呂明醫(yī) 孫慧婷 劉慧君 王林曉 劉素芬

1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧大連 116044；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院生殖中心，江蘇常州 213000；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，江蘇常州 213000；4.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦科，江蘇常州 213000

子宮內(nèi)膜不典型增生（endometrial atypical hyperplasia，EAH）是正常子宮內(nèi)膜在長(zhǎng)期無孕激素拮抗的雌激素刺激下引起的一種子宮內(nèi)膜癌前病變，其特征為子宮內(nèi)膜腺體增生，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺體-間質(zhì)比例增加，并伴有細(xì)胞的不典型性改變。EAH 是子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）的癌前病變[1]，其癌變的概率約為29%[2]。病理學(xué)檢查仍是診斷EAH 的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)操作，并且部分活檢組織不能反映子宮內(nèi)膜的整體病變情況，可能會(huì)漏診，因此需要更微創(chuàng)、更能反映子宮內(nèi)膜整體病變情況的診斷方法。所以，尋找診斷EAH 的特異性分子生物學(xué)標(biāo)志物（molecular biomarkers，MB）具有重要意義。

MB 是近年來隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展而出現(xiàn)的一類與細(xì)胞增殖有關(guān)的標(biāo)志物，已廣泛應(yīng)用于腫瘤的早期篩查。它不但可以從分子水平探討發(fā)病機(jī)制，而且可以準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)早期、低水平的損害，從而提供早期預(yù)警。盡管越來越多的研究證實(shí)一些MB可以用于診斷EAH，但到目前為止，這些被證實(shí)的MB中大多數(shù)特異性不高[3]，例如：類固醇激素受體[4]、腫瘤抑制因子[5]，僅少數(shù)特異性較高，例如：microRNA[6]。目前，對(duì)診斷EAH 的MB 還沒有形成共識(shí)，本文以現(xiàn)有的文獻(xiàn)為證據(jù)，對(duì)已報(bào)道的用于診斷EAH 的MB 進(jìn)行匯總分析，進(jìn)一步提高大家對(duì)MB 在診斷EAH 價(jià)值中的認(rèn)識(shí)。

1 類固醇激素受體

類固醇激素受體屬于核受體，包括：雌激素受體（estrogen receptor，ER）和孕激素受體（progesterone receptor，PR），與進(jìn)入細(xì)胞核的類固醇激素結(jié)合發(fā)揮作用。當(dāng)雌、孕激素的作用不平衡時(shí)，子宮內(nèi)膜就會(huì)經(jīng)歷一個(gè)增殖紊亂的階段[4]，從而容易導(dǎo)致EAH 的發(fā)生。

1.1 ER

ER 與進(jìn)入細(xì)胞核的雌激素結(jié)合后，在月經(jīng)周期的增殖階段發(fā)揮其促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖的生理作用，與正常分泌期子宮內(nèi)膜比較，EAH 中ER 的表達(dá)增加[7]。有研究顯示，ER-β 參與調(diào)節(jié)腫瘤和宿主免疫細(xì)胞功能，可以減少腫瘤細(xì)胞的遷移并增加免疫細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)[8-10]。

1.2 PR

PR 與孕激素結(jié)合后，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)來對(duì)抗雌激素的增殖作用并下調(diào)ER。正常子宮內(nèi)膜在長(zhǎng)期無孕激素對(duì)抗的雌激素作用是EAH 發(fā)病的關(guān)鍵因素[11]。有研究表明，EAH 中PR 的表達(dá)較正常子宮內(nèi)膜呈減少趨勢(shì)[7]。此外，孕激素可以作為EAH 患者的一種治療藥物，應(yīng)用孕激素治療后風(fēng)險(xiǎn)降低90%的患者中PR 表達(dá)較高[12]。

綜上所述，無孕激素拮抗的雌激素暴露與子宮內(nèi)膜增生有關(guān)，可以將ER、PR 作為MB 來診斷EAH。目前孕激素是主要用于子宮內(nèi)膜增生的一種藥物治療手段，PR 的表達(dá)可以作為子宮內(nèi)膜增生的治療指標(biāo)。

