楊美蓉 陳衛(wèi) 鄧俊 孫俊凱 周顏 蔣駿麟 李書書

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)是治療肝硬化門靜脈高壓(PHT)伴上消化道出血(UGB)的重要方式之一，通過在肝靜脈與門靜脈之間建立分流道，部分分流門靜脈血，達(dá)到降低門靜脈壓力的目的[1-2]。但李旭等[3]研究指出，TIPS術(shù)后分流道狹窄發(fā)生率較高，且可能受糖尿病、凝血功能與血小板水平的影響。因此采取有效措施提高TIPS治療效果，降低術(shù)后分流道狹窄引起再出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。Viatorr支架由鎳鈦合金支架支撐三層覆膜，可提高分流道通暢率，且順應(yīng)性好，減少了常規(guī)支架易發(fā)生的“蓋帽”現(xiàn)象，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥，提高TIPS治療效果[4]。鑒于此，本研究就肝硬化PHT伴UGB患者TIPS術(shù)中使用Viatorr支架的臨床療效與安全性做以下分析。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2017年11月—2020年12月無錫市第五人民醫(yī)院收治的肝硬化PHT伴UGB患者32例作為研究對(duì)象，患者簽署知情同意書。32例患者中男23例，女9例；年齡40～62歲，平均年齡(52.23 ± 4.25)歲；病因：肝炎性肝硬化26例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝病2例，血吸蟲性肝病2例；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)6例，B級(jí)26例。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化PHT伴UGB符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識(shí)(2015版)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)或肝活檢確診；②符合TIPS治療適應(yīng)證[6]；③經(jīng)內(nèi)科藥物治療無效；④Child-Pugh分級(jí)[7]A-B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過TIPS治療；②嚴(yán)重肝腎功能衰竭或合并呼吸衰竭、心力衰竭；③存在嚴(yán)重全身感染；④合并肝癌、胃癌等惡性腫瘤；⑤存在中度以上肺動(dòng)脈高壓；⑥多囊肝、膽道梗阻或門靜脈海綿樣變。

三、治療方法

全部患者均行Viatorr支架TIPS術(shù)治療，術(shù)前完善相關(guān)檢查，行肝臟增強(qiáng)核磁共振及肝靜脈-門靜脈血管三維重建術(shù)，明確肝靜脈、門靜脈的空間位置，以確定穿刺角度、深度；使用超聲診斷儀(深圳中科樂普醫(yī)療技術(shù)，型號(hào)：LE-20)進(jìn)行定位穿刺，穿刺點(diǎn)為右側(cè)頸內(nèi)靜脈，局部麻醉后，置入導(dǎo)絲，并將經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)穿刺系統(tǒng)(美國(guó)庫(kù)克醫(yī)療，型號(hào)：RUPS-100)經(jīng)導(dǎo)絲由肝靜脈置入門靜脈；隨后將5FCORBRA導(dǎo)管或微導(dǎo)管置入目標(biāo)靜脈，行組織膠水栓塞或彈簧圈栓塞治療，經(jīng)靜脈造影明確栓塞成功后，使用8 mm球囊擴(kuò)張穿刺道，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入并釋放Viatorr支架(美國(guó)戈?duì)柟荆?guī)格：8 mm)，隨即經(jīng)靜脈造影明確支架位置良好、血流通暢后，術(shù)畢；術(shù)后常規(guī)抗感染、預(yù)防肝性腦病等治療，術(shù)后1周皮下注射低分子肝素鈣(河北常山生化，生產(chǎn)批號(hào)：20170925，規(guī)格：0.4 mL: 4000 IU/支)4000 IU，2次/d。

四、觀察指標(biāo)

