張曉瓊

（上海市普陀區(qū)宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門(mén)診，上海 200065）

隨著老年人口數(shù)量的不斷增多，老年人的精神衛(wèi)生問(wèn)題逐漸成為影響晚年生活質(zhì)量的重要因素之一，其中因老年癡呆而死亡的患者已上升至老年人死亡因素的第4位[1]。有調(diào)查結(jié)果顯示，2015年全世界癡呆患者人數(shù)已突破4 700萬(wàn)，40年后預(yù)計(jì)患病人數(shù)將突破1.5億[2]。癡呆屬于進(jìn)行性疾病，臨床中無(wú)完全治愈的方法且無(wú)法逆轉(zhuǎn)[3]。因此，早期的社區(qū)干預(yù)和預(yù)防在防治癡呆中具有重要的意義。隨著醫(yī)療的不斷發(fā)展，防治癡呆的重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)向介于正常增齡相關(guān)記憶障礙和早期老年癡呆之間的輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）。研究發(fā)現(xiàn)，65歲及以上老年人MCI的患病率為10%～20%，其中約有60%～65%后續(xù)將進(jìn)展為阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD），而健康老人轉(zhuǎn)變?yōu)锳D的患病率每年僅1.24%[4]。與年齡相仿但認(rèn)知功能未受損的人群比較，MCI患者更傾向于發(fā)展為AD。隨著我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在MCI的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、早治療中逐漸起到了重要的作用，對(duì)加強(qiáng)MCI群體的早期干預(yù)，實(shí)現(xiàn)健康老齡化具有重要的意義?，F(xiàn)對(duì)MCI的早期社區(qū)干預(yù)措施進(jìn)行綜述。

1 MCI的診斷主要手段和早期篩查

1.1 MCI的診斷主要手段

目前，臨床上對(duì)于MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全達(dá)成共識(shí)。中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙指南寫(xiě)作組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)認(rèn)知障礙疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)共同制定并發(fā)布的《2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》對(duì)MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)予以明確：（1）患者或知情者報(bào)告，或臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)存在一定認(rèn)知損害；（2）經(jīng)測(cè)驗(yàn)至少表現(xiàn)出1個(gè)認(rèn)知功能域損害；（3）一般日常生活能力不影響，但復(fù)雜性生活能力輕微受損；（4）未達(dá)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2 MCI的早期篩查

臨床上多采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment-basic，MoCA-B）等作為篩查MCI的主要手段[5]。但有研究發(fā)現(xiàn)，前者無(wú)法較好的區(qū)分MCI和健康者，后者則由于文化水平偏低的患者得分能力較差，在MCI的社區(qū)篩查中并不適用[6]。全科醫(yī)生認(rèn)知功能評(píng)估量表（general practitioner cognitive function assessment scale，GPCOG）則是一種適合全科醫(yī)生使用的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表，是一種專(zhuān)為初級(jí)衛(wèi)生保健設(shè)計(jì)的新型認(rèn)知評(píng)估量表[7]。與目前存在的一些篩查量表比較，GPCOG更具有先進(jìn)性，對(duì)操作者的要求更低，可快速對(duì)患者的認(rèn)知功能做出客觀的評(píng)價(jià)，平均耗時(shí)約3～6 min，適合納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行的社區(qū)老年人健康體檢中和MCI大規(guī)模社區(qū)篩查中[8]。

2 MCI的社區(qū)干預(yù)和治療

2.1 MCI的社區(qū)干預(yù)

2.1.1 健康教育

社區(qū)人群對(duì)MCI疾病的認(rèn)知水平還普遍較低。付彬彬等[9]利用自制網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問(wèn)卷在全國(guó)隨機(jī)調(diào)查 18 歲以上中國(guó)境內(nèi)普通居民的結(jié)果顯示，人群對(duì)MCI概念知曉率普遍較低，完全知曉的人群僅占調(diào)查人群的8.7%，不知曉的人群占15.4%。健康教育可通過(guò)對(duì)普通人群普及MCI 健康知識(shí)，提高人群對(duì)MCI的認(rèn)知，降低因觀念錯(cuò)誤而延誤病情的幾率。

