李飛，李華歡，高西玉，何源，吳小梅

安順市西秀區(qū)人民醫(yī)院，貴州安順 561000

急性胰腺炎主要針對不同病因?qū)е碌囊让讣せ?，胰腺局部炎癥反應(yīng)為顯著特點，伴有或不伴其他臟器功能變化的病癥。 重癥急性胰腺炎作為急性胰腺炎中較為危急的類型之一， 在所有急性胰腺炎患者中，其發(fā)病率達(dá)到15%～20%左右[1]，由于重癥急性胰腺炎的癥狀表現(xiàn)相對復(fù)雜、病情發(fā)展迅猛、病死率較高，促使臨床研究學(xué)者對其給予高度重視。隨著臨床對于急性胰腺炎的發(fā)病原因、 病理生理進(jìn)一步了解，研究學(xué)者對急性胰腺炎的治療有許多新觀點。部分研究學(xué)者指出，在急性反應(yīng)階段，處于系統(tǒng)性炎癥綜合征情況，盡早運用手術(shù)治療方式，可能會導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征發(fā)生，增加患者的病死率[2]，這一結(jié)論也引起研究學(xué)者對于急性胰腺炎收治歸屬問題的探究?，F(xiàn)如今，有關(guān)急性胰腺炎的治療不再主張單一治療， 提倡通過綜合性考量， 聯(lián)合運用開放手術(shù)、內(nèi)鏡、介入、重癥監(jiān)護(hù)等多學(xué)科協(xié)作診治方案，才能彌補單一治療的缺陷，展現(xiàn)各種技術(shù)的作用優(yōu)勢，提高臨床治療效果。 為了進(jìn)一步探究多學(xué)科協(xié)作治療的有效性， 將2020 年1 月—2021 年6 月該院收治的50 例重癥急性胰腺炎患者治療過程展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取50 例經(jīng)該院確診的重癥急性胰腺炎患者作為研究對象。 其中，男22 例，女28 例；年齡32～72歲，平均（52.31±3.22）歲；發(fā)病原因：21 例為膽源性，29 例為非膽源性； 全部患者均出現(xiàn)腹痛癥狀，32 例為上腹部劇烈疼痛，伴隨腹脹、腹膜刺激征為41 例，13 例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。 48 例患者入院經(jīng)檢驗顯示，血尿淀粉酶升高， 入院時首次腹部超聲波檢查與核磁共振檢查顯示胰腺彌漫性腫大，密度不均勻，邊界模糊患者共有24 例，胰周滲出、胰腺一定程度壞死與腹盆腔積液共有26 例。 伴隨呼吸衰竭癥狀的患者19 例，需接受呼吸機(jī)支持干預(yù)患者18 例。17 例為急性腎功能不全，5 例為感染性休克，3 例為心功能衰竭。 全部患者均滿足相關(guān)急性重癥胰腺炎診治指南的判斷標(biāo)準(zhǔn)， 全部患者及患者家屬對該次臨床研究表示支持與贊同，自愿簽訂相關(guān)《知情同意書》，并通過該院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 非手術(shù)治療方法患者入院后，全部通過多學(xué)科專科治療小組依照A-PACHE Ⅱ與Bahhazar CT 分級系統(tǒng)評分依據(jù)， 對患者展開嚴(yán)重程度評估，APACHE Ⅱ評分超過8 分，Bahhazar CT 超過Ⅱ級，在取得患者及患者家屬同意支持下， 將患者收入重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)。重癥監(jiān)護(hù)過程中，全部患者接受綜合征非手術(shù)治療干預(yù)，從而確?；颊邇?nèi)環(huán)境穩(wěn)定，具體方法如下：要求患者禁食禁水，用鼻胃管持續(xù)減壓處理；進(jìn)行抗休克、改善水電解質(zhì)、酸堿度紊亂，確?；颊呷硌鲃恿W(xué)平穩(wěn)，調(diào)節(jié)胰腺微循環(huán)；針對重要器官功能的監(jiān)控，譬如心電監(jiān)護(hù)、呼吸功能監(jiān)護(hù)等，便于醫(yī)務(wù)工作者盡早發(fā)現(xiàn)臟器功能不全患者， 并采取必要的處理對策；合理控制胰腺分泌，改善局部消化作用與全身臟器損害；運用生長抑素（0.3 mg），保持全天靜脈泵連續(xù)注射，或者運用烏司他丁注射液（10萬U），2 次/d。合理控制感染，利用廣譜抗生素藥物，防止腸道中菌群失衡引發(fā)的胰周與腹腔繼發(fā)性感染。 對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，盡早行全腸外營養(yǎng)干預(yù)，合理控制高濃度脂肪乳劑輸入劑量。 隨后結(jié)合患者的腹痛癥狀情況，逐漸降低腸外營養(yǎng)支持用量，以便從腸外營養(yǎng)支持向腸內(nèi)營養(yǎng)中轉(zhuǎn)變。 營養(yǎng)管放在上段空腸處，可利用胃鏡輔助方式，合理置入胃腸營養(yǎng)管。 同時，還能運用中醫(yī)藥方式，加快患者胃腸功能的恢復(fù)，改善患者的腹脹癥狀。針對出現(xiàn)重要臟器損害患者，需及時進(jìn)行對癥干預(yù)，減少多器官衰竭的發(fā)生率；如若患者出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀時，醫(yī)護(hù)工作者需切開患者的氣管，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸干預(yù)，避免增加患者的肺泡氧和度。 通過適當(dāng)增加患者的腎臟血流量，并實時檢測患者肌酐、尿素氮水平，及時觀察患者腎功能變化情況；特定情況下，可運用血液灌流療法，改善患者腎功能，將炎癥介質(zhì)有效清除，提高治療效果。

