夏汝森，支佳羽，黃桃，付于

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193)

0 引言

帕金森病(Parkinson disease，PD)是一種以靜止性震顫、運動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢平衡障礙等運動癥狀為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。屬于中醫(yī)“顫證”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對PD僅能緩解和改善癥狀，無法中斷病情進(jìn)展，故多以調(diào)節(jié)自身不適癥狀、提高工作能力和生活質(zhì)量為目標(biāo)，臨床多采取藥物、手術(shù)、運動、心理等綜合治療[1-2]。付于主任是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從醫(yī)二十余年，臨床經(jīng)驗豐富，付于主任提出的皮部淺刺結(jié)合中醫(yī)五音療法，在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病和內(nèi)科常見病上，效果明顯?，F(xiàn)將付師運用皮部淺刺結(jié)合中醫(yī)五音療法治療帕金森病簡述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)傳統(tǒng)著作中并未提及帕金森病，依據(jù)其主要癥狀特征，將其歸于中醫(yī)顫證。顫證同年老體弱、情志所傷、飲食不節(jié)、勞倦過度等關(guān)系密切。顫證相關(guān)癥狀在《素問·至真要大論》便有論述，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，提出顫證的發(fā)生發(fā)展同肝聯(lián)系緊密，肝陰不足，引動肝風(fēng)，進(jìn)而筋脈不榮以失養(yǎng)，《金匱翼》也提到顫證“乃肝之病，風(fēng)之象”。風(fēng)“善行而數(shù)變”“風(fēng)勝則動” 故而出現(xiàn)肢體搖動、顫抖、不能自止的表現(xiàn)。“肝不柔而風(fēng)動?！?肝體陰而用陽，肝體以水為本，若水乏則肝木失于濡養(yǎng)[3-4]，正如故顫證重在肝陰虛虧，肝木失榮，筋脈不養(yǎng)。而《臨證指南醫(yī)案》提出：“凡腎液虛耗，肝風(fēng)鴟張，身肢麻木，內(nèi)風(fēng)暗襲”，“肝主腎液內(nèi)枯，陽擾內(nèi)旋乘竅。”腎陰不足，水不涵木，木盛而動風(fēng)，故顫證肢體動搖為表象，實則為本虛之象[5]，而本病以中老年人發(fā)病多見，中老年人腎陰不充、陰血乏源，肝木失養(yǎng)，筋脈失榮，引動虛風(fēng)，而發(fā)為顫證。“肝血內(nèi)乏，則陰虛于下，陽愈上冒……凡腳氣筋攣骨痛，無脂液濡養(yǎng)”。顫證實際上就是這樣一種虛于下實于上的狀態(tài)，核心病機(jī)在于肝腎虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動。付于主任認(rèn)為治療顫證核心在于補(bǔ)益肝腎，運用皮部淺刺法結(jié)合中醫(yī)五音療法對患者肝腎之間的氣血陰陽進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，張介賓云：“凡諸病風(fēng)而強(qiáng)急者，治宜補(bǔ)陰以制陽”，故而治療也應(yīng)當(dāng)“清上補(bǔ)下”補(bǔ)腎柔肝，滋陰息風(fēng)為治療顫證的法則。

