金黔紅 陳丹丹 俞吉倩 李 莎 朱 燕 戴正香

（1.南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱膝關節(jié)退行性變、老年性關節(jié)炎等，主要特征是關節(jié)軟骨退化或丟失、軟骨下骨質硬化和骨質增生[1]，中老年人高發(fā)，臨床主要表現為關節(jié)僵硬、疼痛、屈伸不利[2]，嚴重影響患者的工作和生活。目前KOA的治療以口服抗炎鎮(zhèn)痛藥、關節(jié)鏡手術和開放性手術為主，但長期服用藥物副反應明顯，且手術治療費用較高。中醫(yī)外治法因其具有安全、簡便且副作用少等優(yōu)點，近來成為治療KOA的研究熱點[3]。刮痧是常用的中醫(yī)外治手法之一，具有廉、簡、驗、速、便、安全等優(yōu)點，研究表明其可有效干預骨關節(jié)疾病[4]。課題組臨床運用不同刮痧法治療KOA，發(fā)現腰膝同治刮痧法在緩解疼痛、改善膝關節(jié)功能等方面有較好的療效。本研究觀察了在外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑治療的基礎上加用腰膝同治刮痧法對寒濕痹阻型KOA患者膝關節(jié)功能、中醫(yī)證候積分、臨床療效等方面的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2021年4月至2022年7月于江蘇省中醫(yī)院推拿科刮痧門診診斷為KOA且中醫(yī)證型為寒濕痹阻證的患者72例，按隨機數字表法隨機分為治療組和對照組，每組36例。治療組6例、對照組2例患者因失訪和工作調動無法按時就診而脫落，最終治療組完成30例，對照組完成34例。2組患者性別、年齡、身高、體重等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：2020NL-037-02）。

表1 治療組與對照組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參考中華醫(yī)學會風濕病學分會2003年發(fā)布的《骨關節(jié)炎診治指南（草案）》[5]中KOA的診斷標準擬定。（1）年齡≥50歲；（2）晨僵＜30 min；（3）關節(jié)活動時有骨響聲；（4）膝部檢查示骨性肥大；（5）有骨壓痛；（6）無明顯滑膜升溫；（7）放射學檢查有骨贅形成。滿足7項中的任意3項，即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]351中的相關標準擬定KOA寒濕痹阻型辨證分型標準：膝關節(jié)疼痛，畏冷，腫脹，屈伸不利，可見肢體沉重，舌質淡、苔白膩，脈沉。

1.3 納入標準符合KOA西醫(yī)診斷標準和寒濕痹阻型中醫(yī)辨證標準；年齡50～80歲；患者未接受其他任何關于KOA的非手術治療，或愿意接受7 d的洗脫期；自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準膝骨關節(jié)炎伴有急性滑膜炎者；膝部骨關節(jié)結核、腫瘤、風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎患者；患有其他影響到關節(jié)的疾病者，如牛皮癬、梅毒性神經病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；正在參加其他藥物臨床試驗者；60 d內接受過全身或者關節(jié)腔內激素治療，3個月內對膝關節(jié)進行過腔內注射或關節(jié)鏡檢查者；由于其他慢性或復發(fā)性疼痛需服用止痛藥者；具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病變或情況，如工作環(huán)境經常變動等易造成失訪者。

1.5 脫落標準出現嚴重不良事件者；病情加重，或試驗中出現了其他影響試驗觀察的病癥，作無效病例處理者；臨床試驗方案實施中發(fā)生了嚴重偏差，如依從性太差等，難以評價干預效應者；受試者在臨床試驗過程中不愿意繼續(xù)進行臨床試驗，向主管醫(yī)生提出退出臨床試驗要求者。

2 治療方法

2.1 對照組予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H19990291，規(guī)格：20g/支）外用，每日3～4次。清潔患部皮膚，以痛點為中心，對準患處涂抹，按照痛處面積適量使用，輕輕揉搓均勻。

2.2 治療組予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用，方法同對照組。予腰膝同治刮痧法刮痧治療，操作方法：（1）腰部：使用水牛角刮痧板（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，型號：M型）自命門至腰俞、腎俞至膀胱俞（覆蓋腰3-骶2橫突左右各旁開2寸為中心的矩形區(qū)域，即腰3-骶2背根神經的體表投影區(qū)域）[7]刮拭腰部區(qū)域，每處刮拭20～30次。（2）膝部：按照先陽經后陰經的順序，使用水牛角刮痧板從上至下依次刮拭足陽明胃經（自伏兔至解溪）、足少陽膽經（自風市至懸鐘）、足太陽膀胱經（自承扶至昆侖）、足太陰脾經（自血海至三陰交），每處刮拭20～30次。均以刮出紅點或青紫結節(jié)為度，盡量推小或推散結節(jié)，但不強求出痧。每周1次。

