張 薇，尹艷桃，張 雯△

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.小兒外科，b.細(xì)胞移植中心，四川 成都 610072)

先天性巨結(jié)腸(Hirschsprung’s disease, HD)是小兒常見的先天性消化道畸形，由丹麥兒科醫(yī)生Harald Hirschsprung于1886年首次進(jìn)行描述[1]。該疾病是由神經(jīng)嵴細(xì)胞異常增殖、凋亡、遷移和分化所致的一種復(fù)雜的多基因遺傳性疾病，發(fā)病率1/5000～1/4000[2]。目前手術(shù)是該病的主要治療方式[3]，HD相關(guān)性小腸結(jié)腸炎(Hirschsprung- associated enterocolitis, HAEC)是術(shù)后常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，既往發(fā)生率在5%～42%[5]。HAEC無確切定義，它是一系列臨床癥狀的總稱，包括發(fā)熱、腹瀉、腹脹、惡臭糞便等，嚴(yán)重者將導(dǎo)致休克。近年來，動物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)表明，腸道菌群的菌譜變化參與了HAEC的發(fā)病機(jī)制[6]，鑒于此，一些研究者提出采用益生菌制劑調(diào)節(jié)腸道菌群起到預(yù)防HAEC的作用[7,8]。但是，目前益生菌制劑對HAEC的作用機(jī)理尚未明確[9]，并且在益生菌制劑的菌種選擇、應(yīng)用劑量、應(yīng)用療程、有效性、安全性等方面仍存在爭議。本文就上述問題做一綜述，為HAEC的預(yù)防提供一種策略。

1 腸道菌群失調(diào)在HAEC發(fā)生及進(jìn)展中的作用

正常腸道菌群主要由厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門和放線菌門按一定比例組成，其功能和狀態(tài)與宿主的生理狀態(tài)、免疫、代謝、進(jìn)食的食物、用藥等因素有關(guān)[10]。這些細(xì)菌間比例及總量的明顯變化或者新增細(xì)菌的定植和增殖，會破壞腸道菌群的平衡狀態(tài)，使腸道菌群失調(diào)，從而誘發(fā)某些腸道疾病[11]。HD手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷、術(shù)后應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，會對腸道菌群的平衡狀態(tài)產(chǎn)生影響，腸道優(yōu)勢菌群種類發(fā)生變化，需氧葡萄球菌、腸桿菌、腸球菌及厭氧的條件致病性梭菌顯著增多，而厭氧的雙歧桿菌屬則減少[12]。另外，術(shù)后一段時間的禁飲禁食、由全腸外營養(yǎng)途徑提供機(jī)體所需能量，這種術(shù)后喂養(yǎng)方式的變化也會使腸道菌群的均衡性和多樣性受到影響。Ralls等[13]通過小鼠模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，全腸外營養(yǎng)時腸道屏障功能減退，腸外營養(yǎng)配方的氨基酸經(jīng)血流從腸道固有層進(jìn)入腸腔，被腸桿菌科的細(xì)菌所利用，從而影響腸道菌群的組成，引起腸道菌群紊亂。Wandro等[14]發(fā)現(xiàn)患兒腸道中雙歧桿菌和乳酸菌的缺乏可引起腸上皮屏障功能的下降，進(jìn)而可能誘發(fā)HAEC。部分HAEC患兒大便標(biāo)本中可分離出索氏梭菌、艱難梭菌[15]。因此，糾正HD術(shù)后菌群失調(diào)狀況或在一定程度上能預(yù)防HAEC的發(fā)生，改善患兒預(yù)后。

2 益生菌制劑預(yù)防HAEC的可能機(jī)制

益生菌制劑是指攝入適當(dāng)劑量后，能為宿主提供有益作用的活微生物制劑[8]。目前，益生菌制劑預(yù)防HAEC的機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)同的機(jī)制主要有以下：

2.1 益生菌的占位效應(yīng)益生菌通過占位效應(yīng)，與致病菌共同競爭腸道黏膜的定植位點(diǎn)，促進(jìn)腸道良性菌株在腸黏膜特定部位黏附、定植并不斷繁殖，形成穩(wěn)定的菌群[16]。由于腸道上皮位點(diǎn)被較多的良性菌株所占據(jù)，致病菌因缺乏定植的位點(diǎn)，無法達(dá)到致病的數(shù)量[12]。另外，益生菌還可與致病菌競爭營養(yǎng)物質(zhì)。在營養(yǎng)物質(zhì)有限的情況下，益生菌通過優(yōu)勢增殖，競爭性地消耗致病菌生長所需的營養(yǎng)物質(zhì)，從而限制致病菌生長[17]。