1.2.2 手術(shù)治療方法對于膽源性重癥急性胰腺炎而言，特別是聯(lián)合膽源性重癥急性胰腺炎合并膽管炎、梗阻性黃疸、 膽管擴(kuò)張等疾病患者， 需結(jié)合病情狀況，盡早手術(shù)治療；針對腹腔大量滲液，出現(xiàn)壓迫癥狀的患者，需接受腹腔置管引流術(shù)；針對非膽道梗阻性重癥急性胰腺炎的處理，需結(jié)合患者的病狀況，制訂針對性治療方法，臨床上提倡保守治療方案。中重癥急性胰腺炎患者如若出現(xiàn)并發(fā)癥， 如急性胰周積液、胰腺假性囊腫、急性壞死物積聚、包囊性壞死等癥狀， 一般情況下中重癥急性胰腺炎患者在急性炎癥反應(yīng)期階段不需要接受手術(shù)， 主要運用保守治療干預(yù)方式。 急性壞死物積聚與包囊性壞死在最早情況下都是無菌的，但是也有出現(xiàn)感染的可能性，如若保守治療無效， 需結(jié)合不穩(wěn)定或者膿毒癥生理檢驗結(jié)果、白細(xì)胞計數(shù)升高、發(fā)熱等癥狀表現(xiàn)，對患者展開抗生素治療，針對抗生素治療無效的患者，需運用手術(shù)方式，將其壞死組織清除、充分引流。 針對可進(jìn)行手術(shù)的膽石性胰腺炎患者，病情逐漸恢復(fù)后，可進(jìn)行膽囊切除術(shù)。 在超聲或者CT 定位下腹腔穿刺置管引流，對于已經(jīng)形成積聚的感染腔，能夠達(dá)到顯著的治療效果，且支持臨床反復(fù)應(yīng)用；而腹腔鏡下腹腔置管灌洗引流因創(chuàng)傷性比較少，術(shù)后恢復(fù)比較快，探查范圍較廣的優(yōu)勢， 在重癥急性胰腺炎治療中運用較為普遍，通常運用微創(chuàng)手術(shù)方式，實施壞死組織清除術(shù)， 只把開放性外科清創(chuàng)手術(shù)運用到病情不穩(wěn)定的患者中。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察統(tǒng)計患者的手術(shù)治療率、并發(fā)癥發(fā)生情況、病死率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）來表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示。

2 結(jié)果

50 例重癥急性胰腺炎患者中，手術(shù)治療共有15例， 其中膽源性重癥急性胰腺炎患者的手術(shù)率達(dá)到57.14%（12/21），非膽源性重癥急性胰腺炎患者的手術(shù)率為10.34%（3/29）。

50 例重癥胰腺炎患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者共有30 例，其中，膽源性重癥急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%（7/21）， 非膽源性重癥急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率為79.31%（23/29）。 非手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率為68.57%（24/35），手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%（6/15）。 并發(fā)癥類型包括：肺部感染、胸腔積液、胸腔內(nèi)出血、消化道出血、十二指腸瘺、結(jié)腸瘺、切口感染、腎功能不全、腹腔室隔綜合征、腸梗阻、假性胰腺囊腫等。治愈出院共有45 例，好轉(zhuǎn)出院為2 例，半年內(nèi)再入院為4 例。主要包括腹腔參與感染、腸梗阻、胰腺假性囊腫、消化道出血等?；颊咦≡簳r間為3～147 d，平均（33.24±2.24）d。

