冉 倩 綜述，代旭麗，龔思媛，趙錫麗△ 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：1.內(nèi)分泌代謝病科；2.神經(jīng)內(nèi)科，重慶 401336)

糖尿病足潰瘍(DFU)是指糖尿病患者由于下肢血管、神經(jīng)病變引起的足部潰瘍和深部組織的破壞，嚴重者可導致截肢甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計，全球每30秒就有一人因糖尿病而截肢[1]。研究報道，DFU增加了患者住院率和急診就診次數(shù)，給醫(yī)療系統(tǒng)造成重大經(jīng)濟負擔[2]。此外，DFU引起患者疼痛、行動受限和睡眠障礙等生理上的不適，加之長期治療過程嚴重影響患者的心理、社會功能，顯著降低患者的生活質(zhì)量(QOL)[3]。WHO將QOL定義為：涵蓋了個體的生理、心理、社會功能及物質(zhì)狀態(tài)4個不同方面，體現(xiàn)了文化和價值體系中的個體對于他們的生活目標、期望、標準及所關心事情有關的生活狀態(tài)體驗[4]。近年來，隨著生活條件和醫(yī)學模式的轉變，DFU治療目的不再局限于控制疾病本身，更要求可以改善患者的QOL[5]。不難看出，患者的QOL越來越受到重視，尤其在慢性病及其并發(fā)癥的治療過程中常將其作為一個綜合評價指標。因此，現(xiàn)綜述DFU患者QOL評估工具、國內(nèi)外QOL研究現(xiàn)狀及影響因素，旨在為開展相關研究及臨床實踐提供參考。

1 DFU患者QOL評估工具

國內(nèi)外針對糖尿病患者QOL的測量工具較多，但缺乏特異性DFU患者QOL測量工具，需要廣大研究人員進一步去探索。DFU量表由ABETZ等[6]于2002年研發(fā)，是評估DFU及其治療對患者QOL影響的特異性工具。該量表的條目是基于對DFU患者及其照護者半結構式、焦點訪談形成的，初始量表由58個條目組成，分為11個子量表(休閑活動、身體健康、日?；顒?、情緒、不依從行為、家庭、朋友、積極態(tài)度、治療、滿意度和財務情況)。后期在驗證該量表時，增加了4個子量表(藥物療效、潰瘍護理、個人照護、依賴程度)，共64個條目。各條目采用Likert -5級計分法，1分代表“從不”，5分代表“總是”，得分越高提示患者的QOL越差。為了使量表更簡潔、對臨床變化更敏感，BANN等[7]對量表進行縮減形成糖尿病足潰瘍簡化量表(DFS-SF)，修訂版量表共 29個條目，包括休閑活動、身體表現(xiàn)、日常生活依賴、負面情緒、擔心潰瘍(足部)、潰瘍護理困擾6個維度，各維度Cronbach′s α系數(shù)介于0.80～0.90，12周后重測信度為0.88～0.92，并將所有條目均進行反向編碼，得分越高表示QOL越好。與健康調(diào)查簡表(SF-36)比較，DFS-SF量表對人群的敏感度、相關性更高，更能體現(xiàn)DFU患者QOL。目前，DFS-SF量表應用廣泛，被翻譯成多國語言[8-13]。中國香港學者HUI等[14]首次將DFS-SF引入國內(nèi)，在進行跨文化調(diào)試后對原量表中3個條目內(nèi)容進行修改，并對60例本土患者進行調(diào)查，各維度Cronbach′s α值介于0.80～0.92之間，展示出良好的信效度。

2 DFU患者QOL研究現(xiàn)狀

既往研究表明，DFU患者QOL顯著低于糖尿病不伴并發(fā)癥、伴其他并發(fā)癥患者或健康人群[15-19]。SOTHORNWIT等[15]在對254例DFU患者、糖尿病伴其他并發(fā)癥如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和無并發(fā)癥者進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，與其他組別比較，DFU組別患者QOL總分及各維度評分均明顯降低，說明DFU患者QOL嚴重受損，這與KHUNKAEW等[16]及SEKHAR等[17]的研究結果一致。國內(nèi)對DFU患者QOL的研究起步較晚，林雙等[18]對80例DFU患者進行調(diào)查，結果提示DFU患者QOL得分處于較差水平，有待進一步改善，這與李新民等[19]的研究結果相似。綜上所述，國內(nèi)外DFU患者QOL水平普遍較低，提示醫(yī)務人員需密切關注DFU患者QOL，因此深入研究DFU患者QOL影響因素十分必要。

