許 韻 陳興娟 侯承志 胡 木 萬嘉捷 馮 玲

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院干部保健科，北京 100053

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高脂血癥是一種人體脂質(zhì)代謝異常疾病，通常指血清中膽固醇和/或甘油三酯水平升高，即指血漿內(nèi)總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B 中的一種或多種高于正常水平，并伴有高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A1 降低，是誘發(fā)冠心病、缺血性卒中及外周動(dòng)脈疾病等最重要的危險(xiǎn)因素。有調(diào)查顯示[1]，截至2012 年中國成人高脂血癥總體患病率可高達(dá)40.40%，與2002 年相比呈大幅度上升趨勢。而我國人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010—2030 年我國心血管病事件的發(fā)生約增加920 萬例[2]。同時(shí)近年來，我國成人高脂血癥患者的知曉率和治療率雖然有所提高[3]，但仍處于較低水平，血脂異常的防治仍待加強(qiáng)與提高。中醫(yī)認(rèn)為，高脂血癥屬于“血濁”“痰瘀”等范疇，其病因多責(zé)之于痰濁、瘀血之類。

“陽化氣，陰成形”源自內(nèi)經(jīng)，出自《素問·陰陽應(yīng)象大論》，陽者，屬運(yùn)動(dòng)、上升、溫?zé)?、興奮等；陰者，屬靜止、內(nèi)守、下降、寒冷等，陰陽二氣對立統(tǒng)一，不斷運(yùn)動(dòng)，維持人體的動(dòng)態(tài)平衡。明代醫(yī)家張景岳《類經(jīng)》認(rèn)為：“陽動(dòng)而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！盵4]陽化萬物之氣，動(dòng)則化而為氣；陰成萬物之形，靜則凝而成形。人體本處于陰陽平衡對立統(tǒng)一的協(xié)調(diào)之中，若人體陰陽失衡，陽氣受損，陰邪勢重，陽氣無法發(fā)揮對人體生命活動(dòng)的激發(fā)、推動(dòng)、溫煦等作用，無法正常氣化陰津，陰津難行阻滯，以致難以推動(dòng)血的生成、運(yùn)行，津液的生成、輸布、排泄等病理變化，久則聚而成形為陰邪，導(dǎo)致凡如形體肥胖，或如瘀血、痰飲和結(jié)石有形病理產(chǎn)物。因此，均可以看作為“陰成形”的病理表現(xiàn)?；凇瓣柣瘹猓幊尚巍钡睦碚摶A(chǔ)，探析高脂血癥發(fā)生的內(nèi)在病機(jī)變化，對理論指導(dǎo)進(jìn)行多形式的治療方案大有裨益。

1 “陽化氣，陰成形”下膏脂形成的病理變化

膏本為人體正常組織之一，在《靈樞·五癃津液別》有記載：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股?！盵5]張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》云：“五藏之精液，和合而為高者。中焦之氣，蒸津液化其精微，溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿。”[6]張介賓《類經(jīng)》又曰：“精液和合而為膏，以填補(bǔ)骨空之中，則為腦為髓，為精為血?！盵4]說明膏本屬液，為飲食物入胃，經(jīng)脾胃運(yùn)化為水谷精微隨三焦氣血流通而榮于皮膚、骨竅、五藏。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行。”[7]飲食水谷入胃，賴脾陽轉(zhuǎn)運(yùn)化為精微以輸布濡養(yǎng)五臟。然近些年來，隨著飲食豐富與生活環(huán)境的改善，多嗜食肥甘厚味，不健康的生活習(xí)慣愈加普遍。人體之變，過則為災(zāi)，過食油膩脾胃首傷。過度飲食脾運(yùn)化不及又自身耗損太過，膏者屬液，液者，津液中質(zhì)地較為稠厚者，今脾陽失損，脾陽失運(yùn)，水谷精微不得布，水濕運(yùn)化不利，膏不從正化，輸布代謝紊亂，膏聚而成濁脂，阻滯氣機(jī)，水濕屬陰，陰多靜易成形，氣行不暢聚濕生痰，脾虛亦生痰，滯于氣血流通，久則成瘀，痰瘀其邪為陰，進(jìn)一步遏阻陽氣。今肥甘之品過度攝入者，形體多肥胖，脾主肌肉四肢，四肢者諸陽之本，不得化為精微輸布全身，四肢不得精微所養(yǎng)，超重者四肢為困，陽氣升發(fā)不足，陽氣不得布達(dá)，濁脂堆結(jié)體內(nèi)阻滯氣機(jī)，津液不得輸布凝為痰，血于脈中不得通行為瘀。痰瘀阻滯，有形陰邪形成，進(jìn)一步阻滯中焦氣機(jī)升降運(yùn)化，脾陽不升。

