鄭瑜泓 袁世清

慢性支氣管炎(Chronic bronchitis，CB)是由于黏液的過(guò)度產(chǎn)生和分泌導(dǎo)致小氣道管腔阻塞、上皮重塑和氣道表面張力改變而引發(fā)咳、喘等臨床表現(xiàn)的慢性非特異性炎癥[1]。若此病遷延不愈，可導(dǎo)致肺功能加速下降、呼吸道多發(fā)感染，進(jìn)而引發(fā)肺氣腫、肺高壓、呼吸功能不全甚至呼吸衰竭等危急重癥[2]。近年來(lái)CB發(fā)病率逐年上升，然而由于其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前仍缺乏理想的藥物治療方式。但中醫(yī)藥辨治CB具有良好的臨床效果，仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》就有運(yùn)用“溫肺化飲”代表方苓甘五味姜辛湯治療咳喘的相關(guān)闡釋?zhuān)R床研究亦證實(shí)經(jīng)方苓甘五味姜辛湯治療寒飲蘊(yùn)肺型咳喘療效確切，總有效率可達(dá)94.7%[3]。臨床研究結(jié)果顯示，寒飲蘊(yùn)肺型占肺系疾患中醫(yī)證型總數(shù)的24.15%，并有49.12%的概率誘發(fā)哮喘[4]。因此本研究擬從炎癥反應(yīng)與氣道液體分泌的角度，通過(guò)建立CB尤其是寒飲蘊(yùn)肺型的大鼠模型，對(duì)“溫肺化飲”理論在苓甘五味姜辛湯的運(yùn)用及其對(duì)治療CB的作用機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步分析。

1 實(shí)驗(yàn)材料

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物雄性SD大鼠，體質(zhì)量 (210±10)g，40只，購(gòu)自成都碩達(dá)生物科技有限公司。

1.2 儀器電熱恒溫培養(yǎng)箱(型號(hào)：DHG-9023A，生產(chǎn)廠家：上海精實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司)；離心機(jī)(型號(hào)：TGL-168，生產(chǎn)廠家：上海安亭儀器廠)。

1.3 藥物及試劑配置苓甘五味姜辛湯所有藥物均購(gòu)自北京同仁堂中醫(yī)館，將茯苓∶甘草∶干姜∶細(xì)辛∶五味子按照12∶9∶9∶9∶5的比例，在水中浸泡30 min后加水煎煮2次，混合濃縮為1 g/ml，4 ℃保存?zhèn)溆谩?/p>

2 實(shí)驗(yàn)方法

2.1 動(dòng)物分組及模型構(gòu)建動(dòng)物分組：40只雄性SD大鼠，每組10只，隨機(jī)分為：空白組、慢支炎組、寒飲蘊(yùn)肺組與中藥治療組。

構(gòu)建模型：①除空白組外，每組于第1天和第14天，氣管內(nèi)注入200 μg(1 μg/ul)脂多糖溶液[5]，并于第2～30天進(jìn)行煙熏操作，每日2次；②中藥組和寒飲蘊(yùn)肺組大鼠，每日冷水浴1次，每次持續(xù)30 min，水溫控制在1～3 ℃，并給予寒涼飲食30 d；③自實(shí)驗(yàn)第16天起，中藥組予苓甘五味姜辛湯灌胃，其他組予生理鹽水灌胃，灌胃用量均以1 ml/100 g為準(zhǔn)。

2.2 標(biāo)本采集時(shí)間：各組大鼠行灌胃操作2周后。采集前處理：①稱重并記錄；②依據(jù)大鼠體質(zhì)量數(shù)據(jù)配置麻醉劑行麻醉操作；③采血，取凝固血液的上清液分裝保存；④脫頸處死相關(guān)實(shí)驗(yàn)大鼠。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)采用雙抗體夾心ABC-ELISA法[6]檢測(cè)模型大鼠血清中IL-2、IL-4與肺、支氣管中AOP-1的表達(dá)水平。①依次于每孔中加入標(biāo)準(zhǔn)品或待測(cè)樣品100 μl,充分混勻后置于37 ℃保溫箱內(nèi)40 min；②洗滌：在每次加液后操作，用洗滌液沖洗4～6次；③分別依次加入蒸餾水和第一抗體工作液各50 μl,以上述條件靜置20 min；加酶標(biāo)抗體工作液100 μl、底物工作液100 μl,分別靜置10 min,靜置15 min；④每孔加入100 μl終止液；⑤檢測(cè)其在450 nm處的吸光值。

