彭麗華，李 微，張 玲 綜述 李顯蓉 審校

1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（瀘州646000）；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科（胃腸）（瀘州 646000）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球范圍內(nèi)第二大致命癌癥和第三大最常見診斷的癌癥，其發(fā)病率在發(fā)展中國家呈現(xiàn)出穩(wěn)步增長趨勢[1]。目前，CRC已成為我國臨床上常見的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，我國約75%的大腸癌病人為低位直腸癌，絕大多數(shù)需采用Miles 手術(shù)（即永久性腸造口術(shù)）進(jìn)行治療。我國永久性腸造口病人人數(shù)現(xiàn)已達(dá)100 萬例，且每年新增人數(shù)約10 萬例[3]。盡管Miles 手術(shù)挽救了病人的生命，但由于該術(shù)式不能保留肛門，術(shù)后病人需長期攜帶造口，導(dǎo)致其在生理、心理以及社會功能上適應(yīng)不良，甚至出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究表示[4]，給予腸造口病人積極有效的護(hù)理方式，可大大提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量。因此，探索有效的護(hù)理模式為造口病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)及改善預(yù)后具有重要意義。目前國內(nèi)外針對腸造口手術(shù)病人的護(hù)理，提出了許多護(hù)理模式，且在臨床中均發(fā)揮著重要作用，但還尚未發(fā)現(xiàn)有將多種護(hù)理模式在腸造口病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行匯總對比分析的報道，本文就腸造口病人護(hù)理模式的應(yīng)用研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在分析各模式的特點(diǎn)并提出優(yōu)化改進(jìn)建議，為臨床護(hù)理選擇提供參考。

1 腸造口手術(shù)病人護(hù)理需求現(xiàn)狀

病人行腸造口術(shù)是一項(xiàng)重大的生活事件，其護(hù)理需求也是多方面、綜合性的。研究顯示[5]，病人主要在生理、心理、社會、造口相關(guān)知識等方面存在未滿足的需求。生理上，盡管腸造口術(shù)拯救了病人生命，但造口相關(guān)并發(fā)癥如造口感染、出血、性功能障礙、糞水性皮炎、疲乏、睡眠功能紊亂等，降低了病人的生活質(zhì)量[6,7]。心理上，一部分病人需要面對癌癥的巨大挑戰(zhàn)，常會出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒，同時，由于經(jīng)腹膜造口排便，病人的日常生活和社會活動受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致病人因軀體形象改變及無法承受非自愿排便、腸粘膜暴露、糞便滲漏和難聞氣味等問題，出現(xiàn)自卑、社交恐懼等心理問題[8]。社會功能方面，大多數(shù)病人由于疾病而失去原有工作，導(dǎo)致其所承擔(dān)的社會責(zé)任相對減少，社會角色也發(fā)生了改變。此外，由于加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌中的廣泛應(yīng)用，病人住院時間縮短，短期內(nèi)所學(xué)習(xí)的造口相關(guān)知識，不能很好的自我運(yùn)用，可能造成出院后病人及家屬無法正確高效的護(hù)理造口，增加病人的再入院機(jī)率和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。劉彥君等[10]指出，腸造口病人在不同疾病階段其護(hù)理需求度存在不同，出院前至出院兩周內(nèi)，病人的護(hù)理需求最迫切，而出院后一個月和兩個月的護(hù)理需求無明顯差異。由此可見，尋找全面規(guī)范的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方式，滿足病人各方面需求，提高其生活質(zhì)量，仍是護(hù)理人員目前需要完成的重要任務(wù)之一。