陽氣主推動(dòng)，動(dòng)則升陽，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，氣血才能流暢，又有多逸少動(dòng)的生活工作環(huán)境，氣血運(yùn)行不暢，內(nèi)在氣化運(yùn)動(dòng)缺乏自身運(yùn)動(dòng)之助，陽氣氣化受阻，是故《素問·宣明五氣論》云：“久臥傷氣。”[7]氣化不成，水谷精微難達(dá)五臟六腑四肢百骸，津液不能正常輸泄，津液久聚飲，飲久凝為痰，痰濁不化，和肥甘結(jié)為濁脂，郁積于人體，反又阻滯氣血運(yùn)行，氣滯血瘀發(fā)為瘀阻，釀成有形之邪。

《素問·上古天真論》認(rèn)為：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。男子七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去?！盵7]老年者命門火衰，氣血弱，腎中藏元陰元陽，腎陽為全身陽氣之根，年老腎陽虧虛難以溫煦氣化，五臟陽氣亦難生發(fā)，膏脂不得溫運(yùn)、水液代謝功能不得氣化，聚膏成濁脂，濁脂內(nèi)積，聚水液為痰，陽氣虛血滯生為瘀血，滯于血脈，亦可導(dǎo)致高脂血癥。

更有七情不遂，肝主一身氣機(jī)，體陰而用陽，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，七情被郁，氣機(jī)阻滯，肝主疏泄功能不能正常發(fā)揮，難助脾胃運(yùn)化功能，難助水液正常輸布代謝，影響氣血津液正常通達(dá)人體，痰瘀互結(jié)，浸淫血脈發(fā)為高脂血癥。氣郁日久，無法推動(dòng)陽氣運(yùn)行，氣化受此影響，如此惡性循環(huán)，膠著難解。同時(shí)，現(xiàn)代研究也表明[8]，在對心血管疾病病因的分析中發(fā)現(xiàn)，生活方式和心理行為因素的影響已經(jīng)超過傳統(tǒng)的生物因素，心理因素是其重要的致病因素之一，心理狀態(tài)較為健康的人群，能及時(shí)自我調(diào)整心態(tài)，從而一定程度上緩解代謝失調(diào)，進(jìn)而改善生存質(zhì)量。

高脂血癥常常多個(gè)致病因素夾雜致病，卻總不離“陽化氣，陰成形”之因。血脂異常者膏脂過度堆積可導(dǎo)致各種病理變化，現(xiàn)痰瘀陰邪加阻，阻滯氣血運(yùn)行，進(jìn)而阻遏三焦，導(dǎo)致三焦主持諸氣、運(yùn)行水液不行，以致陽者被遏，氣化不足，推動(dòng)無力，水飲難化，有形陰邪更盛，阻滯氣機(jī)，再損陽氣?？梢娞叼黾仁遣±懋a(chǎn)物，又是致病因素，痰瘀同病，纏綿互糾，以致病勢日進(jìn)，頑固難解。痰瘀之邪困阻三焦氣機(jī)，必釀病果，痰瘀陰邪結(jié)于血脈，血脈不行，陽氣氣化不行，膏脂、痰瘀聚而難化，壅遏脈道，變生他病。因氣為血之帥，脈為血府，觀古籍《素問·痹論》載：“痹在于脈則血凝而不流。”[7]心主血脈，其血脈痰瘀濁邪上犯心胸清曠之處，痹阻心脈，致胸陽失展，氣血不暢，心脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)胸悶、心痛等冠心病的癥狀；痰瘀內(nèi)蘊(yùn)又可見形體肥胖、肢體困重、疲倦乏力；阻遏脾胃中焦則見口中黏膩、納呆、脘腹脹悶；濁邪阻滯氣機(jī)，上蒙清竅，清陽不升則見頭暈昏沉。

