徐響陽(yáng) 沈曉濤 羅德民 劉尚禮

( 東莞康華醫(yī)院骨科, 廣東 東莞 523080 )

腰椎間盤突出癥在脊柱外科屬于常見(jiàn)病,大部分患者可采用保守治療,少部分患者經(jīng)系統(tǒng)保守治療效果不佳,需要接受手術(shù)方可達(dá)到緩解的目的。既往臨床上針對(duì)腰椎間盤突出癥患者主要是采用單純髓核摘除術(shù)這種傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行治療,這種手術(shù)方式可有效解除神經(jīng)根壓迫,緩解其疼痛[1]。 但是,有研究指出,這種手術(shù)方式容易導(dǎo)致患者手術(shù)階段椎間隙變窄,出現(xiàn)多種并發(fā)癥[2]。 Dynesys 椎弓根非融合釘棒系統(tǒng)技術(shù)能夠使手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度大部分保留的同時(shí)讓手術(shù)節(jié)段的椎間隙獲得有效的穩(wěn)定和支撐,獲得滿意效果。 本文重點(diǎn)分析Dynesys 椎弓根非融合釘棒系統(tǒng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床效果,報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:將我院2013 年1 月-2015 年1 月收治的60 例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)分組方法。 其中對(duì)照組30 例,男性患者18 例,女性患者12 例;患者的年齡45 -64 歲,平均年齡為(53.32 ±2.54)歲。 觀察組30 例,男性患者16 例,女性患者14 例;患者的年齡42 -63 歲,平均年齡為(52.98 ±2.44)歲。 2 組數(shù)據(jù)可公平對(duì)比(P> 0.05)。 研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①依從性良好;②結(jié)合患者病史、?？企w格檢查、腰椎平片、CT 或MRI 等輔助檢查確診單節(jié)段腰椎間盤突出癥;③年齡>30 歲,<65 歲。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①既往接受過(guò)腰椎手術(shù)者;②合并惡性骨腫瘤者;③合并馬尾綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱骨質(zhì)疏松等患者;④精神障礙、視聽障礙者。

2 方法:對(duì)照組:麻醉后定位標(biāo)記責(zé)任節(jié)段間隙并消毒鋪巾,結(jié)合患者體征及影像學(xué)資料,腰椎后路切開后采用肌間隙入路,直達(dá)椎板及關(guān)節(jié)突,椎旁左側(cè)或右側(cè)行椎板間開窗椎間盤髓核摘除,進(jìn)行充分止血并沖洗,完善術(shù)后。 觀察組:術(shù)前相關(guān)工作與對(duì)照組一致,后路腰椎正中切口,切開筋膜后用手指鈍性分離多裂肌、最長(zhǎng)肌肌間隙,牽開器拉開暴露相應(yīng)節(jié)段腰椎關(guān)節(jié)突及橫突,采用常規(guī)方法在左側(cè)或右側(cè)行開窗椎間盤髓核摘除術(shù),注意保留盡可能多的椎板及下關(guān)節(jié)突,在C 臂引導(dǎo)下于相應(yīng)責(zé)任節(jié)段上下椎體置入Dynesys 椎弓根彈性釘棒(圖1),術(shù)中需避免損害關(guān)節(jié)囊完整性。 分別在左右側(cè)椎弓根螺釘采用測(cè)量器測(cè)量椎弓根螺釘釘頭間距離,測(cè)量時(shí)保持張力在1.0 -2.0 N 之間,修剪合適長(zhǎng)度間隔器,安裝下位椎體椎弓根螺釘連接繩并鎖緊螺帽。 安裝間隔器后安裝上位椎體椎弓根釘螺帽,在牽引器300N 牽引下將螺帽鎖緊,椎弓根釘外保留1cm 左右連接繩。 仔細(xì)分辨術(shù)區(qū)有無(wú)壞死缺血肌肉并給予切除,徹底止血后沖洗切口,留置2 根引流管后逐層縫合切口,皮膚采用4#微橋行皮下縫合。