2 腸造口病人護(hù)理模式

2.1 個案管理模式

美國個案管理協(xié)會[11]指出個案管理（case management，CM）是一種系統(tǒng)、靈活、合作性的管理方法，包括評估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價6 個步驟，是為特定的人群提供并協(xié)調(diào)醫(yī)療資源來滿足個人健康需求的護(hù)理服務(wù)，通過縮減重復(fù)或不必要的服務(wù)，提高護(hù)理的成本效益。個案管理是一種新型照護(hù)管理模式，可解決病人整體性的照護(hù)需求，能夠較好整合醫(yī)療資源，連接多種醫(yī)療社會服務(wù)。目前該模式已被廣泛應(yīng)用于糖尿病、高血壓等慢性病管理[12-14]及具有高特異性、高消費(fèi)的相關(guān)疾病管理[15]之中。隨著研究不斷深入，個案管理在結(jié)直腸癌腸造口病人中也逐漸被應(yīng)用。謝敏儀[16]等在一項(xiàng)以90例腸造口病人為研究對象所開展的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，探討了個案管理對腸造口病人生活質(zhì)量、抑郁、自護(hù)能力的影響，結(jié)果表明，實(shí)施個案管理能夠更準(zhǔn)確的評估病人的造口及心理情況，有助于提升病人自護(hù)能力，改善自閉、抑郁等負(fù)性情緒。孫曉敏[17]等采用實(shí)驗(yàn)性研究方法，對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組以造口治療師為個案管理師開展個案管理，制定個性化、全程的管理計(jì)劃進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，個案管理能有效改善造口病人的主觀感受，提升護(hù)理滿意度，改善護(hù)患關(guān)系。個案管理模式注重以個案為中心開展護(hù)理服務(wù)，能有針對性的滿足病人多方面需求，值得在結(jié)直腸癌腸造口病人中推廣應(yīng)用，但在今后的研究中，也需注意改進(jìn)該模式現(xiàn)存的不足，如在國內(nèi)還未形成一套統(tǒng)一、規(guī)范的個案管理實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)；缺乏規(guī)范的個案管理師培訓(xùn)體系；沒有將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有效融入個案管理中等。鑒于此，未來還需多借鑒國外學(xué)者的成功經(jīng)驗(yàn)，完善多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提升管理實(shí)施者專業(yè)素質(zhì)，探索多種護(hù)理模式相結(jié)合的護(hù)理路徑，促進(jìn)我國個案管理模式更專業(yè)更規(guī)范的發(fā)展。

2.2 臨床護(hù)理路徑

臨床護(hù)理路徑（clinical nursing path，CNP）是一種新穎、精簡、高效的現(xiàn)代護(hù)理模式，是以病人為中心，根據(jù)確定的疾病診斷和護(hù)理計(jì)劃，制定和實(shí)施從入院到出院的一整套標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案，將護(hù)理措施具體化、規(guī)范化，進(jìn)而提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[18]。該模式能夠縮短病人住院時間，減少住院費(fèi)用，提高病人滿意度和安全性，是病人住院期間的有效護(hù)理方法[19]。該模式已被廣泛應(yīng)用于急診、擇期手術(shù)等圍術(shù)期護(hù)理[20-22]，目前也在較多日常護(hù)理工作中得到應(yīng)用。趙青[23]等將某院100 例結(jié)直腸癌腸造口病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，對照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用臨床護(hù)理路徑模式，對腸造口病人進(jìn)行健康教育，結(jié)果表明，臨床護(hù)理路徑模式的應(yīng)用可有效改善腸造口病人的焦慮及抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。潘莉[24]等對60 例急診腸造口病人開展的研究中也指出，在護(hù)理分工的具體實(shí)施過程中采用臨床路徑，能夠改進(jìn)護(hù)理流程，體現(xiàn)護(hù)理人員專業(yè)價值，提高護(hù)士服務(wù)質(zhì)量，滿足病人需求，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？傊?，與常規(guī)的護(hù)理模式相比，臨床護(hù)理路徑更能引導(dǎo)病人及家屬主動參與護(hù)理過程，有助于提高病人應(yīng)對疾病的積極性，值得在臨床推廣應(yīng)用。但該模式的干預(yù)效果與實(shí)施者的專業(yè)素質(zhì)及職業(yè)態(tài)度有較大關(guān)系，后期仍需重視對干預(yù)實(shí)施者的培訓(xùn)和考核。

2.3 多學(xué)科協(xié)同護(hù)理

多學(xué)科協(xié)同護(hù)理（multidisciplinary collaborative care，MCC）模式是當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生保健中的重要實(shí)踐模式，通過多學(xué)科間的交叉合作，最大化利用各學(xué)科資源，為病人提供更加全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。其學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)不同疾病類型而有所不同，通常由醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理治療師、康復(fù)師及其他相關(guān)專業(yè)人員組成[25]。該模式已在急危重癥病人、腫瘤病人中廣泛應(yīng)用[26]。在糖尿病、風(fēng)濕病、腦梗死等領(lǐng)域，MCC 也發(fā)揮著積極的作用，能夠提高病人生活質(zhì)量，優(yōu)化護(hù)理時間[27-29]。研究表明[30]，多學(xué)科會議、多學(xué)科診所、電話會議和在線多學(xué)科專家小組等方法可以較好的實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)同護(hù)理。顧佳妮等[31]在研究中探討多學(xué)科協(xié)同護(hù)理模式對結(jié)腸造口病人造口自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量的影響，該研究協(xié)同團(tuán)隊(duì)由造口師、肛腸醫(yī)生、心理咨詢師、營養(yǎng)師協(xié)同責(zé)任護(hù)士、病人及家屬共同組成，結(jié)果顯示，多學(xué)科協(xié)同護(hù)理模式能夠提高病人自我護(hù)理的能力和意識，增強(qiáng)其適應(yīng)造口的信心。倪美琴等[32]研究也指出，采用多學(xué)科協(xié)同護(hù)理對永久性回腸造口病人進(jìn)行全方位管理，可以消除病人負(fù)性情緒，降低社交恐懼、自卑心理，使病人盡早回歸社會，滿足其生理、心理及社會的需求。腸造口病人圍術(shù)期存在的護(hù)理問題可涉及多個學(xué)科，因此，應(yīng)用多學(xué)科協(xié)同護(hù)理模式，能夠很好的滿足病人的生理、心理及社會方面的需求。但目前我國該模式的發(fā)展還相對較緩，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)大多僅由醫(yī)生、護(hù)士組成，團(tuán)隊(duì)構(gòu)建不完善；缺乏統(tǒng)一的協(xié)同護(hù)理實(shí)踐規(guī)則；也沒有全面的主客觀評價標(biāo)準(zhǔn)等。這些不足還有待于在今后的實(shí)踐研究中進(jìn)一步完善。