3 DFU患者QOL影響因素

3.1患者因素

3.1.1年齡與性別 研究報道，年齡對DFU患者QOL有一定的影響[20]。NEMCOV等[21]對525例DFU患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)年齡越大的患者QOL越差。隨著年齡的增長，患者機體免疫力下降、發(fā)生慢性疾病及并發(fā)癥的風險增高，同時患者病程延長、軀體不適感增加，導致QOL降低。此外，DEL等[22]研究發(fā)現(xiàn)，男性DFU患者QOL高于女性，這可能與男女在家庭、社會中角色功能不同，男性對疾病的承受力高于女性有關。故應針對患者的年齡、性別差異采取個性化的措施，以有效提高患者QOL。

3.1.2文化水平與經(jīng)濟狀況 DFU患者的文化水平和經(jīng)濟狀況是QOL下降的主要影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，文化水平越低、經(jīng)濟狀況越差的患者其QOL越低[23]，國外也有相似報道[24-25]。分析可能的原因，一方面可能是文化水平影響患者對疾病的認知，低文化水平的患者，其主動獲取疾病治療、護理等相關知識的意愿更低；另一方面收入低的患者由于擔心費用問題，任由疾病發(fā)展而不就診或延遲就診，導致病情愈加復雜、患者受疾病困擾程度越明顯，使QOL降低。

3.1.3疼痛與營養(yǎng) DFU患者發(fā)生疼痛是QOL降低的重要原因。朱慧娟等[26]在探討DFU患者疼痛與QOL的相關性時發(fā)現(xiàn)，DFU患者疼痛評分與QOL各維度評分、總分均呈正相關(P<0.05)，即疼痛評分越高，患者QOL越差。另外，一項對319例DFU患者調(diào)查顯示，有營養(yǎng)風險的患者QOL低于無營養(yǎng)風險者[27]。DFU患者由于存在胰島素缺乏或胰島素抵抗，引起蛋白質(zhì)合成障礙，易發(fā)生營養(yǎng)不良[28]，直接影響疾病發(fā)展及預后，導致患者QOL降低。因此，臨床工作者在DFU患者的診療過程中應尤其注重對其營養(yǎng)風險的篩查。

3.1.4負性情緒 DFU患者因病情反復經(jīng)受長時間病痛折磨、社會功能缺陷、擔心預后、害怕截肢等原因，易產(chǎn)生焦慮、抑郁和絕望等負面情緒[29]。既往研究表明，DFU患者的負性情緒容易降低患者的自我認同感、加重其心理負擔，導致患者QOL降低[30-31]。此外，付增瑞等[32]調(diào)查顯示，患者焦慮、抑郁得分均與其照護者QOL呈負相關(P<0.05)，提示患者焦慮、抑郁程度越嚴重其照護者QOL越低。綜上所述，醫(yī)務人員應加強對DFU患者心理狀況的評估，盡早識別患者的負性情緒并追溯其原因，及時開導、鼓勵患者積極應對疾病，提高患者治療的積極性和主動性，從而改善患者及其照護者的QOL。

3.2疾病相關因素

3.2.1病程和合并癥 RIBU等[33]在比較DFU患者QOL基線、6個月評分時發(fā)現(xiàn)，二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，病程越長患者QOL越差。與此同時，研究報道，患者合并癥越多，QOL水平越低?？赡苡捎陔S著病程的延長及合并癥的發(fā)展，患者并發(fā)癥愈多且嚴重、治療效果不明顯、嚴重增加患者的身心、經(jīng)濟負擔，降低患者QOL[17,24]。然而，對1 088例DFU患者進行長達1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，合并癥并不影響QOL的改善[34]。反之，可能由于難愈合潰瘍伴合并癥患者基線QOL水平更低，此類患者QOL有更大改善潛力。