圖1 L4/5椎間盤突出癥行椎間盤髓核切除結(jié)合Dynesys 非融合釘棒系統(tǒng)手術(shù)前后影像學(xué)圖片。 A、B為術(shù)前MRI 顯示L4/5椎間盤右后方突出;C、D 為術(shù)后半年MRI 顯示突出椎間盤已切除,高度維持良好;圖E、F 為術(shù)后5 年X 片顯示內(nèi)固定位置良好,責(zé)任節(jié)段高度維持良好

3 觀察指標(biāo):2 組運(yùn)動(dòng)功能比較,采用Oswestry功能障礙指數(shù)[3](ODI)進(jìn)行評(píng)估,最高分為50 分,最低分0 分,得分越高代表功能障礙越嚴(yán)重。 使用數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)進(jìn)行疼痛評(píng)估,0 分為無(wú)痛,10 分為嚴(yán)重疼痛,分?jǐn)?shù)越低疼痛越輕。 2 組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較,包括頑固性腰痛、下肢放射痛、椎弓根螺釘松動(dòng)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:利用excel 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類、整理、排序、統(tǒng)計(jì)和分析。 數(shù)據(jù)采用Epidata3.0 系統(tǒng)錄入,統(tǒng)計(jì)采用SPSS19.0 系統(tǒng)處理分析。 根據(jù)資料分布和性質(zhì),選擇構(gòu)成比、均數(shù)、率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

5 結(jié)果

5.1 2 組ODI 評(píng)分比較:2 組術(shù)前ODI 評(píng)分差異不顯著,P>0.05;術(shù)后3 個(gè)月,評(píng)分差異不顯著,P>0.05;術(shù)后1 年,觀察組ODI 評(píng)分為(12.03 ±3.64)分,低于對(duì)照組ODI 評(píng)分的(20.92 ±4.03)分,差異顯著,P<0.05;術(shù)后5 年,2 組ODI 評(píng)分差異非常顯著,P<0.01。 見(jiàn)表1。

表1 2 組ODI 評(píng)分比較(±s,分,n=30)

表1 2 組ODI 評(píng)分比較(±s,分,n=30)

組別 ODI 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后1 年 術(shù)后5 年t 值(術(shù)前與術(shù)后5 年) P 值觀察組 50.32 ±2.09 37.92 ±4.03 12.03 ±3.64 4.03 ±1.89 89.977 <0.01對(duì)照組 49.97 ±1.89 36.03 ±3.64 20.92 ±4.03 13.23 ±3.15 53.232 <0.01 t 0.680 1.913 8.966 13.717 - -P>0.05 >0.05 <0.01 <0.01 - -

5.2 2 組NRS 評(píng)分比較:2 組術(shù)前NRS 評(píng)分差異不顯著,P>0.05;術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后1 年及術(shù)后5年,2 組NRS 評(píng)分差異非常顯著。 見(jiàn)表2。

表2 2 組NRS 評(píng)分比較(±s,分,n=30)

表2 2 組NRS 評(píng)分比較(±s,分,n=30)

組別 NRS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后1 年 術(shù)后5 年t 值(術(shù)前與術(shù)后5 年) P 值對(duì)照組 6.46 ±0.79 3.05 ±0.11 3.65 ±0.20 3.01 ±0.11 9.546 <0.01觀察組 6.51 ±0.84 2.86 ±0.33 1.98 ±0.17 1.38 ±0.08 33.299 <0.01 t 0.474 2.991 36.884 65.639 - -P>0.05 <0.05 <0.01 <0.01 - -

5.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較:對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%,明顯高于觀察組并發(fā)癥發(fā)生率的3.33%,兩者差異顯著,P<0.05。 見(jiàn)表3。

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%,n=30)