(1)術(shù)中經(jīng)靜脈造影明確患者Viatorr支架植入情況。(2)門靜脈壓力指標(biāo)：于TIPS分流術(shù)前及植入支架后，經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈測(cè)定患者門靜脈壓力(Portal venous pressure, PVP)、門靜脈流速(Portal vein velocity, PVV)，并測(cè)定肝靜脈自由壓與楔嵌壓，計(jì)算兩者差值，即為門靜脈壓力梯度(Portal pressure gradient, PPG)。(3)血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，采集患者空腹靜脈血15 mL，分裝于3個(gè)試管中：①取5 mL血液樣本，使用血細(xì)胞分析儀(美康，型號(hào)：XN2000)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)(Platelet count, PLT)、血紅蛋白(Hemoglobin, Hb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(White blood cell count, WBC)；②另取5 mL血液樣本，離心分離10 min，離心半徑8 cm，轉(zhuǎn)速4000 r/min，使用生化分析儀(西門子，ADVIA-2400)測(cè)定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartate aminotransferase, AST)、白蛋白(Albumin, Alb)、總膽紅素(Total bilirubin, TBil)、血肌酐(Serum creatinine, Scr)、尿素氮(Blood urea nitrogen, BUN)；③剩余5 mL血液樣本，沉淀2 h后，離心分離10 min，離心半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3500 r/min，采集血漿，使用凝血分析儀(賽科西德，型號(hào)：SF8200)測(cè)定凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time, PT)。(4)術(shù)后不良事件發(fā)生情況：全部患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察患者隨訪期間再出血、肝性腦病、分流道狹窄的發(fā)生情況，并以周作為單位，以發(fā)生不良事件作為終點(diǎn)事件，記錄患者不良事件發(fā)生時(shí)間。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、Viatorr支架植入情況

32例肝硬化PHT伴UGB患者Viatorr支架植入成功32例，植入成功率為100%(32/32)。

二、術(shù)前、術(shù)后3 d門靜脈壓力指標(biāo)比較

術(shù)后3 d，患者PVP、PVV高于術(shù)前，PPG低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后3 d門靜脈壓力指標(biāo)比較(±s, n=32)

三、不同時(shí)點(diǎn)血常規(guī)指標(biāo)比較

術(shù)后1周至術(shù)后6個(gè)月，患者PLT、Hb及WBC水平較術(shù)前逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)點(diǎn)血常規(guī)指標(biāo)比較(±s，n=32)

四、不同時(shí)點(diǎn)肝腎功能、凝血指標(biāo)比較

術(shù)后1周，患者ALT、AST、TBil、PT較術(shù)前升高，Alb較術(shù)前降低，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月ALT、AST、TBil、PT逐漸回落，Alb逐漸回升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月，患者Scr、BUN較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同時(shí)點(diǎn)肝腎功能、凝血指標(biāo)比較(±s，n=32)

五、術(shù)后不良事件發(fā)生情況

32例患者術(shù)后隨訪時(shí)間1周～24周，中位隨訪時(shí)間24周；隨訪期間發(fā)生再出血3例，發(fā)生率為9.38%(3/32)；發(fā)生肝性腦病5例，發(fā)生率為15.63%(5/32)；發(fā)生分流道狹窄3例，發(fā)生率為9.38%(3/32)。見圖1。

圖1 術(shù)后不良事件發(fā)生情況

六、典型病例分析

患者男，52歲，因“反復(fù)乏力、上腹部不適1年，加重伴嘔血、黑便3 d”入院，患者近1年出現(xiàn)全身乏力，無誘因出現(xiàn)嘔血黑便3 d，共嘔血3次，為暗紅色，約220 mL；入院查體：神志清、貧血貌，腹部軟，輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。入院診斷：肝硬化門靜脈高壓伴上消化道出血。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，行Viatorr支架TIPS術(shù)治療，術(shù)后5個(gè)月發(fā)生再出血，再次行造影檢查提示支架不通，予以8 mm球囊充分?jǐn)U張后，造影顯示支架恢復(fù)通暢。見圖2。

圖2 典型病例分析

討 論

TIPS廣泛應(yīng)用于肝硬化PHT并發(fā)癥的治療，可快速降低患者門靜脈壓力，緩解臨床癥狀。早期TIPS術(shù)主要采用裸支架及覆膜支架治療肝硬化PHT伴UGB，雖然早期分流道通暢率較高，但由于肝內(nèi)膽管損傷、肝靜脈損傷等原因，導(dǎo)致遠(yuǎn)期分流道再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。鮑應(yīng)軍等[9]研究表明，TIPS術(shù)中使用覆膜支架聯(lián)合裸支架治療的PHT患者，術(shù)后12個(gè)月分流道通暢率為83.50%，而肝性腦病發(fā)病率高達(dá)11.40%，進(jìn)一步說明TIPS術(shù)中使用常規(guī)支架，術(shù)后分流道狹窄、肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。因此TIPS術(shù)中采用有效的支架治療，對(duì)改善肝硬化PHT伴UGB患者預(yù)后尤為重要。

