鄭思雨，燕振國(guó)，楊 婷，魏彬彬，席 歡，丁 健，江媛媛

0引言

隨著電子產(chǎn)品的廣泛使用，高度近視、超高度近視患病率呈上升趨勢(shì)。超高度近視患者不僅視覺(jué)、生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，而且還容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性、白內(nèi)障等并發(fā)癥。越來(lái)越多的患者接受屈光手術(shù)治療，有晶狀體眼后房型人工晶狀體(posterior chamber intraocular lens，pIOLs)植入術(shù)安全可逆等優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)成為很多近視患者的選擇[1-3]。有晶狀體眼后房屈光晶狀體(posterior chamber phakic refractive lens,PC-PRL)是一種懸浮型的pIOLs，相比目前應(yīng)用最廣泛的ICL而言有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在臨床上有一定的適用人群，國(guó)內(nèi)外對(duì)PC-PRL植入術(shù)臨床療效報(bào)道較少。本研究對(duì)來(lái)我院行PC-PRL植入手術(shù)的超高度近視患者36例67眼分進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性病例研究。選取2021-01/2022-01于蘭州華廈眼科醫(yī)院行PC-PRL植入術(shù)治療的超高度近視患者36例67眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為20～50歲；(2)球鏡為-10.00～30.00D；(3)前房深度(anterior chamber depth, ACD)≥2.5mm；(4)角膜橫徑白-白值(white-to-white, W-T-W)≥10.3mm；(5)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(endothelial cell density, ECD)≥2000cells/mm2； (6)本人有摘鏡愿望，對(duì)手術(shù)有合理預(yù)期；(7)屈光狀態(tài)穩(wěn)定(每年近視屈光度數(shù)增加不超過(guò)0.5D)時(shí)間≥1a。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有角膜病、青光眼、葡萄膜炎、白內(nèi)障、黃斑病變、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)疾病、弱視等眼部疾病患者；(2)有慢性系統(tǒng)性疾病如糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；(3)孕期或哺乳期患者；(4)精神及心理異常者；(5)ACD<2.5mm者；(6)ECD<2000cells/mm2；(7)懸韌帶損傷、無(wú)自身晶狀體患者。本研究嚴(yán)格遵守《赫爾辛基宣言》，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.LZHXLLSC2021001)，患者及家屬均被告知詳情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前所有患者用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)；非接觸式眼壓計(jì)測(cè)眼壓(intraocular pressure, IOP)；電腦驗(yàn)光儀分別在小瞳孔、散瞳下驗(yàn)光測(cè)球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、等效球鏡(spherical equivalent, SE)；角膜地形圖儀檢查ACD、中央角膜厚度(central corneal thickness, CCT)、暗瞳直徑、虹膜角膜夾角及角膜曲率；IOL Master光學(xué)生物測(cè)量?jī)x測(cè)眼軸長(zhǎng)度(axis length, AL)；卡尺測(cè)量W-T-W值；角膜內(nèi)皮分析儀測(cè)量ECD、六邊形細(xì)胞比率及變異系數(shù)；超聲生物顯微鏡(UBM)觀察房角結(jié)構(gòu)；常規(guī)裂隙燈和散瞳眼底檢查。

1.2.2PC-PRL的選擇通過(guò)W-T-W選擇人工晶狀體的型號(hào)：W-T-W≤11.0mm者選用BK108(鏡片直徑為10.8mm)；W-T-W>11.0mm者選用BK113(鏡片直徑為10.8mm)；屈光度計(jì)算由制造商根據(jù)預(yù)先獲得的SE進(jìn)行，醫(yī)生可根據(jù)患者的情況預(yù)留或不預(yù)留一定的不矯正度數(shù)。