2組均連續(xù)治療4周，并于治療結束后第30天進行隨訪。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 膝關節(jié)功能使用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數（WOMAC）量表[8]，分別于治療前、治療后及隨訪時對2組患者的膝關節(jié)功能進行評價。該量表包括疼痛、僵硬、日常活動功能3個維度，共24個項目，分值越低代表患者膝關節(jié)功能越好。

3.1.2 中醫(yī)證候積分參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]351制定中醫(yī)證候評分量表。膝關節(jié)疼痛、畏冷證候根據發(fā)生情況及嚴重程度按無、輕、中、重分別計為0、2、4、6分，腫脹、屈伸不利、肢體沉重證候按無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分。中醫(yī)證候總積分為各證候積分之和。

3.1.3 不良反應發(fā)生情況觀察2組患者治療期間因外用藥物引起的過敏性或非過敏性皮炎，以及因刮痧致皮膚受傷或暈刮等不良反應發(fā)生情況。

3.2 臨床療效判定標準根據參考文獻[8]和《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]353制定臨床療效判定標準。臨床治愈：WOMAC量表總分降低≥95%；顯效：WOMAC量表總分降低≥70%、＜95%；有效：WOMAC量表總分降低≥30%、＜70%；無效：WOMAC量表總分降低＜30%?？傆行?（臨床治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

3.3 統計學方法采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。對納入人群采用遵循研究方案（PP）分析；滿足正態(tài)性的計量資料用（±s）表示，采用 t 檢驗；不符合正態(tài)性的計量資料用[M（P25，P75）]表示，采用非參數秩和檢驗。計數資料和等級資料采用卡方檢驗和秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療后及隨訪時臨床療效比較治療組治療后及隨訪時臨床總有效率均顯著高于對照組（P＜0.01）；隨訪時治療組總有效率與本組治療后相同，對照組較本組治療后略有下降但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患者治療后及隨訪時臨床療效比較

3.4.2 2組患者治療前、治療后及隨訪時WOMAC評分比較治療前2組患者WOMAC各項評分和總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后及隨訪時2組患者WOMAC各項評分和總分均較治療前明顯降低（P＜0.01），治療組上述評分均明顯低于同時期對照組（P＜0.01）；隨訪時2組患者WOMAC僵硬評分均較治療后顯著降低（P＜0.01），對照組WOMAC日?；顒庸δ茉u分顯著高于本組治療后（P＜0.05），其他項目評分與治療后比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前、治療后及隨訪時WOMAC評分比較[M（P25，P75）] 單位：分

3.4.3 2組患者治療前、治療后及隨訪時中醫(yī)證候總積分比較治療組與對照組治療前中醫(yī)證候總積分分別為6.50（3.00，10.25）分、6.00（4.00，9.00）分，治療后分別為2.00（1.00，5.00）分、5.00（2.75，6.00）分，隨訪時分別為2.50（1.00，6.00）分、6.00（3.75，8.00）分。治療后及隨訪時2組患者中醫(yī)證候總積分均明顯低于本組治療前（P＜0.01），治療組明顯低于同時期對照組（P＜0.01）；隨訪時2組患者中醫(yī)證候總積分均明顯高于本組治療后（P＜0.05，P＜0.01）。見圖1。

圖1 治療組與對照組患者治療前、治療后及隨訪時中醫(yī)證候總積分比較[M（P25，P75）]

3.5 不良反應發(fā)生情況治療過程中2組患者均未出現與治療藥物、刮痧相關的不良反應。

4 討論

KOA發(fā)病率較高，全球患病率約為16.0%，40歲及以上人群患病率約為22.9%[9]。目前，治療KOA主要以對癥治療為主，如服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥消炎止痛，使用營養(yǎng)關節(jié)軟骨的藥物促進軟骨細胞修復，但是長期服藥會增加心肌梗死、卒中等嚴重心血管血栓性不良事件的風險，同時也會損傷胃腸道黏膜。

