李要遠(yuǎn)，鄭紅剛，程孟祺

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

依據(jù)《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(shí) 2018年版》，肺結(jié)節(jié)的定義為影像學(xué)上直徑≤3 cm的局灶性、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。單個(gè)病灶定義為孤立性，2個(gè)及以上的病灶稱為多發(fā)性；直徑<5 mm者定義為微小結(jié)節(jié),直徑為5～10 mm者稱為小結(jié)節(jié)；根據(jù)密度可分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜性結(jié)節(jié)。

隨著低劑量螺旋CT在臨床及健康體檢中的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率顯著提高[2-5]，促進(jìn)了肺癌死亡率的降低。鑒于種族、地域、檢測方法、篩查人群等因素的差異，全球各地的肺結(jié)節(jié)檢出率并沒有確切的結(jié)論。既往文獻(xiàn)報(bào)道，針對(duì)部分高危因素(如年齡>40歲)人群的篩查試驗(yàn)提示肺結(jié)節(jié)的檢出率約為10%～20%，檢出的肺結(jié)節(jié)中發(fā)生惡變的概率約為4%～10%[2,6-7]。伴隨著肺結(jié)節(jié)的高檢出率，對(duì)其進(jìn)行合理管理成為一項(xiàng)頗具爭議和挑戰(zhàn)的任務(wù)。目前不同專業(yè)協(xié)會(huì)的指南和專家共識(shí)對(duì)肺結(jié)節(jié)的管理不盡相同，但基本支持對(duì)8～30 mm的結(jié)節(jié)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患癌概率，根據(jù)隨訪變化或病理檢查決定手術(shù)與否；對(duì)于<8 mm的結(jié)節(jié)主要是評(píng)估患癌危險(xiǎn)因素，定期CT監(jiān)測結(jié)節(jié)的大小、密度變化等，一般不予積極治療[8-9]。從中可以看出，西醫(yī)學(xué)對(duì)肺結(jié)節(jié)的處理措施比較有限，手術(shù)幾乎是唯一的治療手段。這勢必導(dǎo)致了肺結(jié)節(jié)手術(shù)的擴(kuò)大化，一部分患者的術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示為良性病變，造成了對(duì)病人身體的傷害，以及不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。另外，一些沒有達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者在不斷復(fù)查中忐忑等待，加重了心理負(fù)擔(dān)，反倒可能會(huì)促進(jìn)病情的發(fā)展。

中醫(yī)學(xué)辨病與辨證相結(jié)合，針對(duì)肺結(jié)節(jié)的治療方法和干預(yù)節(jié)點(diǎn)相對(duì)靈活，可以無縫銜接于治療的各個(gè)階段，在肺結(jié)節(jié)的臨床管理中發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢。近年來，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院花寶金教授團(tuán)隊(duì)依據(jù)肺結(jié)節(jié)的發(fā)病特點(diǎn)，提出了“扶正調(diào)氣”法防治肺結(jié)節(jié)的治療理念，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)將其主要思想內(nèi)涵做一基本梳理。

1 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

肺結(jié)節(jié)多在健康體檢或住院期間的全身篩查中發(fā)現(xiàn)，一般無明顯臨床癥狀，個(gè)別患者表現(xiàn)有氣短、咳嗽等非特異性癥狀。結(jié)合其發(fā)病隱匿、癥狀以氣機(jī)失調(diào)為主的臨床表現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)與中醫(yī)學(xué)中的“息積”“息賁”比較類似。如《素問·奇病論》 曰：“病脅下滿氣逆，二三歲不已，是為何病？病名曰息積，此不妨于食，不可灸刺，積為導(dǎo)引服藥，藥不能獨(dú)治也”；《難經(jīng)·五十四難》云：“肺之積，名曰息賁”。從中可以看出，肺結(jié)節(jié)發(fā)病的核心病理機(jī)制是肺氣宣發(fā)肅降功能的失調(diào)，從而導(dǎo)致以氣逆為主的一系列病理改變。正常生理?xiàng)l件下，肺主氣，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本”。肺氣宣發(fā)將脾臟所轉(zhuǎn)輸?shù)慕蛞汉退染⑾蛲獠忌⒌饺恚膺_(dá)于皮毛，并且宣發(fā)衛(wèi)氣排出汗液，通過氣化排出濁氣；肺氣肅降吸入清氣，并將清氣和脾轉(zhuǎn)輸至肺的水谷精微向下布散。肺氣的一升一降，維持肺臟的正常生理功能，同時(shí)有利于清除發(fā)生異變的不正常細(xì)胞。氣能行津，氣能行血，肺主治節(jié)，肺臟氣機(jī)的宣降通達(dá)，有利于津液、血液的正常輸布。受制于外界環(huán)境污染、慢性肺疾病、情緒異常等因素影響，一旦肺氣宣發(fā)肅降機(jī)能失調(diào)，就會(huì)導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀等病理因素在肺臟的積聚，繼而形成“痰瘀窠囊”之肺結(jié)節(jié)[10]。如《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》所描述：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰……為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊”[11]，痰濁、瘀血的阻塞，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致氣機(jī)的失調(diào)，二者互為因果，進(jìn)一步加重淤積狀態(tài)，促進(jìn)腫塊的發(fā)展，甚至刺激正常細(xì)胞的突變形成早期肺癌。