1.2.3手術(shù)方法術(shù)前2wk術(shù)眼行YAG激光虹膜周切術(shù)；術(shù)前3d用左氧氟沙星滴眼液、加替沙星凝膠，每日3次；術(shù)前1h復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳3～4次。手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行。采用鹽酸丙美卡因表面麻醉3次；常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼；推注器用少量黏彈劑潤(rùn)滑與鏡片接觸的部位后裝載鏡片；選擇10∶00～11∶00位置透明角膜為主切口、2∶00～2∶30位置為輔助切口；用推注器將PC-PRL晶狀體緩慢地推入前房并隨時(shí)調(diào)整保證其前表面向上，晶狀體彈開(kāi)注入適量黏彈劑，用調(diào)位鉤適當(dāng)調(diào)整直至其位于正確的后房位置；用復(fù)方電解質(zhì)眼內(nèi)沖洗液置換出黏彈劑，水密切口；術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，包扎術(shù)眼。術(shù)后術(shù)眼局部持續(xù)抗生素抗感染及對(duì)癥治療。

1.2.4觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)后1、3d，1wk，1、3mo的UCVA(LogMAR)、BCVA(LogMAR)、SE、ECD、IOP、前節(jié)OCT測(cè)拱高，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3mo的有效指數(shù)(術(shù)后UCVA/術(shù)前BCVA)和安全指數(shù)(術(shù)后BCVA/術(shù)前BCVA)。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較本研究共納入超高度近視患者36例67眼，其中男15例28眼，女21例39眼；平均年齡32.15±7.58歲；平均球鏡度數(shù)-18.02±6.83D。按術(shù)前球鏡度數(shù)分成球鏡≤-18.00D組16例30眼和球鏡>-18.00D組20例37眼。兩組患者年齡、術(shù)前CCT、W-T-W比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者性別構(gòu)成、術(shù)前SE、AL比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2兩組患者有效指數(shù)和安全指數(shù)術(shù)后3mo球鏡≤-18.00D組平均有效指數(shù)為1.26±0.27，平均安全指數(shù)為1.36±0.15；球鏡>-18.00D組平均有效指數(shù)為1.82±0.24，平均安全指數(shù)為1.61±0.25，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者有效指數(shù)和安全指數(shù)

2.3兩組患者手術(shù)前后視力比較兩組患者手術(shù)前后視力組間和時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=93.712，P組間<0.01；F時(shí)間=26.713，P時(shí)間<0.01)，而交互作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=7.655，P交互=0.071)。與術(shù)前BCVA相比，球鏡≤-18.00D組患者術(shù)后1wk，1、3mo的UCVA提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.808、5.572、6.100，均P<0.05)；球鏡>-18.00D組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的UCVA均較術(shù)前BCVA提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.685、8.498、9.604、10.653、9.582，均P<0.05)；兩組內(nèi)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較的結(jié)果和兩組間各時(shí)間點(diǎn)比較結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后視力比較

2.4兩組患者手術(shù)前后眼壓比較兩組患者手術(shù)前后眼壓比較時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=5.000，P時(shí)間<0.01)；組間、交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.073，P組間=0.788；F交互=5.000，P交互=0.733)，進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較

2.5兩組患者手術(shù)前后ECD比較兩組患者手術(shù)前后ECD時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=9.216，P<0.01)，組間和交互作用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.081，P=0.776；F交互=0.725，P=0.607)。兩組患者術(shù)后1d ECD均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.025、5.832，均P<0.01)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

2.6兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)拱高比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)拱高比較時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=6.322，P時(shí)間<0.01)，組間、交互作用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.826，P組間=0.367；F交互=2.066，P交互=0.096)，進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果見(jiàn)表6。兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)拱高變化趨勢(shì)圖見(jiàn)圖1。

表6 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)拱高比較

圖1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)拱高變化趨勢(shì)圖。

2.7兩組患者手術(shù)前后ACD比較兩組患者術(shù)前ACD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.451，P<0.01)；兩組患者術(shù)后3mo ACD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.525，P<0.01)；兩組患者術(shù)后3mo ACD均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.986、11.290，均P<0.01)，見(jiàn)表7。

