韋寶珍

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530199）

0 引言

持續(xù)性植物狀態(tài)亦為植物性昏迷、植物人或睜眼昏迷，指的是腦損傷患者經(jīng)一段時間以后，仍然處于缺乏意識活動、語言喪失狀態(tài)，其通常僅保留無意識姿態(tài)調(diào)整及運動功能狀態(tài)[1]。近年來，顱腦外傷危重患者的救治成功率伴隨醫(yī)療水平提升和科學(xué)技術(shù)發(fā)展而明顯提升，一定程度上增加長時間處于昏迷狀態(tài)患者的例數(shù)，其中轉(zhuǎn)歸為持續(xù)性植物狀態(tài)的概率在40%左右。持續(xù)性植物狀態(tài)患者的生活自理能力受疾病影響而完全喪失，且通常合并多種并發(fā)癥以及部分功能衰竭，提升治療和護(hù)理難度，加重社會和家庭的負(fù)擔(dān)[2]。如何提升顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下患者的生存質(zhì)量及康復(fù)希望為目前臨床中的研究重點。本文主要分析顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下的護(hù)理研究進(jìn)展情況，具體內(nèi)容綜述如下。

1 顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下患者住院期間的護(hù)理

持續(xù)性植物狀態(tài)指患者存在無意識活動、無法執(zhí)行指令、認(rèn)識功能喪失，血壓和呼吸狀態(tài)正常，有睡眠和覺醒周期，無法理解以及表達(dá)言語，在刺激下可睜眼或可自動睜眼，有無目的的眼球追蹤活動等情況，且上述狀態(tài)維持一個月以上[3]。持續(xù)性植物狀態(tài)患者接受住院治療過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員需要及時掌握其病情變化情況，并且結(jié)合患者的實際需求給予其必要的護(hù)理管理措施、并發(fā)癥護(hù)理措施以及康復(fù)護(hù)理干預(yù)等，針對患者家屬亦需要落實心理疏導(dǎo)工作。

1.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù)

顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下患者住院期間的常規(guī)護(hù)理包含病房環(huán)境護(hù)理、病情觀察護(hù)理、飲食管理、肢體功能鍛煉護(hù)理、皮膚護(hù)理以及二便管理等[4]。

1.1.1 病房環(huán)境護(hù)理和病情觀察護(hù)理

維持患者病房的干凈和整潔度，定期開窗通風(fēng)，控制病房溫濕度。冬季加強(qiáng)保暖力度，為避免燙傷患者，禁止使用熱水袋。盡可能減少家屬的探視，降低管道感染及呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險。醫(yī)護(hù)人員對患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化情況等展開密切監(jiān)測，定期評估及記錄體溫、血壓和呼吸、脈搏情況，必要情況下給予針對性的救護(hù)工作[5]。

1.1.2 飲食管理

若患者存在吞咽障礙，需給予其流質(zhì)食物鼻飼管理，針對不完全吞咽障礙者，給予半流食管理。喂食之前需調(diào)整患者體位，降低氣管或胃管堵塞風(fēng)險，患者通常取半坐位或半坐臥位進(jìn)食，期間維持頸部前屈狀態(tài)。若進(jìn)食過程中患者出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，需及時調(diào)整體位并將口鼻腔分泌物清除，輕拍其背部，誤吸癥狀炎癥者需給予手術(shù)治療[6]。

1.1.3 肢體功能鍛煉護(hù)理

為預(yù)防下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)理人員需充分重視患者的肢體功能鍛煉護(hù)理工作，每天取2-4次側(cè)臥位，實施肢體功能位擺放，給予必要的按摩護(hù)理，外旋、外展及屈曲患者的肩關(guān)節(jié)，伸展肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指等，外展、伸展髖關(guān)節(jié)，伸展膝關(guān)節(jié)等，功能鍛煉期間需注意動作的輕柔性，一天四次[7]。