中醫(yī)學治療本病多以疏通經絡、溫經散寒為主。刮痧作為中醫(yī)特色外治法之一，可以改善經絡循行部位血液微循環(huán)[10]，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、濡養(yǎng)、消炎等作用[11]，從而保護和穩(wěn)定膝關節(jié)[12]。研究表明，刮痧可以降低KOA患者關節(jié)內及周圍組織的瘦素表達，抑制滑膜炎癥，降低關節(jié)軟骨降解[13]；此外，刮痧還可通過降低關節(jié)液中白細胞介素、腫瘤壞死因子-α的含量，調高軟骨轉化生長因子-β1、信號傳導蛋白Smad3的mRNA表達量，從而控制軟骨退變[14]。

“腰膝同治”“從腰治膝”在中醫(yī)骨傷領域有著悠久的應用歷史和廣泛的臨床基礎。中醫(yī)藏象學說認為，腰為腎之府，腎主骨，膝為筋之府，而肝主筋。因此，KOA的治療應以補肝腎、強腰膝為主[15]。臨床研究表明，背根神經節(jié)參與構建了KOA的痛敏環(huán)節(jié)[16]，腰骶部的神經支配膝關節(jié)內的軟組織，其中腰3-骶2的脊髓節(jié)段為皮膚感覺節(jié)段[17]。因此課題組考慮，選取腰3-骶2背根神經的體表投影區(qū)域作為腰部刮痧區(qū)，可能從一定程度上調節(jié)KOA患者的異常痛敏狀態(tài)，而足陽明胃經、足少陽膽經、足太陽膀胱經和足太陰脾經為臨床治療膝關節(jié)損傷的常用經絡[18]，因此本研究選取此4條經絡進行刮拭?！断ス顷P節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015年版）》[19]將KOA分為氣滯血瘀、寒濕痹阻、肝腎虧虛和氣血虛弱4種證型，其中又以寒濕痹阻證最為多見，故本次研究選取寒濕痹阻型KOA進行觀察。

WOMAC評分和中醫(yī)證候積分覆蓋了KOA的基本癥狀和體征，用以評估患者病情的嚴重程度。本研究結果顯示，治療后及隨訪時2組患者WOMAC評分和中醫(yī)證候總積分均明顯低于治療前，且治療組均明顯低于同時期對照組，治療組總有效率亦明顯高于同時期對照組，說明加用腰膝同治刮痧法可明顯緩解KOA患者膝關節(jié)疼痛、僵硬癥狀，改善日常功能活動及其他中醫(yī)證候，提高臨床療效。

隨訪時2組患者WOMAC僵硬評分均明顯低于本組治療后，且治療組明顯低于同時期對照組，說明2組患者停藥后膝關節(jié)僵硬程度仍持續(xù)改善。膝關節(jié)僵硬的主要原因在于氣血失運、筋脈痹阻，加之患者對于疼痛的恐懼導致主動運動減少，加重膝關節(jié)僵硬程度，形成惡性循環(huán)，經治療后患者膝關節(jié)疼痛明顯緩解，從而更愿意進行自主運動，促進了氣血津液的運行，經絡得到疏通，關節(jié)得以濡養(yǎng)，故雖停止治療，但關節(jié)僵硬程度進一步緩解。

在遠期療效方面，本研究結果顯示，治療組隨訪時臨床總有效率與治療后相同，WOMAC各項評分及總分與治療后比較差異均無統計學意義，而對照組隨訪時總有效率較治療后有下降趨勢，日?；顒庸δ苡忻黠@減退，2組患者中醫(yī)證候總積分較治療后均有所升高但治療組仍顯著低于對照組，綜合判斷，治療組停藥30 d能一定程度上持續(xù)保持治療效果，遠期療效更為穩(wěn)定。

綜上，腰膝同治刮痧法聯合雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用治療寒濕痹阻型KOA有較好的近、遠期療效，且無明顯不良反應，值得進一步研究。本研究干預及隨訪時間較短、樣本量較少、缺少客觀指標、納入研究證型單一，后期考慮通過增加影像學分析、血清學分析、延長干預及隨訪時間、增大樣本量等方法，為腰膝同治刮痧法治療KOA提供更翔實的客觀數據支撐。此外，課題組已著手進行KOA大鼠的疼痛行為學測量，研究不同刮痧方案下大鼠背根神經節(jié)組織蛋白和基因的表達差異，以探討腰膝同治刮痧法的可能機制。