3 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

3.1 大鼠一般狀況空白組大鼠表現(xiàn)正常，慢支炎組和寒飲蘊(yùn)肺組大鼠較之少神，出現(xiàn)咳、喘等臨床表現(xiàn)，部分可聞及痰鳴音，此外寒飲蘊(yùn)肺組大鼠兼有躁動(dòng)不安，毛發(fā)干枯脫落，大便溏薄等癥狀。灌胃前中藥組大鼠癥狀同寒飲蘊(yùn)肺組，予中藥灌胃后,中藥組咳喘癥狀明顯減輕，毛發(fā)干枯脫落現(xiàn)象好轉(zhuǎn)。

3.2 大鼠肺組織觀察空白組大鼠雙肺外觀光滑白潤(rùn),肺組織在開(kāi)胸后快速萎陷；慢支炎組、寒飲蘊(yùn)肺組大鼠雙肺晦暗、支氣管紅腫,均可見(jiàn)部分瘀血，開(kāi)胸后雙肺萎陷不明顯。中藥組大鼠雙肺表面呈灰白色,光滑度介于上述2組之間,質(zhì)軟,雙肺及支氣管可見(jiàn)少量瘀點(diǎn)。

表1 各組大鼠肺組織IL-2與IL-4含量比較

圖1 肺組織IL-2與IL-4含量

3.4 苓甘五味姜辛湯對(duì)大鼠肺和支氣管AQP-1含量的影響與空白組相比，寒飲蘊(yùn)肺組，慢支炎組和中藥組的AQP-1水平均降低(P<0.01)；寒飲蘊(yùn)肺組AQP-1表達(dá)水平較中藥組低(P<0.05)。見(jiàn)表2。寒飲蘊(yùn)肺組支氣管AQP-1的表達(dá)水平稍低于慢支炎組，說(shuō)明寒冷刺激更易損害肺組織的液體轉(zhuǎn)運(yùn)功能；寒飲蘊(yùn)肺組大鼠支氣管的AQP-1表達(dá)比中藥組低(P<0.05),即說(shuō)明中藥可在一定程度上修復(fù)肺組織液體轉(zhuǎn)運(yùn)的功能。見(jiàn)圖2。

表2 大鼠肺組織肺和支氣管AOP-1含量比較

圖2 肺組織肺與支氣管AOP-1含量

4 討論

CB是由于黏液的過(guò)度產(chǎn)生和分泌導(dǎo)致小氣道管腔阻塞、上皮重塑和氣道表面張力改變的慢性非特異性炎癥，表現(xiàn)為氣管、支氣管的炎癥反應(yīng)和肺內(nèi)水通道蛋白(AQPs)的表達(dá)降低，水平衡失調(diào)。一方面,細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎細(xì)胞激活和聚集，促進(jìn)了氣道高反應(yīng)的發(fā)生。另一方面，水通道蛋白(AQPs)可促進(jìn)細(xì)胞代謝過(guò)程中水的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，起到調(diào)節(jié)水平衡的作用。其中AQP-1與肺部水液代謝疾病關(guān)系密切[7]，若其表達(dá)降低，則可見(jiàn)水液轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,水飲積聚于肺的現(xiàn)象。Xie等[8]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證明，炎癥因子可通過(guò)NF-KB途徑降低AQP-1蛋白的表達(dá)水平，而AQP-1亦可通過(guò)參與炎癥反應(yīng)，加劇肺部損傷，加重炎癥反應(yīng)[9]。因此當(dāng)CB發(fā)病時(shí),炎癥因子損傷肺泡-毛細(xì)血管膜屏障,使AQP-1的表達(dá)降低,導(dǎo)致肺內(nèi)水分子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)效率低下,水液易在肺內(nèi)積聚,形成水腫、痰液等,并進(jìn)一步加重了肺及支氣管的損傷。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，中藥組血清IL-2、IL-4的含量明顯低于慢支炎組和寒飲蘊(yùn)肺組，且其肺和支氣管內(nèi)AOP-1表達(dá)水平較寒飲蘊(yùn)肺組和慢支炎組明顯升高。苓甘五味姜辛湯緩解炎癥反應(yīng)的作用可由此得到驗(yàn)證；同時(shí)證明苓甘五味姜辛湯可能對(duì)肺泡-毛細(xì)血管膜屏障具有保護(hù)作用,故能緩解因炎癥損傷引起的AQP-1表達(dá)水平降低,幫助恢復(fù)肺組織正常的水液代謝功能,同時(shí)減少炎性介質(zhì)分泌，減輕炎癥損傷，起到治療CB的作用。