2 原癌基因與抑癌基因

原癌基因是指存在于生物正常細(xì)胞基因組中的癌基因。在某些條件下就會(huì)被異常激活從而誘導(dǎo)細(xì)胞癌變。抑癌基因是一類存在于正常細(xì)胞內(nèi)可抑制細(xì)胞生長(zhǎng)并具有潛在抑癌作用的基因。與原癌基因相互制約，當(dāng)這類基因發(fā)生突變、缺失或失活時(shí)就會(huì)引起細(xì)胞惡化進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。

2.1 磷酸酶和張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homologue，PTEN）

PTEN 是一種腫瘤抑制基因。研究報(bào)道，PTEN-α的存在促進(jìn)了腫瘤通過血液的轉(zhuǎn)移[5,13]。有研究發(fā)現(xiàn)，83%的子宮內(nèi)膜腺癌中存在PTEN 的突變，PTEN 的表達(dá)缺失可以用于預(yù)測(cè)復(fù)雜不典型增生中共存的子宮內(nèi)膜癌[7]。世界衛(wèi)生組織新分類認(rèn)為子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變等同于EAH，同時(shí)，有報(bào)道提出當(dāng)免疫組織化學(xué)法檢測(cè)PTEN 的表達(dá)缺失率為67%～75%時(shí)，可以作為診斷EAH 的標(biāo)志[4]。

2.2 抑癌基因P53

P53 是一種序列特異性轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，可觸發(fā)細(xì)胞反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯和血管生成抑制等[14]。P53是人類癌癥中最常見的突變基因，約50%的癌癥都包含P53 的突變[15-17]。據(jù)報(bào)道，一些miRNA 可以直接或間接抑制P53 的表達(dá)，P53 也可調(diào)節(jié)miRNA 的表達(dá)[18-21]。有研究顯示，P53 突變?cè)谧訉m內(nèi)膜增生中不存在[14]，由于P53 的無義或移碼突變可導(dǎo)致免疫組織化學(xué)檢測(cè)不到蛋白質(zhì)，所以完全陰性的P53 免疫組織化學(xué)反應(yīng)也可能表明存在基因突變[7]。

2.3 富含AT-rich 相互作用域蛋白1A（AT-rich interactive domain-containing protein 1 A，ARID1A）

ARID1A 是一種參與向EC 方向發(fā)生的腫瘤抑制蛋白[22]，ARID1A 的染色強(qiáng)度從無異型增生（無蛋白表達(dá)丟失）發(fā)展到非典型增生（表達(dá)丟失16%）和子宮內(nèi)膜樣腫瘤（表達(dá)丟失19%）的過程中逐步降低[23]；ARID1A 表達(dá)的缺失可能在復(fù)雜不典型增生向EC 的過渡中發(fā)揮作用。因此，可以看出ARID1A 具有診斷出從正常子宮內(nèi)膜進(jìn)展到EAH、甚至是EC 的潛力[7]。但另一項(xiàng)研究顯示，ARID1A 缺失在癌前病變的診斷中表現(xiàn)出非常好的特異性，但敏感性較低，而在診斷癌前病變共存癌中，ARID1A 既顯示了良好的準(zhǔn)確性，又顯示了完美的特異性[22]。

2.4 B 淋巴細(xì)胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）

Bcl-2 基因是原癌基因的一部分，通過抑制凋亡過程延長(zhǎng)細(xì)胞壽命，而Bcl-2 相關(guān)X 蛋白（Bcl2-Associated X，BAX）基因是Bcl-2 基因家族中促進(jìn)凋亡的成員，細(xì)胞中Bcl-2/BAX 的比值是調(diào)控細(xì)胞凋亡的重要因素。Bcl-2 的表達(dá)從正常子宮內(nèi)膜到EC 表現(xiàn)出下降的趨勢(shì)，與EAH 比較，Bcl-2 在非不典型增生中的表達(dá)更高[7]。Bcl-2 缺失與子宮內(nèi)膜增生的癌前病變顯著相關(guān)，這些發(fā)現(xiàn)提示Bcl-2 丟失可能是子宮內(nèi)膜瘤變的一個(gè)標(biāo)志[24]。

