王斌 ，龐湃 ，趙旭東 ，楊千晶

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內分泌科，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）

“痹”作為中醫(yī)的重要概念，既可指疾病，也可指病機和癥狀，涉及內容廣泛。古今文獻中系統(tǒng)闡釋“痹”者首推《黃帝內經》，《素問·痹論》作為專篇提出了“五體痹”“五臟痹”之分類，對后世影響深遠，涵蓋范圍包括自身免疫相關結締組織病、神經肌肉疾病、感染與代謝相關疾病等多種疾病[1]。典型的糖尿病神經病變包括遠端對稱性多發(fā)性神經病變（DSPN）和自主神經病變（DAN）[2]，其中 DSPN 中醫(yī)稱為“消渴病痹癥”[3]，以氣血經絡痹阻所致的肢體麻木、疼痛、怕涼、乏力為主，類似于“五體痹”。但對于自主神經病變所致的以心悸、怔忡、嘔惡、腹脹、便秘、泄瀉、癃閉等臟腑功能失調為主者，中醫(yī)專篇從“痹”論述較少。筆者試從《黃帝內經》“五臟痹”角度探析糖尿病自主神經病變這一類疾病的中醫(yī)認識。

1 DAN和“五臟痹”

DAN是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，因病變累及內臟自主神經和交感神經節(jié)細胞，常涉及心血管、胃腸、泌尿生殖系統(tǒng)，以及體溫、汗腺等調節(jié)部位，起病隱匿，病情變化多樣。本病中醫(yī)病機多從正虛邪實來認識。正虛多指臟腑氣血陰陽的虧虛，邪實包括氣滯、血瘀、痰濁、濕熱等[4]。病位不僅包括在內之五臟六腑，還包括其絡脈聯(lián)系的玄府官竅。

“五臟痹”是按人體的五臟組織部位加以命名的一組痹證分類。按照中醫(yī)學“五體合五臟”觀點，“五體痹”進一步發(fā)展可深入五臟，而形成肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹，其統(tǒng)稱為“五臟痹”?！拔迮K痹”不僅影響其本臟功能，也可影響到其所主之形體組織。

2 DAN與“五臟痹”中醫(yī)病因病機相關性

從“五臟痹”來探析糖尿病自主神經病變，兩者除了在心、脾、腎等病位上相似，病因病機也有諸多聯(lián)系。

“五臟痹”的形成可以歸結為內外兩條途徑：其一是外邪侵襲，造成氣血逆亂、閉阻不通形成“五體痹”后，延久不愈，復感外邪，邪氣內傳相合臟腑形成五臟痹；其二為正氣內虛、化源不足，使營氣不能和調五臟，衛(wèi)氣不能正常運行于皮膚分肉之間，氣血澀滯，復感風寒濕邪，形成“五臟痹”。

糖尿病自主神經病變繼發(fā)于“消渴”病，雖缺少外邪侵襲的致病特點，但不管是“五臟皆柔弱”之消癉，還是“肥美之所發(fā)”的脾癉，最后都導致臟腑虛衰、脈絡損傷。如仝小林教授認為，絡脈瘀滯是DAN主要病理基礎和核心病機，氣虛則貫穿于疾病的始終[5]。方朝暉教授也指出，痰、瘀、熱相互搏結，損傷絡脈，使臟腑功能失調，加之脾虛則氣血生化無源，出現(xiàn)病癥復雜多樣[6]。

所以，兩者病機都存在“虛、邪、瘀”的特點。其中正氣不足、臟腑虧虛（虛）是共同的內在條件，經絡氣血痹阻不通（瘀）是兩者基本病變；而在感邪方面，“五臟痹”側重風寒濕等外邪因素，DAN多見“痰、熱、濕、濁”等內邪致??；從發(fā)病和傳變上，“五臟痹”常由外至內（肌表-經絡-臟腑），而DAN多由內及外（臟腑-氣血-經絡）。

3 DAN與“五臟痹”癥候相關性

DAN雖然在西醫(yī)將其按照病變系統(tǒng)進行分類，如心臟、消化、泌尿生殖內臟系統(tǒng)和調節(jié)體溫、泌汗功能交感神經系統(tǒng)等，但與“五臟痹”癥候相關性絕不僅限制于心痹對應心臟系統(tǒng)自主神經病變，脾痹肝痹對應消化系統(tǒng)神經病變等?；谥嗅t(yī)臟腑理論的功能性特點，很有可能各系統(tǒng)自主神經病變對應多臟痹的表現(xiàn)，可為從中醫(yī)病機認識和治療角度擴展思路。