2.8兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和處理兩組患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)感染、出血、角膜內(nèi)皮失代償、白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、葡萄膜炎、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、晶狀體偏心或脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥。球鏡≤-18.00D組有2例4眼，球鏡>-18.00D組有3例5眼術(shù)后出現(xiàn)急性眼壓升高，升高明顯者給予前房放液、局部或全身降眼壓藥物后眼壓得到控制，輕度升高可隨訪觀察，到術(shù)后1wk眼壓均平穩(wěn)。少部分患者主訴有眩光、光暈不適感，術(shù)后3mo后癥狀得到改善。

3討論

高度近視患病率不斷增加，在不同地區(qū)和種族間存在不同的差異，一項(xiàng)研究預(yù)測(cè)在2050年近視和高度近視的患病率分別為49.8%和9.8%[4]。現(xiàn)主流的近視手術(shù)分為角膜激光手術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)，目前有中央孔型ICL植入術(shù)是高度近視首選的眼內(nèi)屈光手術(shù)[5]。PC-PRL是另一種后房屈光晶狀體，由中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(CFDA)批準(zhǔn)，是光學(xué)體和襻一體式結(jié)構(gòu)，度數(shù)設(shè)計(jì)在前表面，后表面與自身晶狀體曲率一致。懸浮的特性使其與自身晶狀體難接觸，白內(nèi)障發(fā)生極低，由于不對(duì)房角結(jié)構(gòu)施加壓力也適用于睫狀肌囊腫的患者。光學(xué)直徑為4.5～5.5mm。相較于ICL而言矯正近視度數(shù)范圍更廣，即PC-PRL植入術(shù)可矯正-10.00～-30.00D的超高度近視，達(dá)到全球最高可矯正度數(shù)，填補(bǔ)國(guó)際-18.00～-30.00D的近視矯正空白。適用人群更多，即適合更淺前房、更窄房角、更小角膜的近視眼(ACD≥2.5mm、前房角≥35°、W-T-W值≥10.3mm)。因此使更多超高度近視和(或)有眼前節(jié)參數(shù)限制的患者可以通過(guò)屈光手術(shù)進(jìn)行矯正。有報(bào)道顯示兩種pIOL植入術(shù)對(duì)高度近視矯正均有良好的臨床療效，兩者的遠(yuǎn)期療效無(wú)顯著差異性[6]。

屈光手術(shù)的有效性指數(shù)是指術(shù)后UCVA與術(shù)前BCVA的比值，安全性指數(shù)是指術(shù)后BCVA與術(shù)前BCVA的比值[7-10]。許多研究顯示ICL V4c植入術(shù)后UCVA、BCVA均提高，術(shù)后具有穩(wěn)定的視覺(jué)狀態(tài)[11-12]，本研究顯示行PC-PRL植入手術(shù)的兩組患者有效指數(shù)和安全指數(shù)高，術(shù)后視力得到改善，近年來(lái)國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究也報(bào)道了幾乎所有患者PC-PRL植入術(shù)后的UCVA均達(dá)到或超過(guò)術(shù)前的BCVA[6, 13-14]。有研究發(fā)現(xiàn)PC-PRL植入術(shù)治療超高度近視不僅提高視力有效性高，短期屈光狀態(tài)也能穩(wěn)定、無(wú)屈光回退，具有良好的臨床療效[6]。