2.2 益生菌保護(hù)腸道黏膜屏障功能腸道黏膜是有效阻止腸道內(nèi)細(xì)菌、毒素等有害物質(zhì)侵入機(jī)體的防御屏障，主要由黏液層、上皮細(xì)胞層及腸黏膜免疫系統(tǒng)組成[10]。HD患兒術(shù)后腸道通透性增加，尤其在使用抗生素及喂養(yǎng)方式改變等因素作用下，腸道黏膜屏障功能降低。益生菌制劑能促進(jìn)患兒腸道黏液蛋白的分泌，使腸黏膜黏液層厚度增加，修護(hù)腸道壁受損結(jié)構(gòu)，阻止腸腔內(nèi)微生物及其產(chǎn)物穿過腸黏膜，降低小腸結(jié)腸炎發(fā)生的可能性[18]。同時，益生菌能維持腸黏膜上皮緊密連接結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。緊密連接結(jié)構(gòu)是一個多功能復(fù)合體，它密封了細(xì)胞之間的間隙，防止微生物和其他有害代謝產(chǎn)物通過細(xì)胞之間的空間擴(kuò)散[19]。緊密連接結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定有利于腸道內(nèi)水份、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，使腸道內(nèi)環(huán)境處于平衡狀態(tài)[20]。益生菌還能調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá)，減少血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、炎癥因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-6(IL-8)、白細(xì)胞介素-23(IL-23)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等的釋放，增加抗炎因子白細(xì)胞介素-10(IL-10)、白細(xì)胞介素-10 R2(IL-10 R2)的表達(dá)，減輕腸道炎癥反應(yīng)[18]。另外，益生菌還能發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)的作用，刺激機(jī)體免疫細(xì)胞，促進(jìn)巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等活化，加強(qiáng)免疫防御屏障，保護(hù)患兒免受腸道病原微生物的侵害[21]。益生菌在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮的保護(hù)腸道黏膜屏障功能的作用，降低HAEC發(fā)生的可能性。

2.3 防止正常菌群易位HAEC是腸道微生態(tài)平衡轉(zhuǎn)向失調(diào)的結(jié)果。炎癥的發(fā)生并不完全是致病菌或病原體引起的，正常菌群的易位也會導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥。當(dāng)腸道菌群的平衡狀態(tài)被打破時，腸黏膜屏障通透性增加、宿主免疫功能下降，腸道內(nèi)的正常細(xì)菌或者其產(chǎn)物可突破腸黏膜屏障，進(jìn)入淋巴循環(huán)系統(tǒng)或門靜脈系統(tǒng)，到達(dá)腸道以外的其他臟器，誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，使機(jī)體的免疫能力下降[12]。益生菌制劑能增強(qiáng)腸道內(nèi)正常菌群的定植能力，防止菌群移位，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

3 益生菌菌種選擇、應(yīng)用劑量、服用時間和應(yīng)用療程

3.1 益生菌菌種選擇目前HD術(shù)后運(yùn)用較多的益生菌制劑有：嗜酸乳桿菌、布拉氏酵母菌、羅伊氏乳酸菌、植物乳桿菌、干酪乳桿菌、鼠李糖乳酸菌、丁酸梭菌、兩歧雙歧桿菌、長雙歧桿菌、短雙歧桿菌、嬰兒雙歧桿菌[22,23]。通常是將益生菌制劑單一應(yīng)用或幾種聯(lián)合用于HAEC的預(yù)防。臺灣研究者Chang等[24]納入了2001～2016年共25項(xiàng)隨機(jī)對照研究進(jìn)行Meta分析，其中14項(xiàng)隨機(jī)對照研究采用了單一益生菌菌種(乳酸菌5項(xiàng)，雙歧桿菌6項(xiàng)，布拉氏酵母菌3項(xiàng))，11項(xiàng)隨機(jī)對照研究采用了聯(lián)合應(yīng)用多種益生菌菌株(8項(xiàng)研究聯(lián)合應(yīng)用了雙歧桿菌和乳酸桿菌，3項(xiàng)研究采用了多種益生菌菌種的復(fù)合制劑)。該研究結(jié)果表明，在小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率方面，采用單一菌種或聯(lián)合應(yīng)用多種益生菌制劑組小腸結(jié)腸炎發(fā)生率均顯著低于未采用益生菌制劑組。但由于納入的研究中，各個研究采用的雙歧桿菌、乳酸菌菌株不同，聯(lián)合應(yīng)用多種益生菌時未考慮菌株間的協(xié)同或拮抗作用，因此還需更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步研究。

3.2 益生菌的應(yīng)用劑量益生菌的劑量是指每個包裝含有的細(xì)菌菌落數(shù)(colony forming units, cfu)，相當(dāng)于活菌的數(shù)量[23]。益生菌的應(yīng)用劑量范圍差異較大，每日劑量105～109cfu。Kutylowksi等[25]對益生菌預(yù)防HAEC的23項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)不同國家在預(yù)防HAEC中采用的益生菌劑量差異很大，應(yīng)用每日n×109cfu劑量的臨床研究數(shù)量超過了應(yīng)用每日n×107cfu劑量的臨床研究數(shù)量，所納入研究當(dāng)中，最常見的劑量為每日1×109cfu，第二常見劑量為每日6×109cfu[25,26]。也有研究推薦根據(jù)患兒體重來計(jì)算益生菌的使用劑量[27]。但目前尚無益生菌應(yīng)用劑量的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，益生菌的應(yīng)用劑量究竟以推薦劑量還是以體重來衡量還需更多的研究來探討。