醫(yī)務(wù)人員需掌握MCI相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能，并根據(jù)患者的年齡、受教育水平、既往職業(yè)等因素進(jìn)行具有針對(duì)性的多樣化健康宣教，如健康講座，以及技能訓(xùn)練、生活方式等方面的健康指導(dǎo)。同時(shí)還需為MCI患者建立社區(qū)管理檔案，定期檢測(cè)患者的認(rèn)知水平。

2.1.2 社區(qū)護(hù)理

家屬在對(duì)MCI患者進(jìn)行護(hù)理的過(guò)程中往往缺少相應(yīng)的醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)。若在社區(qū)內(nèi)建立護(hù)士、患者、家屬之間有效的溝通渠道，則可動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的病情變化，從而盡快延緩疾病的進(jìn)展速度。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)MCI患者在社區(qū)采用電話訪問(wèn)、家庭隨訪等措施進(jìn)行為期1年的社區(qū)護(hù)理干預(yù)，患者的生活自理能力、生活質(zhì)量、認(rèn)知功能均得到了顯著的提高[10]。

2.1.3 心理干預(yù)

MCI不但可影響患者的生活質(zhì)量，還可影響患者的心理狀態(tài)，部分患者可出現(xiàn)一定的精神心理疾患如焦慮癥、抑郁癥等。馬佳等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，35%～85%的MCI患者伴有精神障礙，且精神神經(jīng)癥狀能促使MCI轉(zhuǎn)化為癡呆。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)師可通過(guò)樹(shù)立患者信心、充分認(rèn)識(shí)患者病情、鼓勵(lì)并認(rèn)可患者的部分行為等方式對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，從而改善患者的焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而有效防止MCI轉(zhuǎn)化為癡呆。

2.1.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)能提高患者體內(nèi)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平，從而改善大腦的代謝活動(dòng)，為患者的認(rèn)知活動(dòng)提供一個(gè)豐富的內(nèi)環(huán)境，從而達(dá)到改善認(rèn)知功能的目的[12]。此外，運(yùn)動(dòng)本身還對(duì)患者的注意力、記憶力、執(zhí)行力、平衡力等方面具有促進(jìn)作用。Meta分析表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)可對(duì)MCI患者的認(rèn)知功能起到正面作用[13]。有人對(duì)近年來(lái)的21項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究分析發(fā)現(xiàn)，含有多個(gè)組成部分的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年人的認(rèn)知功能與執(zhí)行功能最為有益。田龍等[14]的研究結(jié)果顯示，太極拳可有效改善患者的認(rèn)知功能及執(zhí)行能力。這類(lèi)由社區(qū)主導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)量適宜、不受場(chǎng)地限制的有氧運(yùn)動(dòng)特別適合在社區(qū)進(jìn)行推廣應(yīng)用。

2.2 MCI的治療

2.2.1 西藥治療

臨床中多采用膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊進(jìn)行治療。有研究發(fā)現(xiàn)，多奈哌齊可有效改善患者的認(rèn)知功能和日常生活自理能力，并明顯延緩MCI的疾病進(jìn)展，具有較高的安全性和耐受性[15]。但在多樣本長(zhǎng)期的研究中發(fā)現(xiàn)，多奈哌齊雖可在短時(shí)間內(nèi)改善患者的臨床癥狀，但是否可長(zhǎng)期阻斷MCI的疾病進(jìn)展尚待進(jìn)一步的檢驗(yàn)[16]。

2.2.2 中藥治療

中醫(yī)治療是我國(guó)治療MCI的優(yōu)勢(shì)和特色。我國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，采用銀杏葉片對(duì)MCI患者進(jìn)行為期6個(gè)月的治療可有效改善患者的認(rèn)知功能并降低轉(zhuǎn)化為癡呆的幾率，但1年的臨床療效與6個(gè)月相比較并無(wú)顯著提升，說(shuō)明該藥物的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步的研究[17]。從當(dāng)前的研究結(jié)果來(lái)看，學(xué)者多從臟腑虛衰、腎心虧虛為本、痰濁血瘀為標(biāo)等方面入手。吳正治等[18]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥6個(gè)月后藥物治療組的即刻記憶、短程記憶、計(jì)算能力、綜合認(rèn)知能力等均顯著優(yōu)于安慰劑組，說(shuō)明中藥治療在MCI患者的治療中療效確切且安全性較好。但當(dāng)前的文獻(xiàn)報(bào)道中藥方劑種類(lèi)較多且無(wú)重復(fù)驗(yàn)證，因此在臨床中并沒(méi)有足夠證據(jù)證實(shí)有效的方劑應(yīng)用。

