[5,8]。而學校春、秋兩季開學的時間段，恰逢廣西其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的高峰月份(3月和9月)，不排除隱性感染者在學校引發(fā)疫情的可能。建議衛(wèi)生部門與教育部門加強合作和溝通，對當?shù)貙W校發(fā)生其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的原因進行分析，并提出有針對性的管理措施；做好學校環(huán)境衛(wèi)生、飲用水安全和學校食堂的管理等工作，落實晨、午檢和因病缺勤制度，并做好學生、教師、食堂員工等重點人群的衛(wèi)生宣教工作，從而降低學校感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生風險[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，2010～2020年廣西其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實驗室診斷率較高，有86.49%的事件(96起)查明了致病因子，這有助于各地區(qū)掌握轄區(qū)優(yōu)勢病原，并根據(jù)不同病原的特點制定針對性的防控措施。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)諾如病毒是廣西其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主要致病因子，該病原具有傳播途徑多樣、傳染力強的特征，其既可通過食物和水源傳播[10-11]，又可通過直接或間接接觸、糞-口途徑、氣溶膠等多種方式傳播[12-13]。還有研究顯示，諾如病毒感染者中有15%～35%是隱性感染者，而隱性感染者排出的病毒量及排出病毒的持續(xù)時間與現(xiàn)癥患者無差別，這極大地增加了疫情傳播風險[14]。因此，衛(wèi)生部門應積極開展預防諾如病毒感染的健康宣傳教育，加強公眾的衛(wèi)生防護能力和意識；加強疫情監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和隔離患者，科學指導針對患者的泄吐物、分泌物、個人用品及周圍環(huán)境的消毒工作[15]。

2010～2020年廣西其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的主要原因是水源污染，包括井水、塘水和未經(jīng)消毒的集中式供水等。廣西自然地理環(huán)境復雜，洪澇、臺風等自然災害頻發(fā)，水利設施及城市排水系統(tǒng)尚需完善，如發(fā)生局部強降雨或長時間持續(xù)降雨，極易引發(fā)內(nèi)澇、洪澇，造成飲用水污染[7,16-17]。雖然近年來通過改水、改廁項目明顯提高了農(nóng)村的飲水衛(wèi)生質(zhì)量[18]，但離飲水安全要求還存在一定差距[19]。由此可見，飲用水衛(wèi)生安全問題值得高度關(guān)注，建議相關(guān)管理部門和監(jiān)管單位進一步加強城鄉(xiāng)供水衛(wèi)生，尤其是農(nóng)村集中式供水、城市二次供水，以及集體單位自備水和直飲水等飲水設施的清洗消毒和監(jiān)管[19-20]。人傳人和食品污染也是導致廣西其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的常見原因。其中，人傳人又可分為日常生活接觸和氣溶膠傳播，主要涉及的致病因子為諾如病毒。食品污染導致的疫情暴發(fā)則多是因為集體食堂的衛(wèi)生狀況不達標，包括環(huán)境衛(wèi)生不達標、廚工處于感染狀態(tài)時上崗從而導致加工食品被污染。此外，廣西地方特色的白切、腌制等生、冷食品，也易導致食物中微生物指標不達標從而導致其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生。

本研究采用空間自相關(guān)分析法進一步分析了廣西其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的空間聚集情況，結(jié)果顯示，廣西其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)病呈明顯的空間聚集性，且主要集中在桂西南和桂東地區(qū)。分析其原因可能是：(1)廣西具有獨特的喀斯特地貌特征，地表水源豐富，地下水位高，且地表與地下水直接連通，地表水受污染后難以通過砂石地質(zhì)條件得到有效過濾而影響地下水質(zhì)，同時廣西地理環(huán)境呈西北高東南低，被污染的水源易在地勢較低處滯留，從而增加當?shù)厮次廴镜母怕省?2)廣西多樣的飲食習慣，尤其是部分地區(qū)喜歡生食和簡單燙煮食用的習慣，使食品中的致病因子難以通過烹飪加工過程被徹底殺滅，從而增加食用者的發(fā)病風險。(3)工業(yè)開發(fā)區(qū)、旅游風景區(qū)等地區(qū)的人員往來交流較為頻繁，部分往來人員可能為隱性感染者，可通過人傳人、污染水源等方式傳染給健康人群，從而增加了當?shù)毓残l(wèi)生事件發(fā)生的概率[21]。(4)各地監(jiān)測水平和實驗室檢測能力可能存在差異，從而影響公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)和報告[22]。因此，建議對熱點地區(qū)開展專題調(diào)查，進一步明確導致當?shù)仄渌腥拘愿篂a突發(fā)公共衛(wèi)生頻發(fā)的主要原因，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果采取針對性的防控措施，減少事件的發(fā)生風險。同時，核查桂北等冷點地區(qū)其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測能力及病例漏報情況，確保報告真實有效。

綜上所述，2010～2020年廣西其他感染性腹瀉突發(fā)公共衛(wèi)生事件的高發(fā)期為3月、5月、9～12月，熱點地區(qū)主要為桂西南和桂東地區(qū)，重點關(guān)注場所為學校，主要的致病因子是諾如病毒，主要原因是水源污染。應針對重點場所人群開展傳染病防治健康宣教，同時應提高各地衛(wèi)生機構(gòu)的實驗室檢測水平和監(jiān)測能力，動態(tài)掌握當?shù)刂虏∫蜃拥淖兓闆r，才能更精準地采取應對措施。