氣、血、津液的充盛是維持機(jī)體正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，若正氣虧虛則無力推動(dòng)氣血津液的正常運(yùn)行和代謝，勢必導(dǎo)致氣不能行，痰不能散，瘀不能化，從而促進(jìn)肺結(jié)節(jié)的病理因素形成。如《醫(yī)宗必讀》所云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞”[12]；《治法機(jī)要》亦云：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”。并且正氣充足，免疫系統(tǒng)的功能強(qiáng)盛，可以快速識(shí)別肺結(jié)節(jié)中癌變的單個(gè)細(xì)胞，并及時(shí)將其清除，防止惡性腫瘤的發(fā)生[13-14]。由此可見，正氣虧虛是肺結(jié)節(jié)形成的根本因素。

綜上所述，無論良性病變或惡性改變，肺結(jié)節(jié)的形成離不開正氣虧虛及氣、痰、瘀等病理因素的相互影響，其中后者以氣機(jī)失調(diào)主導(dǎo)。因此在肺結(jié)節(jié)的防治中，“扶正調(diào)氣”法可以作為基本治療大法，臨床療效肯定。

2 “扶正調(diào)氣”法概述

一切疾病的發(fā)生，無論輕重緩急，皆是正邪斗爭中邪氣戰(zhàn)勝正氣的結(jié)果。邪氣過于亢盛是一方原因，然正氣不足以抗邪才是多數(shù)疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，正如《素問·評(píng)熱病論》所云：“邪之所湊，其氣必虛”。故扶正培本強(qiáng)壯機(jī)體素質(zhì)是防治疾病的基礎(chǔ)，尤其是慢性病，諸如良惡性肺結(jié)節(jié)，正如《素問·刺法論》所云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。中醫(yī)學(xué)一般將扶正分為益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽，再細(xì)分為補(bǔ)益五臟六腑、四肢百骸之氣血陰陽。然總體來講，扶正培本是以增強(qiáng)機(jī)體精氣血津液等形質(zhì)基礎(chǔ)為主要落腳點(diǎn)的，即使是益氣溫陽，也可以通過“氣生血”“陽生陰長”來達(dá)到化生陰血津液充養(yǎng)形體的目的。

氣機(jī)是人體之氣的正常運(yùn)行機(jī)制，包括臟腑經(jīng)絡(luò)精氣血津液的功能活動(dòng)。人體氣機(jī)活動(dòng)的基本形式主要為“升降出入”，升降出入的有序運(yùn)動(dòng)是臟腑物質(zhì)能量相互轉(zhuǎn)化的根基，是維持正常生命活動(dòng)及人體內(nèi)外陰陽平衡的基礎(chǔ)，如《素問·六微旨大論》所云:“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有，出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立弧?！薄Ｈ魵鈾C(jī)的升降出入失常，則可出現(xiàn)氣逆、氣郁、氣滯、氣陷、氣閉，甚至氣脫。因此，調(diào)理“氣機(jī)升降出入”是調(diào)理氣機(jī)的核心和落腳點(diǎn)。通過一升一降，一出一入，維持機(jī)體基本的生理功能，“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)”《素問·陰陽應(yīng)象大論》，“結(jié)者散之”“散者收之”《素問·至真要大論》，達(dá)到《素問·陰陽應(yīng)象大論》所述的生理狀態(tài)，“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”。