2.4 以病人家庭為中心的護(hù)理

以病人家庭為中心的護(hù)理（patient and familycentered care,PFCC）模式是由美國外科醫(yī)師C.Everett Koop 于1987 年首創(chuàng)，其目的是提高護(hù)理質(zhì)量，改善護(hù)理工作[33]。該模式需要家庭和醫(yī)護(hù)人員相互合作，以家庭為主導(dǎo)，通過對病人及其家屬進(jìn)行教育、指導(dǎo)和支持，使其參與病人的疾病管理[34]。實(shí)施以病人家庭為中心的護(hù)理能夠更加了解病人家庭的道德、信仰、價值觀，增加護(hù)士和家庭彼此的信任度，提高家庭滿意度，降低護(hù)理負(fù)擔(dān)[35]。目前，該模式已廣泛應(yīng)用于兒科、產(chǎn)科病人中[36-37]。隨著PFCC 在疾病康復(fù)護(hù)理中發(fā)揮的積極作用不斷顯現(xiàn)，近些年研究者也將其逐漸應(yīng)用到其他學(xué)科領(lǐng)域。譚勤等[38]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)法，對60例永久性腸造口病人開展研究，對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行以病人家庭為中心的護(hù)理干預(yù)，讓家庭成員全程參與到病人的醫(yī)療護(hù)理決策及護(hù)理過程中，結(jié)果顯示，該模式能為病人提供溫暖舒適的家庭氛圍，使其體會到家庭的愛與歸屬感，最大限度的提升了腸造口病人的生活質(zhì)量。任玲燕[39]研究也表明，對腸造口病人進(jìn)行以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)，及時給予病人心理疏導(dǎo)、健康教育，不僅能夠改善造口周圍皮膚狀態(tài)，還能使病人保持良好心態(tài)，減少并發(fā)癥和改善預(yù)后。因而以病人家庭為中心的護(hù)理模式在腸造口術(shù)后病人恢復(fù)期，可以產(chǎn)生積極的護(hù)理效果，值得繼續(xù)在臨床推廣應(yīng)用。

2.5 延續(xù)性護(hù)理

延續(xù)性護(hù)理（continuous nursing）最早是由美國聯(lián)合委員會提出的，目前最具代表性的概念是2003年美國老年醫(yī)學(xué)會[40]定義的：為確保在不同健康照護(hù)場所，病人均能獲得具有連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的照護(hù)服務(wù)而開展的一系列護(hù)理服務(wù)活動。延續(xù)性護(hù)理是住院護(hù)理的院外有效延續(xù)，能使出院后病人得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，有效提高病人的生活質(zhì)量，降低再入院率及衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益?，F(xiàn)已在慢性病病人及癌癥病人中廣泛應(yīng)用[41-42]。在腸造口病人中，我國已開展的延續(xù)護(hù)理模式方法主要有造口門診隨訪、造口聯(lián)誼會、電話隨訪、家庭訪視及網(wǎng)絡(luò)信息平臺[43]。ZHANG 等[44]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，通過比較電話隨訪類延續(xù)護(hù)理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理干預(yù)后中國腸造口病人的造口適應(yīng)水平情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，收到護(hù)士電話隨訪的病人有更高的造口適應(yīng)水平、造口自我效能和護(hù)理滿意度。SIER等[45]針對滿足條件的113位腸造口病人開展研究指出，以腸造口治療師圍手術(shù)期家庭訪視為新的護(hù)理路徑，能夠更好的發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及改善預(yù)后，提高腸造口病人的護(hù)理質(zhì)量，減少圍術(shù)期的護(hù)理費(fèi)用?？芗t艷[46]等研究中，采用多維度網(wǎng)絡(luò)干預(yù)，通過微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)平臺，護(hù)士定期與病人進(jìn)行交流，并組織造口同伴互相分享，能夠及時解答病人疑問，提高護(hù)理服務(wù)的時效性，幫助病人正確認(rèn)識造口，樂觀面對術(shù)后生活。雖然以上方法在應(yīng)用中均能取得較好的干預(yù)效果，但也存在一些不足之處。如造口門診隨訪因地域、時間的限制，無法及時滿足病人需求；造口聯(lián)誼會開展的周期普遍較長，病人全程參與度較差；電話隨訪缺乏可視性，可能存在理解偏差；家庭隨訪因護(hù)理人員專業(yè)性不夠、交通等因素制約而無法廣泛應(yīng)用；網(wǎng)絡(luò)信息平臺雖方便，但對不會上網(wǎng)的腸造口群體適用性仍低。因此，建議在今后開展延續(xù)性護(hù)理時，將常用的幾種模式方法作為干預(yù)的不同階段，構(gòu)建成全面完整的干預(yù)方案，綜合應(yīng)用于腸造口病人，從而優(yōu)化延續(xù)性護(hù)理模式；此外，還可將該模式與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、個案管理等模式聯(lián)合應(yīng)用開展護(hù)理干預(yù)，以提升干預(yù)實(shí)施者的專業(yè)素質(zhì)，更好的為病人提供個性化、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