2.2.3 認(rèn)知功能訓(xùn)練

MCI認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系的構(gòu)建主要依賴(lài)于大腦的可塑性，國(guó)內(nèi)外常用的認(rèn)知訓(xùn)練方法有記憶訓(xùn)練、感知覺(jué)訓(xùn)練、思維訓(xùn)練等。根據(jù)關(guān)于MCI的描述，MCI是以記憶損害、學(xué)習(xí)或集中注意力困難等臨床表現(xiàn)為特征的認(rèn)知功能下降，因此，訓(xùn)練內(nèi)容主要集中在記憶、思維、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)能力、注意力等幾個(gè)認(rèn)知相關(guān)的維度中[19]。近年來(lái)，研究學(xué)者對(duì)于MCI的治療逐漸從藥物治療轉(zhuǎn)向非藥物治療，其中認(rèn)知矯正治療（cognitive correction therapy，CRT）被證實(shí)在提高認(rèn)知、行為及社會(huì)能力方面具有一定價(jià)值，甚至可能延緩癡呆的發(fā)生[20]。傳統(tǒng)CRT主要通過(guò)人工干預(yù)的方式提高患者的認(rèn)知功能，作為健康老年人的認(rèn)知促進(jìn)技術(shù)，在臨床中有十分廣闊的應(yīng)用前景。但在當(dāng)前的臨床上并沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)知訓(xùn)練方法，且臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)也不盡相同。因此，制定系統(tǒng)化的認(rèn)知訓(xùn)練方案來(lái)增加數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性可使研究結(jié)果更加真實(shí)[21]。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和普及，CRT方案也從傳統(tǒng)的“紙與筆”演變?yōu)橛?jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療（computer cognitive remediation therapy，CCRT），極大彌補(bǔ)了CRT耗時(shí)、耗力的局限性，且治療人群也逐漸從精神分裂癥拓展認(rèn)知功能缺陷患者。該系統(tǒng)以計(jì)算機(jī)技術(shù)為載體，利用程序性系統(tǒng)化學(xué)習(xí)、語(yǔ)音強(qiáng)化等方式，實(shí)施系列針對(duì)性的認(rèn)知矯正訓(xùn)練，達(dá)到提高患者解決問(wèn)題、信息處理等認(rèn)知能力，改善認(rèn)知功能損害的目的[22]。與傳統(tǒng)CRT相比，國(guó)外更傾向于使用CCRT對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化認(rèn)知訓(xùn)練，在改善語(yǔ)言學(xué)習(xí)、記憶功能等方面效果顯著，且老年人的主動(dòng)參與性較高，從而可有效提高老年患者的認(rèn)知水平[23]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)患者進(jìn)行CCRT干預(yù)可從感知運(yùn)動(dòng)能力、綜合注意力、學(xué)習(xí)和記憶、執(zhí)行能力、語(yǔ)言5大認(rèn)知模塊進(jìn)行訓(xùn)練，每個(gè)訓(xùn)練模塊模擬若干個(gè)不同的認(rèn)知矯正訓(xùn)練任務(wù)，由易至難循序漸進(jìn)。

3 小結(jié)

早期有效的社區(qū)干預(yù)對(duì)預(yù)防或延緩MCI向癡呆轉(zhuǎn)變具有重要的意義。由于MCI的中西藥治療長(zhǎng)期療效尚不確切，越來(lái)越多的研究逐漸轉(zhuǎn)向非藥物治療，如早期篩查、健康教育、社區(qū)護(hù)理、心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、認(rèn)知功能訓(xùn)練等。這些非藥物治療可以以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生服務(wù)為平臺(tái)，結(jié)合慢病基層防治模式進(jìn)行MCI的綜合健康管理，具有無(wú)創(chuàng)、易執(zhí)行、成本低等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用前景較好，可以較小的成本最大程度的延緩癡呆的發(fā)生和發(fā)展，提高M(jìn)CI患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療花費(fèi)。