3.1 糖尿病心臟自主神經病變 因糖尿病引起支配心臟血管自主神經系統(tǒng)（交感神經與副交感神經）病變，導致心率異常、血管舒縮功能紊亂，稱為糖尿病心血管自主神經病變（DCAN）。臨床主要表現(xiàn)為靜息性心動過速，體力下降，運動耐力下降，直立性虛脫（體位性低血壓）和無癥狀心肌梗死。中醫(yī)將其歸屬為消渴繼發(fā)“心悸”“胸痹”“眩暈”等。

根據(jù)該病臨床特點，除心痹本病之“脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”（《素問·痹論》）表現(xiàn)反映了心梗血管痹阻的病理特征外，“脈之至也，喘而堅”（《素問·五臟生成》）中尤指脈躁數(shù)（王冰注：“脈至如卒喘狀也”[7]）也生動描述了靜息下心動過速的表現(xiàn)。而諸如無癥狀心肌梗死、體位性低血壓、體力下降、運動耐力下降亦屬中醫(yī)的“厥證、虛勞”范疇，可見于心痹之“厥氣上則恐”（《素問·痹論》）、肺痹之“有積氣在胸中，喘而虛”（《素問·五藏生成》）和腎痹之“舉體乏力，面無顏色”（《圣濟總錄·諸痹門》）等描述。

3.2 糖尿病胃腸自主神經病變 糖尿病胃腸自主神經病變可涉及消化系統(tǒng)中的任何器官，如食管蠕動功能受損導致胃酸反流表現(xiàn)為燒心、胸骨后的不適感、噯氣等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)吞咽困難；胃排空延遲、動力下降、節(jié)律紊亂可導致腹脹痛、早飽、惡心、嘔吐等癥狀；腸功能紊亂以便秘和腹瀉為主要癥狀，兩者常交替發(fā)生。中醫(yī)學將其歸屬為消渴繼發(fā)“痞滿”“嘔吐”“反胃”“泄瀉”等。

根據(jù)該病臨床特點，脾痹之“四肢懈惰，發(fā)咳嘔汁，上為大塞”（《素問·痹論》），以及“肌肉消瘦，心腹脹滿，水谷不化，食即欲嘔，飲食無味，四肢怠惰，或時自利”（《圣濟總錄·諸痹門》）等描述非常類似胃腸自主神經病變的表現(xiàn)；同時，肝痹之“有積氣在心下支胠”（《素問·五臟生成》）和“搶心腹痛”（《圣濟總錄·諸痹門》）也有相關癥候的描述；此外，《素問·痹論篇》中論述的腸痹，可見“數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飱瀉”等癥狀，與現(xiàn)代醫(yī)學腸梗阻相似，可由糖尿病自主神經病變引起。

3.3 糖尿病泌尿生殖系統(tǒng)自主神經病變 糖尿病泌尿生殖系統(tǒng)自主神經病變主要見于糖尿病神經源性膀胱和糖尿病性勃起功能障礙。糖尿病神經源性膀胱因自主神經功能障礙導致排尿反射異常及膀胱功能障礙，臨床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急、小便淋瀝不盡、尿失禁，甚或出現(xiàn)尿潴留等排尿功能障礙癥狀，多可引起泌尿系感染，嚴重者可導致或加重腎功能不全。該疾病屬中醫(yī)“癃閉”“遺尿”“淋證”范疇，病位在膀胱，與脾腎關系密切。糖尿病性勃起功能障礙是糖尿病男性患者較常見的并發(fā)癥之一，中醫(yī)將這種痿而不舉、舉而不堅或堅而不久的現(xiàn)象稱之為“陽痿”“筋萎”“陰器不用”“陰痿”等。

根據(jù)該病臨床表現(xiàn)，《素問·痹論》中“淫氣遺溺，痹聚在腎”和《素問·五臟生成》中“有積氣在小腹與陰，名曰腎痹，得之沐浴清水而臥”的論述與病因病位相似。同時，《素問·痹論》中還提到胞痹，描述其癥狀為“少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀于小便”，《古今錄驗方論》提到“消渴飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此時腎消病也”；《醫(yī)貫》論述消渴病時也提到“或小便頻數(shù)，或白濁陰痿”類似泌尿生殖系統(tǒng)自主神經病變的表現(xiàn)。