2 論治之法，助陽化氣，解陰成形

2.1 升臟腑經(jīng)絡(luò)之陽，化痰瘀濁脂之邪，通一身氣血之陽

膏脂不化，陽氣受損，痰瘀阻滯氣血經(jīng)絡(luò)，陽氣又不達(dá)。《素問·太陰陽明論》云：“脾者土也。治中央，常以四時(shí)長四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也。脾臟者常著胃土之精也。土者生萬物而法天地，故上下至頭足不得主時(shí)也?！盵7]脾者后天之本，氣血生化之源，居中央可灌溉四旁，是故《脾胃論》云：“脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。”[9]因此，當(dāng)重以化生后天陽氣之源，若脾陽脾氣充足，轉(zhuǎn)輸長養(yǎng)各臟，各臟陽氣得養(yǎng)，痰瘀陰邪則無處可生，正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌分^：“陽氣充足，則陰氣全消，百病不作。”[10]《四圣心源·勞傷解》：“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸，道家謂之黃婆。”[11]強(qiáng)調(diào)中焦氣機(jī)作用，脾胃主中焦氣機(jī)，為全身氣機(jī)升降出入之樞紐，為后天之本，健脾氣，助脾陽，方可正常化生氣血，升清降濁，全身氣機(jī)升降有調(diào)，氣血精微可正常輸布至全身。氣血運(yùn)行暢，脾氣有足，脾陽可升，其運(yùn)化痰濕之力倍增，痰瘀濁脂之陰邪得脾陽之溫則行則消。老年腎陽虛者又當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，填補(bǔ)先天，助陽氣氣化不失司，氣血運(yùn)行有推動(dòng)，暖火以旺土，養(yǎng)元陽兼可助脾陽，是故《外經(jīng)微言》云：“命門盛衰即脾土盛衰，命門生絕即脾土生絕也。蓋命門為脾土之父母，實(shí)關(guān)死生，非若他火之可旺可微、可有可無也。”[12]氣郁者可疏肝解郁，芳香暢達(dá)，調(diào)達(dá)氣機(jī)，助陽伸展升發(fā)，以助氣化。

同時(shí)，化痰瘀之陰邪，暢通陽氣之路，正如《金匾要略》載：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！盵13]《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”[7]則以溫化痰飲、活血化瘀、祛痰散結(jié)、行氣通滯之法等。

又當(dāng)通達(dá)一身之陽，陽氣為一身之根本，《素問·生氣通天論》提出：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！盵7]陽氣旺盛，則外邪難侵，內(nèi)邪難生，人無所病，正如《素問·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！盵7]暢通三焦通路，激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，外而四肢百骸，內(nèi)則五臟六腑，以期氣血通，陽氣達(dá)于四肢臟腑，則病無以生，在補(bǔ)陽化氣不足的同時(shí)，又可對陰成形太過加以糾正，最終達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”。

2.2 巧用外治之法，調(diào)氣血之陽達(dá)，化痰瘀之陰邪，推濁脂之復(fù)常

中醫(yī)外治法歷史悠久，形式多樣，《理瀹駢文》有云：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者法耳。”[14]指出了外治法與內(nèi)治法在給藥途徑上有所不同，外治法通過針刺、灸法、藥物等方式直接作用于經(jīng)絡(luò)、皮膚和黏膜，通過激動(dòng)經(jīng)絡(luò)氣血促進(jìn)皮膚局部吸收，從而達(dá)到治療目的。近年來，中醫(yī)外治法以其簡便療效和副作用小的獨(dú)特優(yōu)勢，通過激發(fā)人體自身正氣，達(dá)到正氣存內(nèi)、邪不可干，從而發(fā)揮持久作用；效果顯著起效快，不依賴外源藥物，從而避免了藥物的毒副作用，避免了口服及注射給藥的缺點(diǎn)，無痛苦，患者易于接受，養(yǎng)生治病效果顯著。因其適應(yīng)范圍較廣，針對性強(qiáng)，且安全性高，療效被廣大人民群眾認(rèn)可，被稱為“綠色療法”。臨床上以針灸治療高脂血癥最為常見，并取得了顯著的效果。