1.1.4 皮膚護(hù)理

每日應(yīng)用經(jīng)生理鹽水浸泡的紗布輕輕擦拭患者的眼睛，同時涂抹適量的眼膏，以緩解眼睛干澀癥狀；及時清理眼部、鼻部的分泌物，維持鼻腔處于暢通狀態(tài)；每日早晚各實施一次口腔護(hù)理，實施飲食管理以后為患者喂少量的溫開水，維持口腔清潔狀態(tài)，及時處理口腔潰瘍等口腔疾病，于唇部涂抹適量的硼酸軟膏和石蠟油，以緩解口唇干裂癥狀[8]。每天實施兩次擦浴護(hù)理，維持皮膚干凈和干燥度，取爽身粉涂抹偶遇皮膚褶皺位置，定時協(xié)助患者翻身。

1.1.5 二便管理

對患者排尿反應(yīng)、排便反應(yīng)進(jìn)行觀察，每間隔2-4h給一次便器，對會陰部位清潔和干燥度進(jìn)行維持，針對留置導(dǎo)尿管患者，需觀察導(dǎo)尿管情況，及時更換尿管，維持患者每日飲水量在2000mL左右，必要情況下為其使用尿不濕[9]；每日對患者的腹部實施順時針按摩護(hù)理，以獲得促排便作用；若患者有便秘癥狀，需給予灌腸護(hù)理或及時使用開塞露；若患者出現(xiàn)胃腸脹氣，需暫停飲食，必要情況下給予肛管排氣干預(yù)[10]。

1.2 并發(fā)癥護(hù)理管理

多數(shù)持續(xù)性植物狀態(tài)患者通常留置鼻胃管、導(dǎo)尿管、氣管套管等管路，一定程度上提升呼吸和泌尿系統(tǒng)的感染風(fēng)險。除此之外，患者長期臥床，機(jī)體免疫能力降低，若護(hù)理不當(dāng)，極易出現(xiàn)胃腸道、肢體并發(fā)癥以及壓瘡等，同時可提升下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

1.2.1 呼吸系統(tǒng)感染預(yù)防護(hù)理

肺炎為顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下患者中極為常見的一種并發(fā)癥，護(hù)理人員在確定不存在其他禁忌證的情況下，將患者的床頭抬高，定期實施拍背護(hù)理，以獲得促排痰的作用；針對有肺炎癥狀的患者，需要對其體溫和呼吸變化情況展開密切觀察，每間隔2h實施一次拍背護(hù)理，以促進(jìn)痰液的排出，采集患者的痰液樣本送檢，必要情況下實施間歇吸氧干預(yù)，將供氧量增加的同時，遵照醫(yī)囑為患者實施化痰抗炎干預(yù)。

1.2.2 泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防護(hù)理

顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者受小便失禁、留置導(dǎo)尿管等因素影響極易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，護(hù)理人員需結(jié)合患者的每日飲水量對排尿時間進(jìn)行判斷，結(jié)合患者的膀胱充盈程度適時排尿，于患者小便以后實施會陰清潔消毒處理，勤換尿袋。與此同時對患者的尿液顏色、尿液量進(jìn)行觀察，結(jié)合其實際情況判斷患者的飲水量是否合理以及是否需要使用抗炎藥物。針對開展體外接尿的、小便無規(guī)律的患者，需為其應(yīng)用天然乳膠尿套和引流袋。針對患有泌尿系統(tǒng)感染者，每日將其飲水量控制在2000mL左右，遵醫(yī)囑為其應(yīng)用抗炎藥物[11]。

1.2.3 壓瘡預(yù)防護(hù)理

壓瘡的發(fā)生同長時間臥床、肢體功能位擺放不合理、缺乏康復(fù)訓(xùn)練等因素有關(guān)，臀部和腳跟為主要發(fā)生部位。護(hù)理人員需為患者開展功功能位擺放，實施適量按摩護(hù)理，取軟墊墊置于壓瘡易發(fā)生部位，定時翻身和開展肢體功能鍛煉等[12]。

1.2.4 胃腸道并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者的胃腸道并發(fā)癥以胃腸脹氣、便秘和消化不良為主。針對出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥患者，需要將飲食暫停，針對消化不良患者需為其應(yīng)用健胃消食片，針對胃腸脹氣者，遵醫(yī)囑為其使用嗎丁啉，針對便秘者，使用開塞露或給予灌腸管理。胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生同飲食因素有密切關(guān)聯(lián)，護(hù)理人員需要重視飲食干預(yù)，合理搭配營養(yǎng)，增加飲食中高蛋白、低脂、高維生素和清淡易消化食物的攝入，避免胃腸負(fù)擔(dān)過重[13]。