3.4 糖尿病其他自主神經病變 其他自主神經病變包括糖尿病泌汗功能異常、以及膈神經病變等。糖尿病泌汗異常是發(fā)生DAN時，汗腺功能失常而出現(xiàn)的汗液排泄異常。其多表現(xiàn)為下肢皮膚干、涼、出汗減少甚至無汗，而上半身尤其是面部及胸部大量汗出，原因可能與支配汗腺的催汗纖維傳出途徑障礙有關[8]。

五臟痹中直接描述皮膚泌汗異常的表現(xiàn)文字較少，《素問·玉機真藏論》中僅見因感受風邪所致肺痹“皮膚閉而熱”，其他還有“皮膚痹”“足清”等下肢冷痛癥狀的描述。糖尿病患者合并膈神經病變時存在呼吸肌力下降和呼吸肌耐力下降情況，而且在合并有微血管并發(fā)癥的患者中尤為明顯，嚴重時可致膈肌癱瘓、并出現(xiàn)呼吸困難，可參考肺痹中“有積氣在胸中，喘而虛”等描述[9]。

4 DAN與“五臟痹”治療的相關性

《黃帝內經》中針對痹證的治療與其病因病機的認識密不可分，其中除了提出“風寒濕三氣雜至，合而為痹”的外因作用外，《素問·痹論》中還強調“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡，飲食自倍，腸胃乃傷”所致臟腑功能失調的內因作用，并進一步補充了榮衛(wèi)之氣調和，可榮養(yǎng)臟腑、護衛(wèi)機體，即使感受外邪，也可以“不與風寒濕氣合，故不為痹”。其治療原則在《素問·痹論》中提出“五臟有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病瘳也”。具體治法后代醫(yī)家據(jù)此提出了調理臟腑功能、通經活絡、導藥驅邪3個方面[10]，這對糖尿病自主神經病變的治療亦有重要指導意義。

4.1 調理臟腑功能 DAN主要病位在內臟，所以調理臟腑功能是治療的核心。臟腑功能失調不僅表現(xiàn)為功能低下，還包括其所致升降失常、寒熱失常、開闔失常等。

糖尿病心臟自主神經病變病位主要在心，癥候特點也可見心痹、肺痹、腎痹表現(xiàn)，常見證型有心陰血虛、心陽不振、心脾兩虛、中氣下陷等本臟虛弱證，臨床可采用炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、歸脾湯、補中益氣湯治療[5]。還可見到心腎不交所致陰虛之火上擾心神而發(fā)心悸難安，甚至可以出現(xiàn)心失所養(yǎng)、神無所附，致心神脫散、發(fā)為厥脫等重癥，臨證遣方時除補心氣、養(yǎng)心血外，還需交通心腎、回陽固脫[11]。

糖尿病胃腸自主神經病變病位主要在脾胃，同時可見脾痹、肝痹、腸痹表現(xiàn)。臟腑之氣虛衰和與之相關的升降失常并見，虛證多見脾胃虛弱、胃陰不足、中焦虛寒、脾腎陽虛、腸燥津枯，升降失常則多見肝胃不和、寒熱錯雜；虛證常選用香砂六君子湯、麥門冬湯、黃芪建中湯、四神丸、濟川煎等加減治療[12]，升降失常選用柴胡疏肝散、半夏瀉心湯恢復其升降功能。

糖尿病泌尿生殖系統(tǒng)自主神經病變中，補臟腑之虛更是其治療要點，常從脾腎論治。因消渴日久、導致脾腎虧虛、三焦氣化功能失常所致神經源性膀胱癥狀，常見中氣下陷和腎陰陽虧虛，采用補中益氣湯、水陸二仙丹、滋腎通關丸加減治療；糖尿病勃起功能障礙多責之腎、肝、脾三臟，腎精虧耗、肝失疏泄、脾胃虧虛、化源不足，導致宗筋失養(yǎng)而陽痿不舉，臨證可采用腎氣丸、右歸丸合五子衍宗丸加減治療[5]。

糖尿病泌汗異常多由營衛(wèi)失和、腠理開闔失司所致，總以虛為主，或為肺脾氣虛，或為陰虛、陽虛，甚至陰陽兩虛。氣虛衛(wèi)弱證、表虛不固證選用玉屏風散；營衛(wèi)不和證，多選用桂枝湯加減；營陰不足、陰虛火旺證，方選當歸六黃湯加減[5，8，13]。