根據(jù)“扶正”具有增強(qiáng)物質(zhì)基礎(chǔ)的屬性，可以將扶正培本歸屬為陰陽理論中“陰”的范疇。“調(diào)理氣機(jī)”升降出入可以激發(fā)機(jī)體功能動(dòng)力，具有興奮的、功能性的屬性，可以將其歸屬于陰陽理論中“陽”的范疇。“扶正培本”與“調(diào)理氣機(jī)”是治療學(xué)概念上的“陰”與“陽”，“扶正調(diào)氣學(xué)說”是對(duì)傳統(tǒng)陰陽理論在治療學(xué)的一個(gè)學(xué)術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)。通過扶正培本強(qiáng)壯人體臟腑、四肢百骸等器質(zhì)性組織結(jié)構(gòu)，為調(diào)理氣機(jī)激發(fā)生理功能準(zhǔn)備充分的物質(zhì)基礎(chǔ)，此乃“陽根于陰，陰為陽用”“從陰求陽”；調(diào)理氣機(jī)升降，使補(bǔ)益之品不壅滯、不閉塞，暢通調(diào)達(dá)，將補(bǔ)益所得之物質(zhì)基礎(chǔ)通過“氣化”合理地轉(zhuǎn)化為機(jī)體所需之能量，以維持機(jī)體的生理功能。生理功能旺盛又可以進(jìn)一步提高物質(zhì)儲(chǔ)備的能力，此乃“陰根于陽，陽為陰用”“從陽求陰”?！胺稣薄罢{(diào)氣”兩大治則，一陰一陽，二者互根互用，相得益彰，協(xié)同作用，維護(hù)機(jī)體生命健康，也是防病治病的關(guān)鍵之所在。

3 扶正調(diào)氣法在肺結(jié)節(jié)治療中的具體運(yùn)用

肺結(jié)節(jié)的發(fā)生是正氣虧虛與肺氣宣降失調(diào)的結(jié)果，因此扶正調(diào)氣之法是治療肺結(jié)節(jié)的不二法則。具體運(yùn)用中需要結(jié)合病人身體素質(zhì)特點(diǎn)和四診信息的差異，有所側(cè)重，個(gè)體化治療。

3.1 益氣養(yǎng)陰是扶正的主要方向

肺結(jié)節(jié)臨床癥狀不顯著，個(gè)別患者可表現(xiàn)出乏力、氣短、干咳等氣陰兩虛的癥狀，部分發(fā)生惡變的肺結(jié)節(jié)患者亦多表現(xiàn)出氣陰兩虛的證候[15-16]。即使沒有明顯癥狀，依據(jù)肺“主氣”“喜潤惡燥”的生理特點(diǎn)，肺結(jié)節(jié)的扶正當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主要方向。

脾胃為“后天之本”以“灌四傍”，又“肺金”為“脾土”之子，固有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”的說法。并且脾主運(yùn)化水濕，脾氣虧虛失其健運(yùn)，水液不化，聚濕生痰凝結(jié)成塊，即所謂“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”。因此臨床實(shí)際應(yīng)用中補(bǔ)益肺氣當(dāng)以肺脾雙調(diào)為法，以體現(xiàn)“虛則補(bǔ)其母”“培土生金”之意，方藥常用六君子湯合大劑量黃芪、生脈飲合補(bǔ)中益氣湯等加減。肺為嬌臟，故補(bǔ)肺不宜溫燥，在補(bǔ)益肺脾之氣時(shí)需佐用養(yǎng)肺陰之品，如南北沙參、百合、麥冬、蘆根等。又肺主呼吸之氣，腎主納氣，“肺為氣之主，腎為氣之根”。在臨床中根據(jù)患者的整體素質(zhì)或臨床癥狀，一般年老者或有肺系宿疾的患者多有此表現(xiàn)，可以肺腎雙補(bǔ)，以體現(xiàn)“金水相生”之法，方藥常在補(bǔ)益肺脾的基礎(chǔ)上合并都?xì)馔琛⒍胖?、牛膝、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎之品。

雖然強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰在治療肺結(jié)節(jié)中的重要作用，但也不可完全忽視溫陽化飲的治法。比如，一部分年輕女性肺結(jié)節(jié)患者可以表現(xiàn)出怕冷、手足不溫、時(shí)咳稀白痰等癥狀，這是典型的肺腎陽虛無以溫化，導(dǎo)致寒痰凝結(jié)成塊的表現(xiàn)。此類患者相對(duì)較少，臨床實(shí)踐中需要仔細(xì)辨證，論治當(dāng)以溫陽化飲為法，方藥多以陽和湯、當(dāng)歸四逆湯合苓甘五味姜辛湯等加減。

3.2 調(diào)理氣機(jī)為祛邪的主要途徑

肺結(jié)節(jié)的發(fā)生、發(fā)展與肺臟乃至全身氣機(jī)失調(diào)關(guān)系密切，并由此引發(fā)了痰濁、瘀血等病理因素在肺臟的聚積。治療肺結(jié)節(jié)時(shí)當(dāng)以調(diào)理氣機(jī)作為祛除病邪的主要途徑，如《素問·奇病論》 所云：“息積……不可灸刺，積為導(dǎo)引服藥，藥不能獨(dú)治也”，其中“導(dǎo)引”即是調(diào)氣的一種形式。