討 論

1 腰椎間盤突出癥手術(shù)方式及腰椎穩(wěn)定性相關(guān)因素:腰椎間盤突出癥是較為常見(jiàn)的疾患之一,從病理變化及CT、MRI 表現(xiàn),根據(jù)疾病的變化趨勢(shì),可分為隆起型、突出型、脫出型和游離型。 隨著現(xiàn)代人類工作及生活方式改變,久坐久行現(xiàn)象較為普遍,同時(shí)大部分人腰背部肌肉缺乏鍛煉,導(dǎo)致腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐年增加,有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)15%左右的病人需要手術(shù)治療。 腰椎間盤突出癥經(jīng)典手術(shù)為后路腰椎開窗椎間盤髓核摘除術(shù),已有100 多年歷史,術(shù)后優(yōu)良率能達(dá)到90%以上,但術(shù)后并發(fā)癥也不能小覷,其中椎間盤髓核突出復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期腰椎不穩(wěn)、慢性腰腿痛等遠(yuǎn)期并發(fā)癥難以徹底解決。 單純椎間盤切除手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)為脊柱外科醫(yī)師一大難題,問(wèn)題集中在于椎間盤切除過(guò)多影響脊柱穩(wěn)定性,切除過(guò)少又容易復(fù)發(fā),兩者為矛盾體,難以平衡。 不管是傳統(tǒng)單純開窗椎間盤髓核摘除術(shù),還是椎間盤鏡、側(cè)路椎間孔鏡下、后路椎板間入路內(nèi)鏡下及后路雙通道內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù),術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)都難以避免,部分臨床醫(yī)師擔(dān)心復(fù)發(fā),術(shù)中盡可能多的切除髓核組織,加速了椎間盤髓核退變進(jìn)程,進(jìn)一步導(dǎo)致了遠(yuǎn)期腰椎間隙變窄,繼發(fā)腰椎不穩(wěn),從而導(dǎo)致臨床癥狀;部分臨床醫(yī)師擔(dān)心后期腰椎不穩(wěn),往往只靶點(diǎn)切除突出椎間盤髓核組織,未處理盤內(nèi)退變髓核組織,給椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)埋下了伏筆。 有學(xué)者指出接受傳統(tǒng)單純開窗椎間盤髓核摘除術(shù)的患者在術(shù)后2年后約1/4 患者其腰痛癥狀會(huì)加重,還會(huì)出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的情況[4]。 這可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)手術(shù)將部分后纖維環(huán)、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)切除,進(jìn)而導(dǎo)致責(zé)任節(jié)段穩(wěn)定性遭到破壞,術(shù)后對(duì)應(yīng)的責(zé)任椎間隙承受力量逐漸下降,最終導(dǎo)致腰椎側(cè)隱窩狹窄、腰椎椎間隙變窄、骨質(zhì)增生等遠(yuǎn)期病變。 另一方面,手術(shù)節(jié)段健側(cè)關(guān)節(jié)囊、前縱韌帶、后縱韌帶等出現(xiàn)松弛,而韌帶松弛會(huì)導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段不穩(wěn),促進(jìn)關(guān)節(jié)突增生增厚等退變進(jìn)而影響到患者腰椎穩(wěn)定[4]。 本研究中對(duì)照組出現(xiàn)較高頑固性腰痛概率可能與此原因有關(guān)。 由于傳統(tǒng)單純開窗椎間盤髓核摘除術(shù)的局限性,近數(shù)10年來(lái)逐漸出現(xiàn)了腰椎微創(chuàng)技術(shù)、腰椎椎間融合術(shù)及腰椎椎間盤切除椎弓根動(dòng)態(tài)固定技術(shù)(椎間非融合技術(shù))。 腰椎椎間融合術(shù)能完全避免術(shù)后責(zé)任間隙椎間盤突出復(fù)發(fā)并發(fā)癥,此術(shù)式重點(diǎn)為徹底切除責(zé)任節(jié)段椎間盤、纖維環(huán)及軟骨板,然后椎間隙內(nèi)大量植骨將上下椎體融合一起,這將不可避免將腰椎生物應(yīng)力向上或向下傳遞,明顯加速鄰近椎間隙、椎間韌帶及關(guān)節(jié)突退變,繼而導(dǎo)致慢性腰腿痛、鄰近節(jié)段椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[5]。 