3.3 益生菌服用時間益生菌為活菌，大多數(shù)益生菌對抗生素敏感，若與抗生素同時使用會降低益生菌的效果，可與抗生素錯開用藥時間，間隔2～3小時以上。少數(shù)益生菌如布拉氏酵母菌、芽胞桿菌和酪酸桿菌對抗生素不敏感，應(yīng)用抗生素的同時也可使用該類益生菌[23]。

3.4 益生菌應(yīng)用療程在不同的研究中益生菌的應(yīng)用療程存在差異[28]。大多數(shù)研究者認(rèn)為HD術(shù)后益生菌的應(yīng)用療程在28天以上，也有研究者認(rèn)為可短期應(yīng)用益生菌，應(yīng)用療程為2周以內(nèi)。Wang等[29]的隨機(jī)對照研究中探討三聯(lián)益生菌在預(yù)防HAEC上的效果，益生菌的使用時間為28天。董中茂等[30]的隨機(jī)對照研究中益生菌的使用時間為14天。研究結(jié)果均顯示益生菌治療效果有效。但目前尚缺少對益生菌應(yīng)用療程長短相互比較的臨床研究，尚不能給出益生菌應(yīng)用療程的推薦時間。

4 益生菌預(yù)防HAEC的有效性

雖然目前國內(nèi)外的研究對于益生菌菌種選擇、劑量、療程等問題尚未達(dá)成共識，但越來越多的研究證實(shí)HD術(shù)后應(yīng)用益生菌能有效預(yù)防HAEC的發(fā)生。鄭輝明等[31]的隨機(jī)對照研究中探討金雙歧對HD患兒術(shù)后炎癥因子水平及腸道微生態(tài)的影響，研究結(jié)果表明，金雙歧組TNF-α、IL-8、hs-CRP水平低于對照組(P<0.05)，雙歧桿菌屬、乳桿菌屬、乳球菌屬、擬桿菌屬相對豐度高于對照組(P<0.05)，鏈球菌屬、葡萄球菌屬、梭菌屬、沙門菌、鮑曼不動桿菌、瓦氏菌屬相對豐度均低于對照組(P<0.05)。這提示金雙歧能減輕HD術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善腸道微生態(tài)結(jié)構(gòu)及復(fù)雜度。Wang等[29]的隨機(jī)對照研究探討采用三聯(lián)益生菌能否降低HAEC的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。研究結(jié)果表明，益生菌組患兒HAEC發(fā)生率低于對照組，且發(fā)生HAEC的嚴(yán)重程度低于對照組(P<0.01)，益生菌組T淋巴細(xì)胞亞群CD4+數(shù)量、CD4+/CD8+比值高于對照組(P<0.05)，炎癥因子TNF-α、IFN-γ、IL-6顯著下降，抗炎因子IL-10數(shù)量顯著增加。Soh等[32]的Meta分析提示，是否使用益生菌在HD術(shù)后HAEC的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Soh指出這與樣本量有限、缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)有關(guān)，需進(jìn)一步研究。

5 益生菌預(yù)防HAEC的安全性

由于益生菌是活菌，在HD術(shù)后使用益生菌是否會引發(fā)潛在感染、益生菌是否會傳遞耐藥基因，這成為一些研究者使用益生菌的顧慮。目前的研究表明，益生菌的使用并未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。個案研究中有患兒在使用益生菌后出現(xiàn)了敗血癥、肝膿腫[33,34]，但究其原因，是由于患兒合并了血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷疾病，并非是由于使用益生菌造成的。但對這些特殊患兒應(yīng)用益生菌時應(yīng)持小心謹(jǐn)慎的態(tài)度。1例患兒在使用益生菌后導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎并死亡，尸檢結(jié)果提示，該益生菌在生產(chǎn)過程中盛放的容器被真菌污染，該患兒是由于侵襲性真菌感染導(dǎo)致的死亡，而非是由使用益生菌引起的[25]。另外，HD術(shù)后需使用抗生素，這是否會篩選出對抗生素耐藥的益生菌，以及耐藥基因是否會通過益生菌傳遞給腸道內(nèi)條件致病菌引起條件致病菌產(chǎn)生耐藥性[35]，目前尚不清楚，還需更多的臨床研究來明確。

綜上，益生菌能保護(hù)腸道黏膜屏障功能，減輕腸道炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)腸道免疫防御功能，有利于預(yù)防HD術(shù)后HAEC的發(fā)生。但是，目前尚無HD術(shù)后益生菌的使用指南，HD術(shù)后應(yīng)用益生菌在菌種選擇、劑量、療程、有效性及安全性方面仍存在爭議，因此，還需進(jìn)一步多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照研究來明確，以對HD術(shù)后小腸結(jié)腸炎的預(yù)防和治療提供新策略。