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平樂郭氏驗方對脛骨下段骨折愈合的影響

2022-12-06 16:18李克軍通訊作者胡敏杰陳佳旭劉芳芳袁海花
中國傷殘醫(yī)學(xué) 2022年21期
關(guān)鍵詞:膠原踝關(guān)節(jié)中藥

李克軍(通訊作者) 胡敏杰 陳佳旭 劉芳芳 袁海花

( 1 湖南中醫(yī)藥大學(xué), 湖南 長沙 410000 ; 2 深圳平樂骨傷科醫(yī)院-深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院)

骨折不愈合或延遲愈合是常見的脛骨下段骨折后遺癥,已成為全球骨科及康復(fù)科醫(yī)生關(guān)注的熱點[1]。 對于骨折不愈合的治療,目前臨床上已有的藥物(如雙膦酸鹽類)可有效的抑制骨吸收,但對如何促進(jìn)骨生成、增加骨量、改善乃至恢復(fù)骨重建是目前世界研究的難點。 骨折是一種十分常見且愈合過程非常復(fù)雜的創(chuàng)傷,涉及一系列細(xì)胞組織激活凋亡過程,從組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的變化,通常將其分為3 個階段,具體如下:(1)血腫機(jī)化期。 肉芽組織內(nèi)成纖維細(xì)胞合成和分泌大量的膠原纖維,轉(zhuǎn)化為成纖維結(jié)締組織,使骨折兩端連接起來,成為纖維連結(jié)。(2)原始骨痂形成期。 由內(nèi)外骨膜緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)外形成新骨,分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂,這些骨痂不斷的鈣化加強(qiáng),當(dāng)其達(dá)到足以抵抗肌肉收縮、剪力及旋轉(zhuǎn)力時則達(dá)到骨折臨床愈合,成人一般需要12 -24周。 (3)骨痂改造塑形期。 死骨經(jīng)破骨和成骨細(xì)胞的侵入,完成死骨的清除和新骨的形成,代替爬行的過程。 原始骨痂被板層骨代替,使骨折部位形成堅強(qiáng)的骨性連接,約1 -2 年完成。 促進(jìn)骨折愈合也是一個非常復(fù)雜且長期的過程,雖然有自然愈合的說法,但在愈合過程中有許多影響因素影響骨折愈合,因此骨折延遲愈合臨床比較常見。 中醫(yī)認(rèn)為骨折愈合緩慢的原因一般為體虛所致,但致虛有多種原因,可致骨折愈合緩慢,應(yīng)求其本,辨證論治。 先醫(yī)認(rèn)為,骨折延遲愈合成因主要是由表里關(guān)系使然,即腎主骨、腎藏精、精生髓、髓充骨之內(nèi)外表里關(guān)系。 骨折則會影響其腎,腎虛之體必也影響其骨折愈合,腎氣虛則精不固,精不固則無以生髓,髓不充骨,傷骨必是延遲愈合。 中醫(yī)學(xué)經(jīng)典文獻(xiàn)認(rèn)為腎中精氣盛衰對骨之強(qiáng)勁與脆弱有重要意義[2]。 楊清叟根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論,結(jié)合臨床實踐,提出了“腎實則骨有生氣”的論點,并從此開始重視補(bǔ)腎壯骨[3]。 我院院內(nèi)制劑熟地壯骨合劑(制劑批準(zhǔn)文號:粵藥制字Z20080076)為國家級名老中醫(yī)郭春園祖?zhèn)髅胤?方中選八珍湯氣血雙補(bǔ)為主藥;續(xù)斷、龍骨、牡蠣補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨;川牛膝、木瓜舒筋活絡(luò);甘草調(diào)和諸藥,全方共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血,益腎健骨之功效。 適用于骨折中后期,具有補(bǔ)氣血、強(qiáng)筋骨之功。 基于該方,本研究用以明確補(bǔ)腎、補(bǔ)氣血中藥在脛骨骨折愈合過程中的重要作用。 現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:納入研究的患者60 例,均為我院2019 年1 月-12 月因脛骨下段骨折接受切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)住院康復(fù)治療的患者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的患者隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組各30 例。 觀察組有2 例患者服藥后出現(xiàn)輕度腹脹腹瀉,癥狀持續(xù)3 天,沒有出現(xiàn)胃腸道不能耐受情況,不符合脫落標(biāo)準(zhǔn),按計劃實施。 2 組患者性別、年齡等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 見表1。 研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。 (1)診斷標(biāo)準(zhǔn):采用《24 個專業(yè)104 個病種中醫(yī)診療方案》中脛骨下段骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18 -45歲;③單側(cè)損傷;④切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定;⑤術(shù)后未發(fā)生松動;⑥術(shù)后4 周;⑦同意參與本研究,簽署知情同意書。 (3)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有活動性感染;②內(nèi)固定不穩(wěn)定;③對治療嚴(yán)重心理恐懼者;④口服中藥胃腸道不能耐受者;⑤中途退出或未按時復(fù)診不能堅持按療程治療者;⑥隨訪過程中,因其他嚴(yán)重疾患影響研究進(jìn)展者;⑦因一些不可預(yù)知因素終止治療者;⑧治療期間在外院行其他治療者。 (4)剔除標(biāo)準(zhǔn):本研究采用嚴(yán)格的剔除標(biāo)準(zhǔn),具體要求如下:①進(jìn)行隨機(jī)分配,但受試者未接受或拒絕相應(yīng)治療者;②或不遵醫(yī)囑,試驗過程中自行服用其他藥物、自行進(jìn)行其他康復(fù)治療的患者;③觀察中自然脫落無任何可利用數(shù)據(jù)者。 (5)退出(脫落)標(biāo)準(zhǔn):本研究采用嚴(yán)格的退出(脫落)標(biāo)準(zhǔn),針對符合納入標(biāo)準(zhǔn),已進(jìn)行隨機(jī)分配并接受干預(yù)措施,但未完成規(guī)定觀察周期而主動或被動退出的患者。 具體要求如下:①受試者不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗治療,主動提出退出臨床試驗;②試驗過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件者;③病情進(jìn)展或惡化必須采取緊急處理措施者;④受試者在臨床試驗中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥、合并癥者,不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗;⑤臨床醫(yī)生認(rèn)為有其他情況而應(yīng)中止者。