腰椎椎間融合術(shù)更傾向運(yùn)用在椎間隙變窄明顯、關(guān)節(jié)突退變明顯、椎管狹窄的老年患者上,對(duì)于單純椎間盤突出癥的中青年患者來(lái)說(shuō),腰椎微創(chuàng)技術(shù)及腰椎非融合技術(shù)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。 腰椎椎間盤微創(chuàng)外科技術(shù)主要包括后路椎間盤鏡、側(cè)路椎間孔鏡、后路經(jīng)椎板間隙內(nèi)鏡、后路雙通道內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除手術(shù),微創(chuàng)技術(shù)雖說(shuō)手術(shù)創(chuàng)傷減小,同時(shí)也取得了與傳統(tǒng)單純開窗椎間盤切除術(shù)相似優(yōu)良率,但其術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)等報(bào)道也不少見(jiàn)。 Kogias[6]等報(bào)道腰椎后路椎間盤鏡、側(cè)路椎間孔鏡、后路椎板間內(nèi)鏡下行腰椎間盤髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 腰椎中后方韌帶對(duì)腰椎穩(wěn)定的重要性在Denis 提出的“脊柱三柱理論學(xué)說(shuō)” 得到支持。 溫冰濤及Wera[7-8]等多中心研究報(bào)道認(rèn)為腰椎小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除過(guò)多、關(guān)節(jié)囊破壞、髓核殘留、纖維環(huán)破裂、椎間盤髓核組織退變是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。 傳統(tǒng)手術(shù)及椎間盤鏡一般都會(huì)破壞小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊完整性,從而影響腰椎穩(wěn)定性,對(duì)于單純腰椎間盤突出切除而言,腰椎穩(wěn)定性與腰椎間盤髓核切除重量、關(guān)節(jié)突完整性、腰椎后關(guān)節(jié)韌帶完整性、肌肉破壞程度等有一定關(guān)系。 腰椎活動(dòng)度一般指腰椎前屈后伸及左右旋轉(zhuǎn),Adams、Elbohy 及董凡[9-11]等在尸體解剖實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)腰椎前屈時(shí)小關(guān)節(jié)囊完整性及后柱棘間棘上韌帶張力對(duì)限制腰椎前屈運(yùn)動(dòng)起決定性作用,小關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)對(duì)腰椎前屈運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯抵抗性作用,而Shama[12]等研究發(fā)現(xiàn)腰椎后伸運(yùn)動(dòng)中小關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)起決定性作用,腰椎棘突旁肌肉對(duì)腰椎前屈后伸均起到一定作用。 羅剛[13]等在尸體標(biāo)本上將腰椎單側(cè)上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除者作為研究組,與切除前對(duì)照組行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較發(fā)現(xiàn)切除后腰椎其前屈后伸及左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度較切除前明顯降低,這也驗(yàn)證了腰椎小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊的完整性對(duì)腰椎穩(wěn)定性相當(dāng)重要。 李振宙[14]等研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)中用7mm 外徑磨頭僅切除腰椎上關(guān)節(jié)突外上象限骨組織可完整保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊,對(duì)腰椎后期穩(wěn)定性無(wú)明顯影響。 側(cè)路椎間孔鏡技術(shù)作為目前最微創(chuàng)的術(shù)式之一,其工作管道外徑僅為7mm,標(biāo)準(zhǔn)穿刺手術(shù)一般對(duì)關(guān)節(jié)突無(wú)影響,而后路椎板間隙入路孔鏡對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面幾乎無(wú)影響,從而保留腰椎穩(wěn)定性。