50 例重癥急性胰腺炎患者中， 共出現(xiàn)3 例死亡，病死率達(dá)到6.00%（3/50），其中，膽源性重癥急性胰腺炎病死率為33.33%（1/3），非膽源性重癥急性胰腺炎病死率為66.67%（2/3）。 手術(shù)治療病死率為33.33%（1/3），非手術(shù)治療病死率為66.67%（2/3）。死亡原因分析：1 例由于腹腔嚴(yán)重感染，引發(fā)多器官功能障礙綜合征死亡；1 例由于合并肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征死亡；1 例由于腹膜后感染伴隨腹腔內(nèi)出血死亡。

3 討論

在臨床治療胰腺炎患者中， 重癥急性胰腺炎是胰腺炎發(fā)病率的10%～15%左右，并發(fā)癥發(fā)生率超過50%， 盡管現(xiàn)階段重癥急性胰腺炎患者的病死率得到控制，但是仍達(dá)到20%～15%左右，位于普外科系列良性疾病病死率的前幾名[2-4]。 怎樣控制重癥急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生與減少病死率，是臨床研究學(xué)者深入思考的課題。

形成以臨床治療為核心的多專業(yè)協(xié)作體系，明確將保護(hù)器官功能作為關(guān)鍵點的重癥急性胰腺炎治療觀念是現(xiàn)如今臨床較為提倡的組織形式[5]，在該觀念指導(dǎo)下，多學(xué)科協(xié)同制訂綜合治療干預(yù)方案?，F(xiàn)如今， 國內(nèi)外部分醫(yī)療企業(yè)積極嘗試對重癥急性胰腺炎患者運用多學(xué)科協(xié)作診治方案， 也就是交由熟知普外科胰腺病癥診治的外科醫(yī)師、 熟練掌握內(nèi)窺鏡臨床操作技術(shù)的醫(yī)師、 保持生命體征與器官功能方面臨床經(jīng)驗豐富的重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師及有關(guān)專業(yè)血透科醫(yī)師、影像學(xué)醫(yī)師共同組成的多學(xué)科協(xié)作小組，確保重癥急性胰腺炎患者能夠在第一時間得到對癥治療。

隨著對重癥急性胰腺炎的研究愈發(fā)深入， 影像學(xué)診斷技術(shù)水平日益提升， 抗生素與抑制酶劑合理運用，使得重癥急性胰腺炎的治療效果進(jìn)一步提升，形成多學(xué)科協(xié)同針對性治療方案[6-7]。 也就是根據(jù)患者的發(fā)病原因、病期階段、癥狀表現(xiàn)、個體化差異等方面，對重癥急性胰腺炎患者展開針對性處理，達(dá)到“同病異治”的效果。 “多學(xué)科協(xié)作針對性治療方案”取代過去單一的手術(shù)治療模式， 通過運用多學(xué)科綜合診治體系， 能夠在一定程度上減少重癥急性胰腺炎的并發(fā)癥發(fā)生率、 病死率， 并改善患者的治療效果?！岸鄬W(xué)科協(xié)作針對性治療方案”的貫徹落實，需要注重以下幾個方面[8-9]：①胰周積液與感染的手術(shù)或者非手術(shù)選??；②微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)手術(shù)的利弊權(quán)衡；③早期營養(yǎng)支持路徑探究等。