表1 2 組脛骨下段骨折患者基線資料比較(±s)

組別 例數(shù) 性別(例)男 女年齡(歲)對照組 30 16 14 31.24 ±11.67觀察組 30 17 13 33.56 ±10.93 x2/t - x2 =0.000 t=1.285 P 值 - 1.000 0.204

2 方法:術(shù)后2 組患者均由同一名主管治療師進(jìn)行康復(fù)評定后制定早期康復(fù)治療計劃,早期康復(fù)治療計劃由同一組早期康復(fù)治療師完成。 治療方案包括:(1)股四頭肌靜力性收縮。 3 次/d,100 組/次,分10 組完成,組間休息5 秒,具體動作:膝關(guān)節(jié)下墊1 軟枕,患者用力伸直膝關(guān)節(jié),膝蓋往下壓軟枕,然后放松,每個收縮放松動作收縮時間維持6 -10 秒,然后緩慢放松。 (2)直腿抬高。 具體動作:主動背伸踝關(guān)節(jié)至極限位置,保持膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài),抬高患肢約60°,最大限度堅持維持時間,3 次/d,100 組/次,分10 組完成,組間休息5 秒。 (3)踝關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。 治療期間執(zhí)行關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù),1次/d。 具體采用平樂郭氏榮肌揉筋推按手法(關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)):以舒筋活絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)為原則,是根據(jù)郭春園所著《世醫(yī)正骨從新》中記載的“榮肌法”提煉而成,以治療關(guān)節(jié)僵硬的一套手法,該法特點為:輕推“滑皮走”,結(jié)合指針之按,榮肌之拿揉與二輔法“擺動傷肢”、“屈動環(huán)節(jié)”聯(lián)合操作實施,開展中醫(yī)骨傷3 期分期手法治療。 (4)平樂郭氏榮肌揉筋手法。 ①準(zhǔn)備好治療床、櫈子、小墊枕等物品。②患者仰臥,患肢靠外,跟部下墊小枕。 ③醫(yī)生清洗雙手,醫(yī)生站立于患側(cè),囑患者放松,避免緊張,以配合治療(以患者左踝關(guān)節(jié)僵硬為例)。 ④旋按:醫(yī)生雙手掌放在患肢小腿兩側(cè),用掌揉法從上到下揉按患肢小腿、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶,以舒緩肌肉緊張,疏通氣血。 以按揉肌腹為主,手法宜輕,不宜多揉。按揉2 分鐘。 ⑤滑推:左手扶持住左踝關(guān)節(jié),以右手掌根沿小腿腓腸肌肌束方向上滑推小腿各肌束約3分鐘。 ⑥指針點穴:用拇指點按足三里、解溪、內(nèi)庭、三陰交、太溪、申脈、照海、太沖、懸鐘等穴,每穴5秒。 ⑦擺動傷肢:上手握住小腿中段上面,控制患肢不要內(nèi)外翻,下手放于患足足底,以下手推動患足行踝關(guān)節(jié)小幅度屈伸活動,每次以患足耐受為度,屈伸活動踝關(guān)節(jié)10 -15 次,時間5 分鐘。 ⑧松動關(guān)節(jié):醫(yī)生站在患肢外側(cè),上手用力握住脛腓骨遠(yuǎn)端,下手握住中足背部,上手向下,下手向上,雙手同時用力,做踝關(guān)節(jié)后前向滑動,約10 次;然后上手控制脛腓骨遠(yuǎn)端,下手向下,雙手同時用力,做踝關(guān)節(jié)前后向滑動,約10 次;⑨牽引踝關(guān)節(jié)約10 次。 注意雙手要在牽拉力量下完成,以患者耐受為度。 治療結(jié)束后給予冰敷5 分鐘結(jié)束治療。 (5)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。 指導(dǎo)患者進(jìn)行床椅雙向轉(zhuǎn)移、馬桶坐站轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移等。(6)扶拐患肢不負(fù)重步行訓(xùn)練。 拐杖輔助下患肢不負(fù)重站立訓(xùn)練、拐杖輔助下4 點步及2 點步步行訓(xùn)練。 (7)中頻脈沖電治療。 (放2 對電極貼片,刺激大腿及小腿部肌肉,預(yù)防肌肉萎縮,以患者耐受為度,如有金屬內(nèi)固定注意避讓,20min/次,1 次/d,選擇電體操處方)等早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。 (8)入組后2組患者均采用電體操理療。 1 次/d;20min/次,嚴(yán)格按照理療操作規(guī)程,出現(xiàn)局部疼痛,中藥外敷消腫止痛。 ①按照超量恢復(fù)原則[5]:運(yùn)動時人體的能量消耗過程占優(yōu)勢,恢復(fù)過程也在進(jìn)行,只是由于身體運(yùn)動時間長、強(qiáng)度大,而消耗能量物質(zhì)較多,身體各器官系統(tǒng)發(fā)揮最大的機(jī)能能力參與恢復(fù),也滿足不了消耗的需要,造成消耗多于恢復(fù),體內(nèi)的能量物質(zhì)不斷減少,身體活動的機(jī)能能力下降。 身體運(yùn)動停止后能量物質(zhì)的消耗過程減弱,恢復(fù)過程就明顯占優(yōu)勢,這時各種能源物質(zhì)和各器官系統(tǒng)的機(jī)能能力逐漸恢復(fù)到原來的水平。 運(yùn)動實踐證明,人體運(yùn)動后的能量物質(zhì)和各器官系統(tǒng)的機(jī)能能力,在有一段時間里可以超過原來的水平,維持一段時間后又回到原來水平上。 ②進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈肌群抗阻肌力訓(xùn)練:使用彈力帶抗阻,根據(jù)患者實際情況選擇更換不同阻力的彈力帶,1 次/d;10 組/次。 ③站立位靜態(tài)平衡功能訓(xùn)練:使用平衡軟墊進(jìn)行站立位靜態(tài)平衡訓(xùn)練,1 次/d;15min/次。 增加骨折斷端適當(dāng)應(yīng)力載荷促進(jìn)骨折愈合。 (9)同時,觀察組患者增加我院院內(nèi)制劑熟地壯骨合劑,依據(jù)對患者的保護(hù)和風(fēng)險防范措施,制定中藥用法:125ml/次,2 次/d,早晚2次飯后半小時溫服。 如有胃腸道不適,及時處理,對于不能耐受者按剔除標(biāo)準(zhǔn)退出本研究。 入組后療程為4 周。