綜上所述，PTEN 的缺失率在診斷EAH 上表現(xiàn)良好，可以考慮其作為診斷EAH 新的MB。EAH 中也有可能存在P53 突變，因此，P53 也可以作為診斷EAH 的MB，ARID1A 在診斷EAH 及癌前病變中顯示出了良好的準(zhǔn)確性和完美的特異性；Bcl-2 在子宮內(nèi)膜增生的癌前病變及EC 中表達(dá)較正常降低，表明Bcl-2 丟失可作為EAH 的一個(gè)MB。

3 微小RNA（microRNA）

microRNA 是一類廣泛存在于真核生物體內(nèi)的小分子、內(nèi)源性非編碼的單鏈RNA，由21～25 個(gè)核苷酸組成。它在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平調(diào)控基因的表達(dá)。

已有研究發(fā)現(xiàn)，microRNA 是能夠識(shí)別區(qū)分EAH和EC 這兩種不同病理狀態(tài)的分子標(biāo)志物[25]，miR-205、miR-146a 和miR-1260b 能夠區(qū)分不典型和典型子宮內(nèi)膜增生，這三者組合在識(shí)別這兩種情況時(shí)具有最好的預(yù)測(cè)能力（＞90%）[26-27]；miRs-182、miRs-183、miRs-200a、miRs-200c 和miRs-205 在EC 中的表達(dá)明顯高于EAH、SH 和正常子宮內(nèi)膜組織。miR-205-5p在EAH 中的表達(dá)高于正常子宮內(nèi)膜[28]；miR-200b、miR-130a/b、miR-625、miR-222 的異常表達(dá)與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生和轉(zhuǎn)移相關(guān)[29]。miR-1202 在EC 中的表達(dá)明顯高于EAH 患者和健康對(duì)照組，而miR-196a 在EC 中的表達(dá)則明顯低于EAH 患者和健康對(duì)照組，提示miR-1202 和miR-196a 可能是一種有研究前景的腫瘤標(biāo)志物[30]。在對(duì)正常子宮內(nèi)膜、不典型增生內(nèi)膜及EC 的研究中，發(fā)現(xiàn)了8 個(gè)顯著上調(diào)的mi-RNA 和5個(gè)顯著下調(diào)mi-RNA[31]，miR-182、miR-183、miR-200a、miR-200c 和miR-205 在子宮內(nèi)膜癌中高表達(dá)[32]。而miR-205-5p 不僅可以作為子宮內(nèi)膜癌診斷的一個(gè)有效標(biāo)志物，而且能預(yù)測(cè)EC 患者的臨床預(yù)后[6]。

綜上所述，microRNA 在作為診斷一些疾病的標(biāo)志物方面表現(xiàn)出很好的前景，在診斷EAH 中microRNA也表現(xiàn)出很好的準(zhǔn)確性，特別是在鑒別良惡性子宮內(nèi)膜增生方面，microRNA 主要通過與靶mRNA 的3’端非編碼區(qū)不完全配對(duì)結(jié)合，在轉(zhuǎn)錄后水平抑制靶mRNA表達(dá)或?qū)е掳衜RNA 降解來發(fā)揮生物學(xué)作用[28]。因此，臨床上可以通過檢測(cè)其中某一信號(hào)分子來診斷EAH。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，EAH 的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到EAH 的危害性，提高EAH 的診斷率也成為了目前研究的熱點(diǎn)。本文主要檢索了大量的EAH 相關(guān)文獻(xiàn)，找尋有關(guān)EAH 診斷的MB 進(jìn)行匯總分析，結(jié)果如下：ER、RR 可以作為MB 來診斷EAH；PTEN、ARID1A、P53 及Bcl-2 在診斷EAH 上具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值；正常子宮內(nèi)膜與EAH 相比有13 個(gè)顯著差異的microRNA，miR-205、miR-146a 和miR-1260b可以區(qū)分典型和不典型增生且具有較高的預(yù)測(cè)能力（＞90%）。因此，探索臨床上用于診斷EAH 的MB 具有重要意義。