3.2.2糖化血紅蛋白(HbA1c) HbA1c可有效地反映過去8～12周平均血糖水平。研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c與DFU患者QOL高度相關[35]。究其原因可能是血糖升高使血管壁彈性降低、管壁增厚、管腔狹窄致血流阻力增加，造成局部灌注不良[36]；加上HbA1c生成增多，而氧合血紅蛋白相對減少，使血紅蛋白攜氧能力大大降低。上述缺血、缺氧等代謝障礙會影響組織的修復，造成創(chuàng)面愈合困難、疾病治療周期延長。研究顯示，HbA1c≥8.0%的患者截肢率顯著增加[37]。因此，DFU患者進行嚴格的血糖控制對減少并發(fā)癥發(fā)生[38]、改善患者預后和QOL具有重要意義。

3.2.3Wagner分級 DFU一旦確診，臨床上應進行分級評估，而Wagner分級法是目前應用最為廣泛的分級方法。研究報道，Wagner分級是DFU患者QOL獨立影響因素[25]。黃瑤等[39]對119例首診DFU患者進行DFU嚴重程度和QOL相關性分析，發(fā)現(xiàn)Wagner分級越高的患者其QOL越低。Wagner分級較高的患者由于肉芽生長緩慢、慢性創(chuàng)面愈合可行性低、難度高等因素導致其住院時間越長、治療費用越昂貴，發(fā)生截肢的風險越高[40]。故建議醫(yī)務人員根據(jù)患者Wagner分級情況實施分級管理模式，針對分級較高的患者早期給予干預措施，以提升患者療效和QOL。

3.3照護者因素 受我國傳統(tǒng)文化和社會服務保障體系尚未健全等影響，照護DFU患者的重任往往由家屬承擔。研究報道，照護者的疾病不確定感在一定程度上影響DFU患者QOL[41]。疾病不確定感指個體缺乏判斷與疾病有關事物的能力，是對疾病的一種認知狀態(tài)[42]。照護者的疾病不確定感越明顯，越不益于其發(fā)生有利于提高DFU患者照護質(zhì)量和QOL的行為改變，故醫(yī)務人員應明確患者及照護者的護理需求并及早提供解決問題的方案，以提升他們對疾病的認知水平、降低其疾病不確定感。同時，照護者文化程度、社會支持水平均可影響DFU患者QOL[43-44]。照護者掌握充足的疾病相關知識、有較良好的社會支持系統(tǒng)能夠幫助患者進行醫(yī)療決策、應對疾病管理過程中遇到的困難，對促進DFU患者QOL有積極作用。因此需探索出適合我國DFU患者照護者護理干預模式，以充分利用社會資源減輕照顧者壓力，提高患者QOL。

3.4健康教育 健康教育是指通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的教育活動，使患者自覺采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，以促進健康。研究表明，接受良好的健康教育有助于提高患者自我護理、QOL水平[45]。分析可能的原因，科學的健康教育有助于強化患者對疾病的感知，幫助其避免DFU危險因素、辨別DFU先兆癥狀[46]；或發(fā)生DFU后加強患者自我管理的意愿、減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，研究表明，個性化結合體驗式教育形式可明顯提升DFU患者治療的依從性、改善患者疾病自我管理能力、優(yōu)化患者的血糖水平[47]，提示未來在臨床工作中不僅要加強對DFU患者實施健康教育，在制定宣教計劃時更要落實教育方式滿足個體化需求，并始終重視患者的反饋效果，以促進患者院外自我護理行為的形成和QOL水平的提升。

4 小 結

DFU病情復雜、治療周期長、具有較高的致殘、致死率，給患者及家庭帶來沉重的醫(yī)療經(jīng)濟壓力和心理負擔，嚴重影響患者的QOL，但在現(xiàn)實生活中醫(yī)護人員更關注DFU患者基礎的藥物治療和創(chuàng)面處理，往往忽視對患者QOL的評估。國內(nèi)外對DFU患者QOL的眾多調(diào)查結果不容樂觀，應引起高度重視。關于DFU患者QOL的影響因素，不同研究的結論各不相同，目前尚存在研究樣本量小、分析的影響因素不全面等問題，未來有待于對DFU患者QOL影響因素的深入分析探討，為制定提升DFU患者QOL干預措施提供理論依據(jù)。