中醫(yī)證候調(diào)查研究結(jié)果顯示，痰飲停蓄于肺是CB的關(guān)鍵病機(jī)，痰飲為陰邪，妨礙陽(yáng)氣，同時(shí)CB為慢性遷延性疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體陽(yáng)氣逐漸衰減，或加之貪涼飲冷，所以寒飲蘊(yùn)肺在CB的證型中所占比例逐漸增高。針對(duì)寒飲蘊(yùn)肺所致肺失宣降的病機(jī)，張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中抓住疾病本質(zhì)，運(yùn)用“溫肺化飲”的治法治療CB，并創(chuàng)制了很多簡(jiǎn)潔實(shí)用的“溫肺化飲”的代表方，如小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、射干麻黃湯等。臨床調(diào)查顯示，CB寒飲蘊(yùn)肺證患者對(duì)中藥“溫肺化飲”法大多表現(xiàn)敏感。如王倚東[10]以小青龍湯加減治療CB急性期，臨床總有效率可達(dá)94.7%；葉旭霞等[11]治療緩解期中老年CB，運(yùn)用射干麻黃湯去除肺內(nèi)寒飲，臨床有效率亦達(dá)到較高水平。

干姜、細(xì)辛、五味子三藥是仲景“溫肺化飲”治法的核心藥組。其中苓甘五味姜辛湯即是在姜辛味的基礎(chǔ)上增加茯苓、甘草，被后世譽(yù)為“溫肺化飲”的基本方。該方常用于既有久病正氣虧虛，又有肺內(nèi)寒飲復(fù)動(dòng)而虛實(shí)夾雜的患者。苓甘五味姜辛湯遵循“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的基本原則，取干姜、細(xì)辛“味辛而厚，氣溫而烈”的特點(diǎn)，溫補(bǔ)肺脾陽(yáng)氣以通調(diào)水道，起到溫化肺中寒飲的作用，即魏念庭所言：“胸膈之陽(yáng)大振，而飲邪自不能存”。但干姜、細(xì)辛辛散太過(guò)，且久咳易損傷肺氣，故遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“用酸補(bǔ)之”的治療原則，取五味子之酸苦達(dá)到補(bǔ)益肺氣、斂肺的作用[12]。本方與小青龍湯均以“姜辛味”為基本藥組，但因配伍不同，而主治有別。本方較小青龍湯用藥更為平和，加用茯苓性味甘平，可健脾滲濕，既可利水飲之邪又杜絕生飲之源；甘草補(bǔ)肺脾氣，調(diào)和諸藥。本方一方面通過(guò)祛除水飲，達(dá)到緩解咳、喘等肺系病證的目的；另一方面通過(guò)茯苓甘草等補(bǔ)益肺脾之氣，提高了人體正氣，可減少發(fā)病次數(shù)。本方廣泛應(yīng)用于治療長(zhǎng)期咳痰，對(duì)寒飲蘊(yùn)肺型CB具有良效。

綜上所述，苓甘五味姜辛湯可緩解炎癥反應(yīng)，保護(hù)與促進(jìn)AQP-1的表達(dá)，進(jìn)而調(diào)節(jié)肺內(nèi)水液平衡，減少肺內(nèi)痰飲的蓄積，起到溫肺化飲的作用，對(duì)治療寒飲蘊(yùn)肺型CB有明顯優(yōu)勢(shì)。本實(shí)驗(yàn)為中醫(yī)藥防治CB的進(jìn)一步研究提供了客觀的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，但其更深入的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。