4.2 通經活絡 DAN與“消渴病痹癥”密不可分，各種原因所致的臟腑絡脈痹阻貫穿整個病程，以通為用、活絡宣痹也常伴隨治療的始終。

糖尿病心臟自主神經病變在進展中，逐漸耗損機體的氣血津液，導致機體經脈失養(yǎng)，血脈澀滯，日久瘀血痹阻于心，與葉天士之“久病入絡”相合。用桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減治療，或在辨證的基礎上，加用丹參、川芎、地龍、水蛭、生蒲黃、鬼箭羽等藥物活血通絡、化瘀止痛[14]。

糖尿病胃腸自主神經病變可兼見氣滯血瘀、陰虛血瘀，導致脾胃絡脈受阻，氣血運行不暢，最終發(fā)為胃輕癱。常在調理臟腑同時，加入川芎、郁金、紅花、土鱉蟲、地龍等通經活絡之品[15]。

糖尿病神經源性膀胱辨治中，臟腑功能失調所致絡氣虛損是其發(fā)病根本，絡脈瘀滯不通是其致病關鍵因素[16]。在糖尿病性勃起功能障礙辨治中，也強調消渴日久，久病必瘀，久病入絡，加之氣血不足導致絡脈空虛，痰濕、水飲、瘀血等邪實阻滯，導致絡脈瘀阻，治療在調補臟腑的同時，采用川芎、三七、當歸、土鱉蟲、川牛膝、蜈蚣、鬼箭羽等藥物通經活絡，增加藥物效果[17]。

糖尿病泌汗異常由瘀血脈絡阻滯，氣血運行不暢，津液敷布失衡而致，在治療中應重視化瘀通絡法的運用，可選用血府逐瘀湯化裁，或配合使用水蛭、地龍、丹參、鬼箭羽等活血化瘀之品[18-19]。

4.3 導藥驅邪 五臟痹常由風寒濕外邪入內，或復感，或伏于體內、適時發(fā)病，病變多由外及內或遇感而發(fā)，所以其邪性質多為外感六淫邪氣，治療以透邪、透邪為主[20]；而糖尿病自主神經病變多為內生邪氣，常見郁、熱、瘀、痰、濕、濁等，在治療上，主張兼顧扶正祛邪。

糖尿病心臟自主神經病變中，內生之邪除了瘀血所致脈絡不通外，常見主要以寒凝、痰熱、水飲等，臨證常用通脈四逆湯、小陷胸湯、苓桂術甘湯等加減治療。

糖尿病胃腸自主神經病變中，常見脾胃功能衰弱，日漸因虛致實，郁熱、痰濕、血瘀等病理表現(xiàn)接踵而至，影響氣機功能，常用大柴胡湯、旋覆代赭湯、黃連溫膽湯、失笑散等祛邪扶正。

糖尿病泌尿生殖神經病變在臟腑虧虛的同時，同樣伴隨氣滯、痰濕、濕熱、瘀血等病理因素，治法上也采用行氣開郁、清利濕熱、活血化瘀治法，臨證常采用加味逍遙散、豬苓湯、八正散、桃核承氣湯等加減治療。

糖尿病泌汗異常之實證多見肺胃熱盛、或濕熱蘊蒸，多采用白虎加參湯、三仁湯等加減治療。

5 總結

從《黃帝內經》“五臟痹”的提出到后世歷代醫(yī)家對該類病證的不斷完善和發(fā)展，以及西醫(yī)的微觀化研究，都是對傳統(tǒng)“痹”證理論的深化和挖掘。糖尿病自主神經病變雖然是繼發(fā)于糖尿病的慢性疾病，與傳統(tǒng)意義認識的風寒濕合邪外感致痹病因上有所差別，但在基本病機上，還存在臟腑虧虛、榮衛(wèi)不和等內在的共同點，并且氣血不足、經絡空虛復感外邪致病的特點在糖尿病自主神經病變中也廣泛存在。臨床中所見臟腑經絡痹阻的共同特征以及病位相似使糖尿病自主神經病變同“五臟痹”更能緊密的聯(lián)系在一起，并從臟腑、經絡、感邪的角度進行論治也具有廣泛的指導價值。

綜上所述，從《黃帝內經》“五臟痹”的視角對現(xiàn)代糖尿病自主神經病變進行認識和思考是將中醫(yī)經典理論應用于臨床實踐的有益嘗試，也希望為該類疾病的研究擴展思路。