針灸治療血脂異常臨床效果佳，簡便易行。針灸者，疏通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，調(diào)和陰陽，扶正祛邪，正如《千金翼方》所述：“凡病皆有氣血壅滯，不得宣通，針以開導(dǎo)之，灸以溫暖之。”[15]又如《神灸經(jīng)論》云：“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善人臟腑。取艾之辛香作炷，能下二經(jīng)，入三陰、理氣血，以治百病，效如反掌?！盵16]臨床運(yùn)用針灸治療血脂異常，可通過循經(jīng)激發(fā)陽經(jīng)腧穴，如足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)等，又可通過針刺足三里、關(guān)元、氣海、腎俞、脾俞等腧穴輔以行針輔助手法，健運(yùn)陽氣除濁脂化生之源，激發(fā)陽經(jīng)氣血通濁脂之凝滯。通過針刺豐隆、太沖、合谷、外關(guān)等腧穴，發(fā)揮腧穴的主治作用以化痰祛濁瘀。針刺治療高脂血癥，外可通達(dá)經(jīng)絡(luò)補(bǔ)經(jīng)絡(luò)氣血暢旺陽氣，內(nèi)而與臟腑相連，調(diào)整臟腑功能，從而激發(fā)人體正氣，提高人體抗病能力，使?jié)嶂叼霾辉偕?。劉美玲等[17]研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法在改善高脂血癥患者高密度脂蛋白膽固醇、中醫(yī)癥狀積分和中醫(yī)臨床療效等方面優(yōu)于他汀類藥物，在提高總有效率及降低低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、甘油三酯和改善體重指數(shù)等方面與他汀類藥物療效相當(dāng)。又有艾灸、推拿導(dǎo)引法等中醫(yī)特色外治法，如艾灸通過自身傳導(dǎo)的熱度，推拿導(dǎo)引通過不同手法與攝生形式，穴位埋線通過持續(xù)刺激腧穴，助腧穴、經(jīng)絡(luò)激發(fā)，助陽化痰瘀。亦有現(xiàn)代研究表明[18]，針灸可促進(jìn)內(nèi)源性脂質(zhì)代謝，主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)膽固醇的逆轉(zhuǎn)錄。高密度脂蛋白介導(dǎo)的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)在高脂血癥的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。

3 創(chuàng)新中醫(yī)特色外治，開辟治療新境

對于血脂異常治療，也可創(chuàng)新運(yùn)用外治之法，開通以借玄府之機(jī)，秉“陽化氣，陰成形”之理，玄府開闔，藥物熏蒸之氣通過玄府滲入氣血臟腑，從而發(fā)揮利濕排濁的功效。一方面，可使藥物充分發(fā)揮利濕滲濁作用，化血中濁脂瘀滯痰濁陰邪，發(fā)揮健運(yùn)清陽之用，促氣血運(yùn)行暢達(dá)；另一方面，血得溫則行，得寒則凝，以熏蒸之熱氣借以全身玄府使藥物通達(dá)溫煦機(jī)體，通過腠理，熱為陽，陽氣鼓動(dòng)人體三焦經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的同時(shí)，加以藥物充分發(fā)揮陽氣的溫煦、推動(dòng)、氣化功能，暢達(dá)經(jīng)絡(luò)，助藥物達(dá)至病所更化痰瘀膏濁。借以藥物熱汽通腠理開玄府，通陽氣，暢三焦，汽療以調(diào)脂，即避免了對肝、腎與胃腸道的傷害，同時(shí)也避免了肝、腎與胃腸道對藥物代謝的影響，提高了藥物的利用度，大大增加了藥物的吸收[19]。陳愛佳等[20]在中藥熏蒸治療高脂血癥的臨床研究中證實(shí)，采用利濕降脂法對濕濁痹阻型高脂血癥患者進(jìn)行熏蒸治療，可有效降低高脂血癥患者膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白水平，并可升高高密度脂蛋白水平，證明采用中藥利濕降脂方熏蒸治療高脂血癥效果確切，并可改善高脂血癥患者的臨床癥狀，其有效率達(dá)81.2%，且研究中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

通過論述“陽化氣、陰成形”理論，探究高脂血癥的發(fā)生、發(fā)展變化，由輕到重，由淺及深，尋找高脂血癥的病機(jī)核心，創(chuàng)新應(yīng)用中醫(yī)外治法，可用中藥內(nèi)化病理產(chǎn)物、調(diào)整臟腑生理功能，又既以針灸、熏蒸外治之妙通達(dá)內(nèi)外經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)整陰陽。終已達(dá)到有效降低血脂水平，同時(shí)又可未病先防，防微杜漸，防止高脂血癥發(fā)展到一定程度而變生他病。中醫(yī)外治法療效確切，安全便捷，在中醫(yī)理論基礎(chǔ)的指導(dǎo)下，在臨床研究的大力探索下，更好發(fā)揮其治療高脂血癥的優(yōu)勢，值得臨床推廣與應(yīng)用，助力護(hù)佑人民群眾的生命健康。