2 臨床施治

2.1 皮部淺刺法簡介

皮部最早論述見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人身皮膚根據(jù)十二正經(jīng)循行路線劃分為不同區(qū)域，各區(qū)域是所屬經(jīng)脈之氣在體表的映像，十二正經(jīng)分別絡(luò)屬十二皮部，與任督二脈絡(luò)屬皮部共同組成十四皮部。是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的最外層，經(jīng)脈之氣在皮膚的匯集之處，是人體的首道屏障，具有抵御外邪、溫養(yǎng)周身、調(diào)和腠理的作用?！端貑枴てげ空摗分小捌ふ撸}之部也……絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則入舍于府藏?！笨梢娖げ渴墙M成經(jīng)絡(luò)體系的重要部分，是邪氣入侵人體的第一道關(guān)卡，其與絡(luò)脈、經(jīng)脈、臟腑構(gòu)成了人體氣血流通的通道，反應(yīng)病邪屬性、病邪深淺及經(jīng)絡(luò)臟腑的歸屬。衛(wèi)氣行于皮部，皮部的衛(wèi)外抗邪、開闔溫煦是衛(wèi)氣功能的一種體現(xiàn)[6]，皮部是衛(wèi)氣盈虧的反應(yīng)，同時淺刺皮部得氣取效，可直接調(diào)節(jié)衛(wèi)氣，激發(fā)衛(wèi)氣功能，調(diào)整營衛(wèi)之氣平衡，從而增強(qiáng)其御邪于外的功能?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》：“其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會?！睜I衛(wèi)之氣同源而生，分為清濁，隨經(jīng)脈相伴而行，也是經(jīng)脈之氣的組成部分。皮部位于人體最外層，正是通過行于皮部的營衛(wèi)之氣起到一系列作用，兩者隨絡(luò)脈分支散布于皮膚，屬陽的衛(wèi)氣行于脈外護(hù)衛(wèi)機(jī)體、抵御外邪，屬陰的營氣行于脈中充養(yǎng)皮部，兩者于皮部相互為用，尤以衛(wèi)氣為重。《素問·皮部論》曰：“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也”，絡(luò)脈分屬于十二皮部，為其重要組成部分，內(nèi)連臟腑，外達(dá)肌膚腠理皮毛，交聯(lián)合縱，體現(xiàn)了其交通周身陰陽氣血的功能[7]。人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)呈現(xiàn)經(jīng)脈-絡(luò)脈-系絡(luò)-纏絡(luò)-孫絡(luò)-浮絡(luò)-皮部的網(wǎng)枝狀分布，經(jīng)脈之氣由此輸布，對皮部的刺激也可依次感傳影響至絡(luò)脈-經(jīng)脈-腑-臟，呈現(xiàn)一種雙向調(diào)節(jié)的作用，向外可抵御外邪，向內(nèi)可通調(diào)臟腑。外邪入侵人體，先犯腠理皮部之處，而后經(jīng)由絡(luò)脈-經(jīng)絡(luò)傳入臟腑，通過對皮部的刺激，可以引動絡(luò)脈經(jīng)氣，祛除表邪，防止病邪傳變，同時皮部的刺激可調(diào)整皮部的氣血陰陽，自表達(dá)里，以絡(luò)脈、經(jīng)脈之氣的傳導(dǎo)來調(diào)和人體臟腑氣血陰陽。根據(jù)前期研究表明，皮部淺刺法針對多種疾病療效顯著[8-10]。