3 觀察指標(biāo):測定治療前及治療后2 組患者總I型膠原氨基端延長肽(PINP)、β 膠原系列(β -CTX)、骨鈣素(N-MID)[6]及脛腓骨正側(cè)位X 線片,觀察骨折愈合情況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。 2 組患者性別的組間比較采用x2檢驗,以(n,%)表示;年齡、治療前后總I 型膠原氨基端延長肽(PINP)、β 膠原系列(β - CTX)、骨鈣素(N -MID)的組間比較均采用獨立樣本t檢驗,以(±s)表示;檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者入組治療前后總I 型膠原氨基端延長肽(PINP)比較:治療前2 組患者的總I 型膠原氨基端延長肽(PINP),組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);康復(fù)治療4 周后,2 組患者總I 型膠原氨基端延長肽(PINP)較治療前均有提高,觀察組的總I型膠原氨基端延長肽(PINP)升高明顯高于對照組。見表2。

表2 2 組患者入組治療前后總I 型膠原氨基端延長肽(PINP)比較( x ±s,mmol/L)

5.2 2 組患者入組治療前后骨鈣素(N -MID)比較:治療前2 組患者骨鈣素(N - MID)比較,組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05);康復(fù)治療4周后,2 組患者骨鈣素(N -MID)較治療前均有提高,觀察組的骨鈣素(N - MID)升高明顯高于對照組。 見表3。

表3 2 組患者入組治療前后骨鈣素(N-MID)比較( x ±s,mmol/L)

5.3 2 組患者入組治療前后β 膠原系列(β -CTX)比較:治療前2 組患者β 膠原系列(β -CTX)比較,組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);康復(fù)治療4 周后,2 組患者β 膠原系列(β -CTX)較治療前均下降,觀察組β 膠原系列(β-CTX)下降明顯低于對照組。 見表4。

表4 2 組患者入組治療前后β 膠原系列(β-CTX)比較( x ±s,mmol/L)

5.4 2 組患者治療后X 線評價比較:(X 線片提示骨痂大量生長為有效,骨折線清晰或骨痂少量為無效),觀察組總有效率為93.30%,臨床痊愈2 例,有效26 例,無效2 例,顯著高于對照組的46.67%,臨床痊愈0 例,有效14 例,無效16 例。 2 組患者骨折愈合情況采用x2檢驗,x2=5.234,P=0.021<0.05。

5.5 2 組患者安全性評價比較:整個治療過程,觀察組2 例發(fā)生輕微腹痛腹瀉,予對癥處理后均未受影響,正常研究未受干擾,對照組未見不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