術(shù)后眼壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞狀況受到屈光手術(shù)醫(yī)生的重視。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后1d, 1wk的眼壓短暫升高，眼壓升高首先出現(xiàn)在術(shù)后第1d，主要是黏彈劑殘留阻塞房角，未發(fā)現(xiàn)瞳孔阻滯的情況，可繼續(xù)觀察，大部分患者在術(shù)后第3d復(fù)查時(shí)眼壓在正常水平內(nèi)；眼壓升高明顯者通過(guò)前房放液和使用降眼壓藥物即可緩解。PC-PRL植入術(shù)采用的無(wú)黏植入技術(shù)有效避免了大部分術(shù)后一過(guò)性眼壓增高，有報(bào)道顯示無(wú)黏植入手術(shù)時(shí)間縮短、減少耗材、有效減少術(shù)后急性高眼壓[15]、促進(jìn)術(shù)后早期眼壓和視力的恢復(fù)[16]。但PC-PRL鏡片質(zhì)地較脆，裝載前在與鏡片接觸部位仍需要用少量黏彈劑潤(rùn)滑，否則易破碎，術(shù)中所有患者黏彈劑得到充分沖洗，因此患者眼壓在術(shù)后1wk內(nèi)均能恢復(fù)正常。也有研究表明術(shù)后2wk, 1mo眼壓升高主要由激素用藥反應(yīng)引起[17-18]，術(shù)后1wk后調(diào)整激素用藥，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，眼壓基本保持穩(wěn)定。

多項(xiàng)研究表明內(nèi)眼手術(shù)會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損，使ECD減少[16, 19-20]。本研究顯示兩組患者術(shù)后1d ECD相比術(shù)前減少，可能是早期內(nèi)皮代償過(guò)程導(dǎo)致。到術(shù)后1d, 3mo ECD有小幅度波動(dòng)，未出現(xiàn)顯著減少，表明此手術(shù)對(duì)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)較大影響，凸顯了手術(shù)微創(chuàng)、植入材料安全無(wú)毒、生物相容性高、對(duì)角膜無(wú)損害的優(yōu)勢(shì)。然而PC-PRL植入術(shù)長(zhǎng)期安全性仍是我們關(guān)注的問(wèn)題，需要更長(zhǎng)的觀察時(shí)間和更大的樣本量來(lái)驗(yàn)證。

拱高是指pIOL植入術(shù)后晶狀體前表面與人工晶狀體后表面的距離，低拱高(<250μm)會(huì)導(dǎo)致PC-PRL后表面與晶狀體前表面接觸，增加白內(nèi)障形成的風(fēng)險(xiǎn)，高拱高(>750μm)使房角閉合、引起瞳孔阻滯、增加色素播散性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)[21-24]。本研究?jī)山M患者術(shù)后拱高都呈下降趨勢(shì)，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)拱高均在正常范圍內(nèi)，術(shù)后早期無(wú)明顯變化。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)晶狀體源性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼并發(fā)癥，表明PC-PRL材料無(wú)毒性、生物相容性高，很少有炎癥附著，懸浮設(shè)計(jì)也減少與眼內(nèi)組織的接觸保持術(shù)后拱高的穩(wěn)定，這與董萬(wàn)江等[13]結(jié)論一致。

本研究顯示術(shù)后3mo中央ACD較術(shù)前變淺，但未出現(xiàn)眼壓升高、房角關(guān)閉、青光眼等情況。有研究顯示ICL植入術(shù)后1a所有術(shù)眼ACD變淺，小梁網(wǎng)虹膜角(trabecular-iris angle, TIA)變窄，但房角依然開(kāi)放，對(duì)眼前節(jié)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響[25]，這也與張可等[19]研究結(jié)論一致。拱高變化會(huì)影響ACD變化，本研究顯示拱高下降也處在安全范圍內(nèi)，PC-PRL在后房懸浮不對(duì)睫狀體等房角結(jié)構(gòu)施加壓力，因此PC-PRL植入術(shù)對(duì)眼前節(jié)結(jié)構(gòu)近期無(wú)較大影響，這也進(jìn)一步證實(shí)了手術(shù)的安全性。

本研究局限性：(1)樣本量少，對(duì)一些結(jié)果的驗(yàn)證強(qiáng)度存在影響；(2)隨訪時(shí)間短，無(wú)法對(duì)PC-PRL植入術(shù)長(zhǎng)期的有效性和安全性進(jìn)行研究。

綜上所述，PC-PRL治療超高度近視近期療效顯著、安全可靠、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。