2.2 中醫(yī)五音療法簡介

中國作為音樂療法最古老的誕生地之一，自古便以音樂緩解痛苦、治療疾病的傳統(tǒng)，最早對音樂理論闡述可追溯至兩千多年前，《呂氏春秋》“音樂……生于度量，本于太一。太一出兩儀，兩儀出陰陽。陰陽變化，一上一下，合而成章?！惫湃苏J(rèn)為音調(diào)高低、音速遲速、音量大小等均是一種陰陽調(diào)和的表現(xiàn)，樂曲的遲速變化與陰陽平衡相應(yīng)。中醫(yī)五音來源于陰陽學(xué)說、五行學(xué)說，結(jié)合《樂記》中樂理要素與《內(nèi)經(jīng)》的五音學(xué)說，融合成為一套獨特的體系。中醫(yī)五音療法構(gòu)筑了五音、五行、五臟之間聯(lián)系，角音合木通于肝，徵音合火通于心，宮音合土通于脾，商音合金通于肺，羽音合水通于腎，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑”，音律與臟腑的這種對應(yīng)聯(lián)系，也使音律具有影響臟腑，進(jìn)而調(diào)節(jié)人體陰陽平衡的作用。中醫(yī)五音療法以整體觀念為指導(dǎo)，注重人與自然的統(tǒng)一及心身之間的統(tǒng)一，講求陰陽平衡，當(dāng)人身臟腑出現(xiàn)虛實偏頗或情志有所偏盛會打破心身兩個維度的平衡狀態(tài)，而五音可調(diào)和情緒，平和心境，恢復(fù)情志穩(wěn)態(tài)，同時也可調(diào)整五臟氣血陰陽，恢復(fù)機(jī)體穩(wěn)態(tài)，達(dá)到治療層面的心身統(tǒng)一。五音并非直接作用于人體，而是通過其五行配屬，與人體五臟構(gòu)成聯(lián)系，形成五音-五行-五臟的網(wǎng)絡(luò)，以五音與五臟發(fā)生共振，調(diào)整臟腑氣血陰陽狀態(tài)；或通過五音與五志的聯(lián)系，調(diào)整情緒的亢衰，兩者共同為用，從心身兩個層面調(diào)整人體狀態(tài)，恢復(fù)原有平衡。在臨床治療過程中，中醫(yī)五音療法的組方靈活多樣，無須固守“一音一臟”“一曲一證”[11]，用樂如同用藥，是根據(jù)五音與臟腑的對應(yīng)關(guān)系及五行生克規(guī)律辨證施樂[12]。通過五音與臟腑間的共鳴，對臟腑直接起到疏導(dǎo)調(diào)節(jié)的作用，同時根據(jù)五行的生克制化及臟腑的資生制約關(guān)系，達(dá)到整體治療效果，以改善和調(diào)節(jié)臟腑功能。“百病生于氣，止于音”，中醫(yī)五音療法通過韻律起伏影響人體的精神活動，影響人體氣機(jī)升降，糾正臟腑偏頗，調(diào)和人體氣血津液，使身心平衡，進(jìn)而調(diào)節(jié)人體生理功能，臨床治療疾病范圍廣泛。

2.3 皮部淺刺取穴及施術(shù)方法

根據(jù)顫證的病機(jī)及王鴻度提倡的十四皮部理論[13]，針刺取足厥陰肝經(jīng)皮部區(qū)域(由中都至中封，左右各0.5寸為界的區(qū)域)和足少陰腎經(jīng)皮部區(qū)域(由神闕至關(guān)元，左右以天樞為界的區(qū)域)，準(zhǔn)確定位如圖1所示。施術(shù)時刺手拇指、食指夾持1.5寸毫針針柄，使毫針針尖抵觸于針刺部位表面，刺手拇指、食指運力捻動針柄，迅速將毫針刺進(jìn)皮膚，以達(dá)于真皮層最佳，留針侯氣，治療時間為30min。毫針間距以1寸為宜，可根據(jù)針刺部位辨證調(diào)整。

2.4 中醫(yī)五音療法選樂

在皮部淺刺過程中，向患者提供統(tǒng)一的音樂播放器及立體聲耳機(jī)，聆聽《中醫(yī)養(yǎng)生音樂——天韻五行樂》(林兵、莊潤深、侯云山策劃，由中國音樂學(xué)院民族樂團(tuán)演奏、高等教育音像出版社)中角調(diào)式陽韻樂曲《玄天暖風(fēng)》及羽調(diào)式陽韻樂曲《伏陽朗照》各每次15min，音量以40～60分貝為最適，可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整。每日治療1次，以持續(xù)治療14次為一個療程。