調(diào)理肺臟氣機(jī)主要是通過對(duì)不同藥物之間升降、宣斂、暢達(dá)之性的合理配伍、綜合協(xié)調(diào)，以恢復(fù)肺臟宣發(fā)肅降功能。常用方藥有半夏厚樸湯、四七湯等方劑加減，也經(jīng)常使用一些對(duì)藥，如蘇梗、荷梗、桔梗,前胡、桔梗、枳殼,桔梗、杏仁,桂枝、白芍等。這些方劑和藥物組合在臨床應(yīng)用中，有升有降、有散有斂，能夠很好地協(xié)助維持肺氣宣降功能，廣泛應(yīng)用于包括肺結(jié)節(jié)在內(nèi)的各類肺系疾病中。除了單獨(dú)調(diào)理肺氣的升降出入，調(diào)和脾胃氣機(jī)升降及疏肝理氣之法也需要重視。脾胃居于中焦，一升一降，是人體氣機(jī)上下運(yùn)行的樞紐，其升降協(xié)調(diào)有助于肺氣宣發(fā)肅降功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，反之亦然。并且脾胃功能失常，濕濁內(nèi)生積聚成痰，繼而痰、氣、瘀互結(jié)成塊。臨床中常見一些肺結(jié)節(jié)病人伴隨有脾胃慢性疾病，對(duì)于這類患者需要注意調(diào)暢中焦氣機(jī)，常用旋覆代赭湯、瀉心湯系列、小柴胡湯等加減。一些經(jīng)常生氣或者前期遭受過嚴(yán)重情感傷害的患者，導(dǎo)致肝氣郁滯的狀態(tài)，全身癥狀主要有時(shí)嘆息、煩躁或焦慮、情緒易激動(dòng)等，影像學(xué)可以顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，往往一次手術(shù)都不能全部切除。肝升肺降，二者升降協(xié)調(diào)，對(duì)氣血的調(diào)和起著重要的調(diào)節(jié)作用，故有“一氣周流，龍虎回環(huán)”之謂。如果肝木“左升太過”，易導(dǎo)致肺金“右降不及”、肺氣宣降失調(diào)，即所謂“木旺侮金”。針對(duì)此類型患者當(dāng)以調(diào)理肝氣為主，輔以調(diào)肺氣，臨床常用柴胡疏肝散、逍遙散等方加減，平時(shí)也可以服用玫瑰花、月季花、薄荷、合歡花等花茶以調(diào)暢肝氣。

“肺為水之上源”，肺氣失其宣降必然導(dǎo)致津液的壅滯凝結(jié)成痰；痰氣交阻于肺影響血脈運(yùn)行，進(jìn)一步發(fā)展為氣、痰、瘀交織錯(cuò)綜，積聚成塊。三者之間，互為因果，有時(shí)難以區(qū)分孰為因孰為果，但調(diào)理氣機(jī)往往是破解這種交織狀態(tài)的有效途徑。肺氣宣降則津液外散于皮膚，內(nèi)潤于臟腑，下行于膀胱，無以凝聚成痰，所以說“治痰先治氣”；氣能行血，肺氣暢達(dá)則血行無瘀。因此，治療肺結(jié)節(jié)化痰散瘀之法當(dāng)以調(diào)氣為先，化痰、活血之法需合并應(yīng)用調(diào)氣之品。

4 總結(jié)

無論是良性，或是已經(jīng)發(fā)生惡變的肺結(jié)節(jié)，其形成的根本病機(jī)是正虛和氣、痰、瘀等病理因素的相互作用，其中后者以氣機(jī)失調(diào)主導(dǎo)。因此，“扶正調(diào)氣”法可以作為治療肺結(jié)節(jié)的根本治療原則。其中，益氣養(yǎng)陰為主的扶正培本之法充養(yǎng)了肺臟，為其主氣、行水、朝百脈的生理功能提供了源源不斷的物質(zhì)基礎(chǔ)，使機(jī)體保持正常而高效的運(yùn)行效態(tài)，減少痰濁、瘀血的生成，并可以敏銳地檢測到發(fā)生異變的不正常細(xì)胞，將其清除，減少惡變幾率。調(diào)氣為主，輔助化痰散結(jié)、活血化瘀的祛邪之法，共同消除肺結(jié)節(jié)形成和發(fā)展的病理因素，有利于消除或控制肺結(jié)節(jié)，同時(shí)肺氣宣降暢達(dá)可以使扶正“補(bǔ)而不滯”“滋而不膩”，更好地發(fā)揮補(bǔ)益作用。