Viatorr支架釋放至門靜脈后，前段可保持門靜脈血流通暢，后段可隔絕膽汁，支架部分順應(yīng)肝臟解剖結(jié)構(gòu)，具有強(qiáng)力的支撐力，可減少“蓋帽”現(xiàn)象的發(fā)生[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，TIPS術(shù)中使用Viatorr支架治療肝硬化PHT伴UGB，可顯著降低患者術(shù)后門靜脈壓。分析原因在于，Viatorr支架具有較好的柔順度，可完美貼合硬化的肝臟，自身回彈力小，支架不易與血管壁形成夾角，不會(huì)影響肝臟血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而減少肝內(nèi)分流道狹窄或閉塞的發(fā)生[11]。同時(shí)Viatorr支架的覆膜部分可充分覆蓋下腔靜脈、肝靜脈的開口處，有利于提高分流道的通暢性，降低分流道阻塞風(fēng)險(xiǎn)[12]。此外本研究發(fā)現(xiàn)，TIPS術(shù)中使用Viatorr支架治療肝硬化PHT伴UGB，術(shù)后患者血小板、白細(xì)胞及血紅蛋白水平顯著改善，且未損傷患者肝功能?？紤]主要是由于Viatorr支架TIPS術(shù)后患者門靜脈壓力降低，緩解了因門靜脈高壓引起的脾臟靜脈回流障礙，減輕了脾臟內(nèi)淤血，改善患者脾腫大癥狀，進(jìn)而改善患者PLT、WBC及Hb水平[13]。Viatorr支架TIPS術(shù)中對(duì)門體靜脈分流可減少肝臟血流灌注，加上手術(shù)操作，可能會(huì)對(duì)肝臟造成短暫的應(yīng)激損傷，但損傷程度較輕，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)肝臟血流恢復(fù)后，肝功能即可恢復(fù)正常[14]。

最后，本研究觀察了患者術(shù)后再出血、肝性腦病、分流道狹窄發(fā)生情況，結(jié)果顯示32例患者隨訪期間發(fā)生再出血3例，肝性腦病5例，分流道狹窄3例。3例再出血患者中1例考慮主要與支架撐展不良或位置放置不當(dāng)有關(guān)，另外2例考慮主要由于術(shù)前患者食道胃底靜脈曲張較為嚴(yán)重，出血量較大，若需要術(shù)中分流道保持通暢，則門體靜脈差相對(duì)較大，分流量無法將門體靜脈壓控制在理想范圍，易使食管胃底靜脈再次開通，導(dǎo)致再出血的發(fā)生。肝性腦病的發(fā)病基礎(chǔ)為嚴(yán)重的肝功能損害及全身代謝失調(diào)，可引起患者中樞神經(jīng)功能異常，發(fā)生性格改變、意識(shí)障礙，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者病死[15]。5例發(fā)生肝性腦病患者，考慮主要與TIPS術(shù)后分流量較多有關(guān)，患者術(shù)前門靜脈直徑較小，分流后血液幾乎不經(jīng)肝臟而直接回流至體循環(huán)，易升高血氨水平，進(jìn)而導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。3例發(fā)生分流道狹窄的患者，考慮是由于穿刺點(diǎn)選擇門靜脈右支，至下腔靜脈過程中彎曲角度較大，加上硬化的肝臟，易降低血流速度，導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而引起分流道狹窄。因此，在未來使用Viatorr支架TIPS術(shù)治療肝硬化PHT伴UGB時(shí)，應(yīng)注意以上幾點(diǎn)。

綜上所述，TIPS術(shù)中使用Viatorr支架治療肝硬化PHT伴UGB，可顯著降低患者術(shù)后門靜脈壓，臨床療效顯著，且患者術(shù)后再出血、肝性腦病及分流道狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。本研究也存在一定局限性，如肝性腦病的發(fā)生與血氨水平密切相關(guān)，術(shù)前未對(duì)患者血氨水平進(jìn)行分析，對(duì)肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估存在局限。此外，本研究?jī)H納入了Child-Pugh分級(jí)A-B級(jí)患者，未納入觀察C級(jí)患者，且未對(duì)比分析Viatorr支架與其他類型支架治療肝硬化PHT的療效，研究角度較窄，未來仍需從多角度進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。