3 驗案舉隅

王某，男，60歲，2019年8月13日以“雙上肢震顫、行動遲緩5年余” 為主訴前來就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體顫動，而后相繼表現(xiàn)出左側(cè)肢體靜止性震顫，伴行動遲緩，情緒緊張時癥狀加重，于外院診斷為帕金森病，經(jīng)治癥狀緩解。期間病情穩(wěn)定，1月前無顯著誘因癥狀加重，遂于我院針灸科門診進(jìn)行治療?？淘\：雙上肢震顫，持物不穩(wěn)，行動遲緩，四肢強(qiáng)急，轉(zhuǎn)側(cè)受限，慌張步態(tài)，表情呆滯，偶有眩暈，納食可，夜寐差，口干口苦，小便尚調(diào)，大便干結(jié)，兩天一行。舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)。西醫(yī)查體可見：四肢肌力Ⅳ級，肌張力增高，病理反射未引出，余無異常。CT、MRI影像學(xué)資料未見明顯異常。中醫(yī)診斷：顫證；中醫(yī)辨證：肝腎陰虛證。西醫(yī)診斷：帕金森病；風(fēng)陽內(nèi)動證；治則補(bǔ)腎柔肝，滋陰息風(fēng)。予皮部淺刺法結(jié)合中醫(yī)五音療法治療，2周為一個療程，第1個療程后患者肢體震顫稍有緩解，睡眠明顯改善；第2個療程后患者雙上肢震顫幅度減小，四肢強(qiáng)急有所緩解，步態(tài)較前靈活；第3個療程后患者雙上肢震顫明顯減輕，持物平穩(wěn)較前改善；第4個療程后，患者雙上肢震顫明顯好轉(zhuǎn)，頻率及幅度較前降低，四肢強(qiáng)急明顯改善，四肢活動較為靈便，走路時可見上肢擺動。隨訪4月病情無反復(fù)。

4 小結(jié)

皮部淺刺結(jié)合中醫(yī)五音療法是付師的特色療法，付師認(rèn)為PD多由肝腎陰虛所致，且患者中年起病，肝腎陰虧。肝木，本于血，用以氣，肝腎陰虛致肝血虛虧，筋脈失榮而動風(fēng)，內(nèi)風(fēng)鼓動而肢體震顫，腎陰不足無以充養(yǎng)腦髓，而見眩暈、失眠，故針刺肝經(jīng)皮部及腎經(jīng)皮部，以補(bǔ)腎柔肝，滋陰息風(fēng)，達(dá)到“清上補(bǔ)下”的目的，通過皮部調(diào)補(bǔ)陰陽，固本培元?！短祉嵨逍袠贰分懈鶕?jù)其補(bǔ)瀉功能，以五音為主音作以陽韻、陰韻兩首樂曲，其中陽韻樂曲偏于補(bǔ)益，陰韻樂曲擅于清瀉。針對患者肝腎陰虛的情況，中醫(yī)五音療法取角調(diào)式陽韻樂曲《玄天暖風(fēng)》及羽調(diào)式陽韻樂曲《伏陽朗照》。角音悠揚、調(diào)暢通達(dá)，聆聽角調(diào)陽韻樂曲《玄天暖風(fēng)》，有補(bǔ)益肝血、疏肝榮筋，緩解其肢體震顫，安神助眠的功效，同時預(yù)防其久病而出現(xiàn)的肝氣郁結(jié)；羽音柔和透徹、清悠平和，聆聽羽調(diào)陽韻樂曲《伏陽朗照》，可補(bǔ)腎滋陰，安神定志，緩解其眩暈、失眠癥狀；兩調(diào)式協(xié)同治療，可滋補(bǔ)腎陰，調(diào)養(yǎng)肝血，養(yǎng)陰育精，息風(fēng)止顫。皮部淺刺法與中醫(yī)五音療法相結(jié)合，是“形神合一”的一種體現(xiàn)，《靈樞》提到“凡刺之法，必先本于神”，針灸取效重點也在對本神的調(diào)治，通過治形以治神；中醫(yī)五音療法是通過人感于五音，而達(dá)到的調(diào)心以調(diào)神，二者結(jié)合，從不同層面治療，使神志安定，氣血和合，相得益彰。

皮部淺刺結(jié)中醫(yī)五音療法臨床操作安全性較高，針刺表淺，在針刺時患者適當(dāng)改變體位不會造成針刺部位強(qiáng)烈的不適感，針刺過程中相對放松。同時配合音樂療法，進(jìn)一步緩解患者緊張情緒，故患者治療過程中痛苦較少、接受程度較高，可提高患者臨床治療的依從性，且皮部淺刺結(jié)合中醫(yī)五音療法操作簡單，可有效降低針刺意外事件的發(fā)生，故該療法便于再臨床治療中廣泛運用。