本研究中,骨合成指標(biāo)總I 型膠原氨基端延長肽(PINP)、骨鈣素(N -MID)水平在治療4 周后,2 組患者總I 型膠原氨基端延長肽(PINP)較治療前均有提高,觀察組的總I 型膠原氨基端延長肽(PINP)升高明顯高于對照組。 而抗再吸收指標(biāo)β 膠原系列(β-CTX)水平在治療4 周后,2 組患者β 膠原系列(β-CTX)較治療前均下降,觀察組β 膠原系列(β -CTX)下降明顯低于對照組。 說明中藥成分能夠通過滋陰補(bǔ)腎、收斂氣血、補(bǔ)骨生髓促進(jìn)骨折愈合,同時也說明在減少鈣鹽等礦物質(zhì)沉積,在減少骨吸收過程中起到了重要作用。 本研究中缺乏假中藥患者相關(guān)骨代謝指標(biāo)在骨折愈合方面表現(xiàn),有研究表明,相應(yīng)的心理刺激因素在促進(jìn)骨折愈合方面也有一定的效果[7],應(yīng)進(jìn)一步研究假中藥心理治療在促進(jìn)骨折愈合方面的工作。 脛骨下段骨折雖然處理,但骨折固定日期已超過同類型骨折愈合所需要的最長期限而未能愈合,臨床檢查仍有疼痛、腫脹是血運(yùn)不佳之表現(xiàn)癥狀,常出現(xiàn)骨折延遲愈合和骨不連。 骨折愈合是一個復(fù)雜的過程,中醫(yī)理論認(rèn)為骨折初期,淤血留滯,淤血不去,新血不生,血不活則淤不能去,淤不去則骨不能接,因此在骨折早期改善骨折后骨的血液循環(huán)是促進(jìn)骨折愈合的重要因素,同時還能通過β 受體阻滯作用,降低骨骼肌血管阻力,增加血運(yùn),同時可使外周微循環(huán)改善,血流速度顯著加快,使局部血腫逐漸吸收加快。 骨折中后期,骨折日久,中醫(yī)腎藏象理論認(rèn)為“腎藏精,主骨”“腎在體為骨”,表明腎精的充盈與否可以反映骨的生長情況,因此,久病則腎衰、腎衰則腎精虛,所致骨髓化源不足,不能營養(yǎng)骨骼而致骨骼空虛[8]。 有學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)腎活血中藥能通過促進(jìn)血液循環(huán)和刺激骨再生促進(jìn)骨折愈合[9];同時,中醫(yī)認(rèn)為腎主骨[10],骨折愈合依賴腎的滋養(yǎng),腎精缺乏不利于骨折愈合。 因此補(bǔ)腎壯骨的中藥通過滋陰補(bǔ)腎、收斂氣血、活血生髓補(bǔ)腎精促進(jìn)骨折愈合[11]。 腎主骨的機(jī)理從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋為:(1)腎臟在鈣磷排泄,腎小球濾過鈣磷,促進(jìn)維生素D 的生成,使維生素D 變成有活性的1,25 -羥維生素D3;(2)影響促紅細(xì)胞生成素(EPO)的生成,腎是生成EPO 的重要場所,EPO 促進(jìn)骨髓內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放促進(jìn)骨髓對鐵的吸收,有利于紅細(xì)胞的生成,對骨骼的生長發(fā)育提供了必要的物質(zhì)條件;(3)對體內(nèi)激素生成的影響,中醫(yī)學(xué)里腎的概念還包括甲狀腺、性腺等內(nèi)分泌腺體,他們分泌的激素可以直接促進(jìn)鈣磷沉積,促進(jìn)骨基質(zhì)的增多和成骨細(xì)胞的活躍,此外,由垂體分泌的人體生長發(fā)育必須的生長素需經(jīng)過肝腎處理后變成生長激素才能沉積膠原和硫酸軟骨素,膠原和硫酸軟骨素是骨與軟骨生長發(fā)育的必要條件。 