2 腰椎Dynesys 椎弓根非融合系統(tǒng)技術(shù):現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外關(guān)于腰椎間盤突出癥的椎弓根非融合系統(tǒng)技術(shù),大概包括Dynesys、K -rod、Isobar[15]。 本次研究采用的是其中的腰椎Dynesys 椎弓根非融合系統(tǒng)技術(shù),其使用聚氨基甲酸乙酯高分子材料間隔器進(jìn)行支撐腰椎椎間隙高度及保留一定的椎間活動(dòng)度,間隔器可承載大部分應(yīng)力,從而責(zé)任椎間隙承受的應(yīng)力明顯減少[16]。 研究表明,術(shù)中應(yīng)用Dynesys 椎弓根非融合釘棒系統(tǒng)在300N 牽引力下進(jìn)行椎弓根螺釘之間的間隔器內(nèi)繩索的固定,既有效保留或增加了原先手術(shù)節(jié)段椎間隙的高度,加強(qiáng)手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性,又有效減少手術(shù)節(jié)段應(yīng)力,適度保留責(zé)任椎間隙的活動(dòng)度,限制腰椎過(guò)度屈曲及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。 術(shù)中分離肌肉間隙盡量不橫切肌肉,置釘過(guò)程中分離關(guān)節(jié)突及椎板周圍組織要時(shí)刻保護(hù)關(guān)節(jié)囊完整性,特別需要強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)置釘、一次性置釘及避免退釘以盡可能保證椎弓根螺釘穩(wěn)定性,咬除椎板擴(kuò)大椎管時(shí)盡可能保留多一點(diǎn)椎板及下關(guān)節(jié)突外側(cè)面,從而更好的保留患側(cè)腰椎穩(wěn)定性。 有研究指出,采用腰椎Dynesys 椎弓根非融合釘棒系統(tǒng)技術(shù)時(shí)椎間間隔器主要對(duì)腰椎中后柱起到支撐作用,但對(duì)腰椎前柱幾乎沒(méi)有支撐,而大部分手術(shù)節(jié)段上下終板矢狀位的角度減小,因此手術(shù)過(guò)程中需要選擇合適的間隔器,術(shù)后盡可能恢復(fù)手術(shù)節(jié)段的正常矢狀位角度[17-18]。太長(zhǎng)或太短間隔器都不能恢復(fù)正常的腰椎前屈生理曲度,過(guò)長(zhǎng)間隔器會(huì)導(dǎo)致腰椎肌肉過(guò)度緊張從而出現(xiàn)術(shù)后頑固性腰痛,過(guò)短間隔器又達(dá)不到理想狀態(tài)下的非融合系統(tǒng)應(yīng)該承受的應(yīng)力,加大遠(yuǎn)期椎間盤突出復(fù)發(fā)概率。 目前大部分關(guān)于應(yīng)用Dynesys 椎弓根非融合釘棒系統(tǒng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的中短期文章基本認(rèn)為非融合系統(tǒng)能有效保留病變椎間隙高度,預(yù)防鄰椎病發(fā)生[19],這與本文結(jié)論基本相似,但也有少數(shù)學(xué)者,例如Lee SE[5]等報(bào)道Dynesys 椎弓根非融合釘棒系統(tǒng)技術(shù)仍然無(wú)法避免腰椎病變節(jié)段鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及退變,只是相比正常腰椎退變及腰椎融合術(shù)后退變慢一些而已。 另外有研究[20]證實(shí),Dynesys 椎弓根非融合釘棒系統(tǒng)技術(shù)在術(shù)后遠(yuǎn)期可出現(xiàn)低級(jí)別細(xì)菌(丙酸桿菌)的高感染率和椎弓根螺釘松動(dòng)現(xiàn)象,其呼吁如果患者出現(xiàn)頑固性腰痛或螺釘松動(dòng)的跡象,外科醫(yī)生應(yīng)予以懷疑,遠(yuǎn)期頻繁出現(xiàn)慢性腰痛癥狀使我們懷疑在骨-螺釘界面缺乏整合,建議對(duì)這些病例進(jìn)行積極的翻修。 Tu J[21]等認(rèn)為Dynesys 非融合固定系統(tǒng)可用于治療退變性椎管狹窄而不造成后側(cè)構(gòu)件損傷,這種手術(shù)技術(shù)安全有效,當(dāng)然,此技術(shù)保留類似正常的腰椎活動(dòng)度有發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)及手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于較少腰椎活動(dòng)量的老年人來(lái)說(shuō)此技術(shù)螺釘固定強(qiáng)度應(yīng)該也是足夠的。

綜上所述,針對(duì)腰椎間盤突出癥患者采用Dynesys 椎弓根非融合釘棒系統(tǒng)技術(shù)可獲得良好臨床療效,有效解除患者腰腿疼痛麻木癥狀,基本恢復(fù)患者腰椎屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能,中期術(shù)后頑固性腰痛等并發(fā)癥少,并且本研究中觀察組病例未出現(xiàn)椎間盤突出復(fù)發(fā),療效值得肯定。 但由于本文研究的局限性,并且有不少學(xué)者對(duì)其遠(yuǎn)期效果及無(wú)法避免的并發(fā)癥表示擔(dān)憂,因此,應(yīng)用Dynesys 椎弓根非融合釘棒系統(tǒng)技術(shù)時(shí)需核實(shí)有無(wú)手術(shù)禁忌證,嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證,還有高水準(zhǔn)的外科基礎(chǔ)技術(shù)作為支持。