2.6 其他護(hù)理模式

除以上幾種常用護(hù)理模式外，臨床上還提出了其他的模式，每種模式均在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加了新的特點(diǎn)，并取得差異性成效。PETER 等[47]提出的ADOPT護(hù)理模式包括態(tài)度、定義、開放思維、計(jì)劃和實(shí)施五個步驟，是基于D'Zurilla 的5 個問題解決過程發(fā)展而成。該模式注重鼓勵病人開放思維，積極尋找解決問題的策略，并與護(hù)理人員共同制定出個性化的護(hù)理目標(biāo)，讓病人發(fā)揮最大的自我效能。劉高巧[48]等將ADOPT 模式應(yīng)用于直腸造口病人護(hù)理中，降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量。聚焦解決模式是20世紀(jì)70年代末Steve de Shazer提出的一種心理干預(yù)模式，包括描述問題、構(gòu)建切實(shí)可行的目標(biāo)、探查例外、作出反饋、評價進(jìn)步五個步驟，以人的正面方向?yàn)榻裹c(diǎn)，強(qiáng)調(diào)最大程度的挖掘個人或團(tuán)體解決問題的潛能[49]。研究者們將該模式應(yīng)用于腸造口病人[50]群體中，較好的緩解了其心理壓力，減輕了焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。此外，還有諸如奧瑞姆模式、互動護(hù)理模式、羅伊適應(yīng)模式、激勵式護(hù)理模式、集束化護(hù)理模式等，對腸造口病人圍術(shù)期的護(hù)理均發(fā)揮著有益作用，只是其干預(yù)內(nèi)容在以上列舉的護(hù)理模式中均有體現(xiàn)，因此，不再進(jìn)行贅述。

綜上所述，近些年臨床應(yīng)用的多種護(hù)理模式，均在腸造口病人護(hù)理中取得顯著效果。盡管每種模式最終都達(dá)到了滿足病人護(hù)理需求，提升其生活質(zhì)量的目的，但各模式又有其各自的特點(diǎn)，其中個案管理模式側(cè)重個性化、全程管理；臨床護(hù)理路徑模式側(cè)重住院期間的流程化管理；延續(xù)性護(hù)理模式和以家庭為中心的護(hù)理模式均側(cè)重于院外的延續(xù)管理等。臨床實(shí)踐者可結(jié)合病人的個體情況和需求，選擇最佳的護(hù)理服務(wù)模式進(jìn)行應(yīng)用，以提升護(hù)理質(zhì)量和使病人最大獲益。

3 小結(jié)與啟示

腸造口病人在生理、心理、社會功能等方面的迫切照護(hù)需求，促使研究者們不斷探尋優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)模式。目前臨床上實(shí)踐者大多仍是采用單一護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，建議未來在為病人提供照護(hù)服務(wù)時，可予側(cè)重點(diǎn)不同的多種護(hù)理模式相結(jié)合，全面綜合的為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，滿足其多方面的需求。此外，鑒于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的相對不足，每種護(hù)理模式又存在一定的缺陷，如高學(xué)歷、高專業(yè)素質(zhì)的干預(yù)實(shí)施者不足；多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建不完善，各模式?jīng)]有自己統(tǒng)一的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)；病人和家屬的參與度較低等。因此，大力開展專科化人員培訓(xùn)，組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建各模式實(shí)施準(zhǔn)則制度，鼓勵病人及家屬積極參與照護(hù)，使各護(hù)理模式更規(guī)范化、程序化，仍是未來需要研究者們進(jìn)一步完善、完成的任務(wù)。

（利益沖突：無）