因此補(bǔ)腎中藥在促進(jìn)骨折愈合過程中有充足的理論基礎(chǔ)。 此外,中醫(yī)還認(rèn)為:氣為血之帥,血為氣之母,載氣者血也,運(yùn)血者氣也,氣行則血行,氣滯則血瘀,因此要達(dá)到祛瘀接骨的目的,必須氣血并舉,以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、活血為治療原則。 除了補(bǔ)腎中藥外,促進(jìn)骨折愈合的大多數(shù)中藥均含有活血化瘀的藥物,影響骨折愈合最根本的因素是骨折局部的血液循環(huán),能影響骨折局部血液循環(huán)的因素都能影響骨折愈合。 我院院內(nèi)制劑熟地壯骨合劑,方中選八珍湯氣血雙補(bǔ)為主藥;續(xù)斷、龍骨、牡蠣補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨;川牛膝、木瓜舒筋活絡(luò);甘草調(diào)和諸藥,全方共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血,益腎健骨之功效。 方中川芎、當(dāng)歸活血化瘀,適用于骨折中后期,以益氣補(bǔ)血,活血通絡(luò),強(qiáng)筋健骨,具有祛瘀通絡(luò)、補(bǔ)氣血、強(qiáng)筋骨之功。 相關(guān)現(xiàn)代研究方面,有證據(jù)表明[12],補(bǔ)骨中藥環(huán)境可以誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞分化成軟骨細(xì)胞和骨細(xì)胞,并且增強(qiáng)骨折修復(fù)細(xì)胞增殖與成骨細(xì)胞活性,加快誘導(dǎo)骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP) 早期釋放聚集及提高骨界面BMP 的分泌濃度;從而加速骨折愈合。 有研究表明,補(bǔ)骨中藥成分在增強(qiáng)成骨細(xì)胞作用及抑制破骨細(xì)胞作用方面具有積極作用[13],在骨折愈合不同階段的細(xì)胞合成與分泌轉(zhuǎn)化生長因子-B(TGF -B) 來幫助新骨生長,從而促進(jìn)骨折愈合。 國內(nèi)學(xué)者在中藥炮制方面,采用補(bǔ)腎壯骨健骨的中藥煎劑,作用機(jī)體可提高骨折端微量元素含量,促使酶與斷端分泌物結(jié)合,并且調(diào)節(jié)金屬元素在骨痂里的分布作用及骨生物力學(xué)強(qiáng)度,從而加速骨折愈合。

綜上所述,熟地壯骨合劑具有加快人體骨細(xì)胞增殖功能,以達(dá)到骨折愈合迅速的作用。 但在假中藥的心理對照、以及大樣本量研究方面仍需進(jìn)一步探討。

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