戴福宏，牛樹國(guó)，文濤，張蕊華，李海鷹*

（1.甘肅省人民醫(yī)院腫瘤介入科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

消化道內(nèi)支架成形術(shù)是一種通過在消化道狹窄段放置支架，以保持消化道通暢的介入治療技術(shù)，適用于各種良惡性疾病導(dǎo)致的食管、胃、十二指腸以及結(jié)直腸狹窄，可提高患者生活質(zhì)量，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。臨床常用的十二指腸支架植入采用支架輸送器，操作時(shí)先植入導(dǎo)絲，再由導(dǎo)絲引導(dǎo)支架輸送鞘到達(dá)狹窄部位釋放。輸送鞘輔助植入可提高置管成功率，縮短手術(shù)時(shí)間。現(xiàn)將一例采用輸送鞘輔助植入十二指腸支架治療胰腺癌致幽門梗阻病例報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男性，75歲。主因：間斷反酸、呃逆2月，加重伴乏力2周入院。患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反酸、呃逆，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查示：胃竇大面積潰瘍，病變形態(tài)僵硬，觸之易出血，給予胃粘膜保護(hù)劑（具體不詳）治療，上述癥狀稍有緩解。2周前上述癥狀逐漸加重，同時(shí)伴乏力，患者為求進(jìn)一步診治就診我院，門診以胃占位性病變收住入院?；颊呓?月余精神欠佳，納差，睡眠障礙、睡前服用阿普唑侖1片，大便量少，小便正常，近1月體重下降約7.5kg。患者既往有腦梗死病史，有經(jīng)尿道前列腺切除史。入院后查胃鏡示：胃竇可見一潰瘍型腫物，環(huán)周浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，表面破潰糜爛，凹凸不平，腫物管腔狹窄，鏡身無(wú)法通過，胃角受侵；取活檢。病理診斷：胃竇中-低分化腺癌。胃十二指腸超聲造影：胃竇壁環(huán)周彌漫性增厚，最厚處約9.9mm，前壁上下累及范圍約61mm，后壁上下累及范圍約54mm，粘膜面欠光滑，層次不清，侵犯至固有肌層，漿膜層尚連續(xù)完整，胃竇蠕動(dòng)消失，胃竇腔狹窄，殘留內(nèi)徑約7mm。十二指腸球部未充盈。提示：胃竇惡性腫瘤（T2）、幽門梗阻、胃周多發(fā)淋巴結(jié)。腹部增強(qiáng)CT示：胃竇部胃壁明顯增厚管腔狹窄（圖1-①、1-②），胃小彎側(cè)散在稍大淋巴結(jié)。診斷：1.胃竇惡性腫瘤；2.胃淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤；3.幽門梗阻。

因患者年齡大，心肺功能差，患者及家屬拒絕手術(shù)切除，要求保守治療。為緩解幽門梗阻及惡心、嘔吐癥狀，擬行十二指腸上消化道造影+胃竇支架置入術(shù)。手術(shù)過程：患者經(jīng)口腔表面麻醉，取右側(cè)臥位，經(jīng)口吞入260cm腸道導(dǎo)絲，向下插入胃中，將輸送鞘沿導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入胃腔，經(jīng)輸送鞘注入泛影葡胺造影，見胃竇部狹窄造影劑通過受阻（圖1-③），引導(dǎo)腸道導(dǎo)絲經(jīng)胃竇幽門狹窄段進(jìn)入空腸內(nèi)（圖1-④)。然后經(jīng)腸道導(dǎo)絲置入5F單彎導(dǎo)管，遠(yuǎn)端達(dá)十二指腸降部再次造影確認(rèn)狹窄段的長(zhǎng)度，再次經(jīng)單彎導(dǎo)管置入腸道導(dǎo)絲至空腸遠(yuǎn)端，退出導(dǎo)管。隨后調(diào)整輸送鞘位置及角度，引入支架輸送器通過狹窄段，確認(rèn)支架位置適當(dāng)后釋放22mm×60mm WallFlex Duodenal支架一枚, 支架超過狹窄段兩側(cè) (圖1-⑤、1-⑥)。再次口服造影劑，正位和斜位透視顯示支架位置適中，造影劑通過順暢（圖1-⑦）。術(shù)畢患者安返病房。術(shù)后患者返酸、呃逆、惡心、嘔吐明顯緩解，逐漸恢復(fù)正常飲食，一般情況較前好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