現(xiàn)階段，對于重癥急性胰腺炎的手術(shù)時機(jī)選取，研究學(xué)者們還未達(dá)成統(tǒng)一共識。在該次臨床研究中，共同認(rèn)為重癥急性胰腺炎處于急性反應(yīng)期階段，需運用非手術(shù)治療干預(yù)方式，應(yīng)避免盡早進(jìn)行手術(shù)。針對重癥急性胰腺炎發(fā)病原因明確的患者， 也就是出現(xiàn)膽道梗阻、 膽道高壓導(dǎo)致的膽源性重癥急性胰腺炎癥狀患者，治療的目的以膽道減壓為主[10-11]，不需要對胰周附近進(jìn)行大面積松解與清創(chuàng)， 可適當(dāng)進(jìn)行引流處理。 該次臨床研究結(jié)果表明，50 例重癥急性胰腺炎患者中，手術(shù)治療共有15 例，其中膽源性重癥急性胰腺炎患者的手術(shù)率達(dá)到57.14%（12/21），非膽源性重癥急性胰腺炎患者的手術(shù)率為10.34%（3/29）；出現(xiàn)并發(fā)癥的患者共有30 例，其中，膽源性重癥急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%（7/21）， 非膽源性重癥急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率為79.31%（23/29）；50 例重癥急性胰腺炎患者中， 共出現(xiàn)3 例死亡，病死率達(dá)到6.00%（3/50）。 這一結(jié)果與丁玉才[12]研究結(jié)果相一致，其研究中共82 例患者，手術(shù)治療患者共有22 例，其中膽源性重癥急性胰腺炎患者的手術(shù)率達(dá)到55.34%，非膽源性重癥急性胰腺炎患者的手術(shù)率達(dá)到9.36%。 由此可見，在并發(fā)癥發(fā)病率、病死率方面， 膽源性重癥急性胰腺炎患者的各項發(fā)病率， 相較于非膽源性重癥急性胰腺炎患者明顯偏低。 說明針對處于急性反應(yīng)期階段的非膽源性重癥急性胰腺炎患者接受手術(shù)治療需提高警惕， 但患者接受非手術(shù)治療后，患者病情沒有得到合理控制，特別是感染癥狀明顯、主要臟器功能持續(xù)惡化情況下，需調(diào)節(jié)患者的主要臟器功能，注重手術(shù)時機(jī)的選取。如若患者病情發(fā)展持續(xù)惡化、手術(shù)風(fēng)險高，可運用微創(chuàng)手術(shù)治療方式， 譬如CT 技術(shù)或者超聲定位技術(shù)下腹腔穿刺置管引流術(shù)、 腹腔鏡下腹探查術(shù)以及引流術(shù)等。 針對處于壞死感染期的重癥急性胰腺炎患者，由于經(jīng)歷前期的壞死、滲出、積液等表現(xiàn)[13]，會使腸道細(xì)菌出現(xiàn)移位或者外源性細(xì)菌入侵， 引發(fā)胰周感染或者腹腔感染問題。 在此階段需要對患者注重觀察，并找出感染的主要原因，現(xiàn)階段對于胰腺或者胰周感染還未達(dá)成統(tǒng)一共識， 結(jié)合該次臨床研究結(jié)果，總結(jié)概括以下幾點為胰腺感染原因：①患者表現(xiàn)出持續(xù)高熱或者體溫控制后再度升高； ②患者腹膜炎體征或者后腰部位疼痛加劇， 特別是后腰部位皮膚出現(xiàn)紅腫實變癥狀； ③腹水或者胰周滲液穿刺細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性； ④外周血白細(xì)胞總數(shù)升高或者少于正常范圍、血C-反應(yīng)蛋白檢驗具有進(jìn)行性升高特點；⑤利用CT 或者核磁共振檢驗顯示，胰腺或者胰周壞死范圍擴(kuò)大，特別是積液出現(xiàn)氣體征，腎旁間隙、腹膜后表現(xiàn)出蜂窩織炎樣變化。 針對上述情況，需將其他臟器、組織感染癥狀進(jìn)一步排除。如若臨床上無法有效鑒別，需運用抗生素等干預(yù)措施，對患者展開一定的觀察，假如治療效果不明顯，可判定為胰周感染。

重癥急性胰腺炎患者由于在感染、毒素作用下，會對自身的臟器功能帶來極大損害影響[14-15]，為此明確以保護(hù)器官功能為中心的重癥急性胰腺炎治療觀念非常關(guān)鍵。在重癥急性胰腺炎治療干預(yù)期間，需運用非手術(shù)治療與微創(chuàng)治療方式， 減少對患者臟器帶來的不利影響。 只有非手術(shù)治療效果難以保護(hù)患者生命體征與器官功能穩(wěn)定情況下， 才能運用手術(shù)治療手段。 如若患者表現(xiàn)出腹腔高壓、胰周感染、腸道梗阻、腹腔大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時，需對患者展開必要的手術(shù)治療，避免延誤患者的最佳治療時機(jī)。

急性呼吸窘迫綜合征作為重癥急性胰腺炎的常見臟器受損癥狀，容易被臨床醫(yī)師所忽視[16-17]。 現(xiàn)階段， 關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征診斷有效性進(jìn)一步提升，可運用吸氧、無創(chuàng)通氣、機(jī)械通氣等呼吸支持治療方法，調(diào)節(jié)急性呼吸窘迫綜合征頑固性低氧血癥。但是急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣需運用保護(hù)性通氣手段，才能避免使肺部損害加重[18]。 在治療重癥急性胰腺炎合并通氣障礙患者期間， 需將氣管切開指征適當(dāng)放寬，從而確?；颊吆粝到y(tǒng)順暢。該次臨床研究結(jié)果表明，3 例死亡患者均表現(xiàn)為聯(lián)合呼吸衰竭癥狀。針對出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭患者，需運用血液透析治療方法，如若患者循環(huán)效果不佳，可利用持續(xù)性血液過濾療法，從而保障治療效果。

綜上所述，在重癥急性胰腺炎治療中，運用多學(xué)科協(xié)作診治方法，能夠提高治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，使患者盡早恢復(fù)健康。