胃癌幽門梗阻的治療方法有放療、化療、免疫治療以及胃空腸吻合術(shù)，但是部分晚期患者無(wú)法行手術(shù)根治術(shù)，為保持腸道通暢或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可采用經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)或支架植入術(shù)，惡液質(zhì)患者需給予腸外營(yíng)養(yǎng)[1]。因此，經(jīng)DSA引導(dǎo)或胃鏡下支架置入術(shù)治療消化道梗阻在臨床上已廣泛應(yīng)用，可有效緩解消化道梗阻癥狀，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量[2-4]。由于腹膜支架易發(fā)生移位，且輸送器較硬，不易通過腸道彎曲，因此臨床上常用裸金屬支架治療胃癌幽門梗阻[5]。而且裸支架可以防止十二指腸大乳頭被覆蓋，減少膽汁和胰液潴留的發(fā)生率[6]。幽門支架植入過程中，由于胃腔寬大缺乏支撐，導(dǎo)絲或支架輸送器容易在胃內(nèi)盤曲，無(wú)法順利通過狹窄段[4,7]。通過輸送鞘位置和角度調(diào)節(jié)可很好的形成支撐，使導(dǎo)絲順利通過，減少手術(shù)時(shí)間。

本病例是利用12F輸送鞘輔助將十二指腸支架置入幽門狹窄段，治療胃癌導(dǎo)致的幽門梗阻，手術(shù)過程順利，術(shù)后患者梗阻癥狀明顯緩解。輸送鞘(商品名：Steer Ease)采用血管鞘與軟軸組合的結(jié)構(gòu)，由輸送鞘、輸送鋼纜、導(dǎo)引鞘、導(dǎo)絲組成。其中輸送鞘和導(dǎo)引鞘主要采用聚乙烯材料制成，輸送鋼纜和導(dǎo)絲主要采用304不銹鋼材料制成。與非輸送鞘治療相比，十二指腸支架輸送鞘可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，降低了透視時(shí)間和術(shù)中輻射劑量[8]。消化道支架植入時(shí)，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，輸送鞘可順利通過咽部，支架通過時(shí)對(duì)咽部的刺激明顯減小，可選擇直徑較大輸送鞘，以利于支架輸送器通過。術(shù)中可以通過調(diào)整輸送鞘的位置和角度，順利誘導(dǎo)導(dǎo)絲通過狹窄段，在支架通過狹窄段和釋放過程中，輸送鞘可提供良好的支撐作用，防止支架在釋放過程中移位。同時(shí)縮短了術(shù)者操作時(shí)間和術(shù)中透視時(shí)間，降低醫(yī)患輻射劑量[9-11]。

術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：導(dǎo)絲、輸送鞘需充分潤(rùn)滑, 避免損傷導(dǎo)管；插入輸送鞘及支架時(shí), 應(yīng)保持導(dǎo)絲固定, 防止導(dǎo)絲滑出；導(dǎo)絲通過狹窄段時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整輸送鞘位置，多角度透視明確梗阻位置后精準(zhǔn)操作，防止導(dǎo)絲盤曲、打結(jié)；支架釋放后在透視下退出輸送鞘，避免支架隨輸送鞘脫出或移位[8]。

輸送鞘輔助消化道支架置入利用輸送鞘的硬度和支撐，克服了常規(guī)導(dǎo)絲偏柔軟、易卷曲的缺點(diǎn)，可有效防止胃腸道的黏膜損傷，使導(dǎo)絲快速通過消化道狹窄段，并引導(dǎo)支架順利通過狹窄，為支架釋放和定位提供支撐。此方法操作簡(jiǎn)單，置入成功率高,支架定位準(zhǔn)確，患者耐受性和依從性好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于支架植入困難的幽門梗阻的患者可推廣和借鑒。