1.2.5 肢體并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等均為顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者的常見肢體并發(fā)癥，主要因未開展合理的肢體功能鍛煉所致，臨床醫(yī)務(wù)人員需充分重視患者的肢體功能鍛煉工作，必要情況下遵醫(yī)囑為患者用藥[14]。

1.2.6 下肢靜脈血栓預(yù)防護(hù)理

護(hù)理人員需密切觀察患者的下肢顏色、腿圍以及脈搏的等，詳細(xì)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，保證可以盡早發(fā)現(xiàn)病癥；針對發(fā)生下肢靜脈血栓的患者，需要及時調(diào)整下肢體位，避免對下肢實施采血、輸液等護(hù)理操作，同時開展適量的下肢功能鍛煉[15]。

1.3 促醒護(hù)理和康復(fù)護(hù)理

顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者的腦干功能以及丘腦下部功能基本保存，即越早開展促醒和康復(fù)訓(xùn)練，患者生理功能康復(fù)的可能性越高。目前臨床主要通過營養(yǎng)藥物治療、高壓氧治療和針灸治療等方式開展促醒干預(yù)，而康復(fù)護(hù)理包含觸覺刺激、聽覺刺激、嗅覺刺激、視覺刺激和味覺刺激等。促醒和康復(fù)訓(xùn)練過程漫長，期間需積極配合護(hù)理管理措施[16]。

1.3.1 營養(yǎng)藥物干預(yù)

為顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下患者使用營養(yǎng)藥物對于受損神經(jīng)系統(tǒng)而言有良好的修復(fù)作用，目前臨床主要應(yīng)用輔酶A、腦蛋白水解物等開展?fàn)I養(yǎng)藥物干預(yù)，用藥過程中考慮患者的特征，需要將片劑、膠囊藥物等碾碎以后，摻入至飲用水中吞服，用藥后對患者的精神意識狀態(tài)、藥物反應(yīng)等進(jìn)行密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并向醫(yī)生反饋，以保證用藥效果及安全性。

1.3.2 高壓氧干預(yù)

為顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下患者開展高壓氧治療和干預(yù)可以促進(jìn)腦微循環(huán)改善，控制顱內(nèi)壓的同時，緩解腦水腫，改善血氧張力及血氧含量，對患者覺醒有重要作用。護(hù)理人員需要協(xié)助醫(yī)務(wù)人員完善入艙的準(zhǔn)備工作，如為患者取1%麻黃素滴鼻，期間密切監(jiān)視高壓氧儀器，觀察患者是否有中毒反應(yīng)，加強(qiáng)引流管等導(dǎo)管的管理力度。

1.3.3 外圍環(huán)境刺激

通過定時對病房的燈光明暗度、色彩等進(jìn)行光源刺激，利用電視和多媒體播放音頻，獲得聲源刺激作用；通過拍背、撫觸患者的皮膚、握手等刺激患者的觸覺；以針灸、拍打等措施激發(fā)患者的痛覺。

1.4 家屬心理護(hù)理

顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者的家屬需承受極大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)同患者家屬的溝通交流力度，分析并掌握家屬的心理情緒狀態(tài)，并且給予其個性化的心理疏導(dǎo)，同家屬交流期間需持續(xù)給予其鼓勵，幫互助其建立治療信心，期間注意態(tài)度溫和且具有同情心，避免加劇家屬的負(fù)性情緒。向家屬例舉積極案例，幫助其建立康復(fù)信心的同時，提升對醫(yī)療活動的配合度[17]。

2 顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者出院后的護(hù)理

患者康復(fù)過程極為漫長，于目前醫(yī)療條件之下，顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者出院以后常無法獲得專業(yè)的護(hù)理管理，導(dǎo)致多數(shù)患者在出院以后發(fā)生肢體并發(fā)癥和壓瘡等，并發(fā)癥發(fā)生后若患者未接受及時、有效的處理，可能對其生命健康構(gòu)成威脅。顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者出院以后的護(hù)理內(nèi)容包含家庭-醫(yī)院護(hù)理、醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理等。

2.1 家庭-醫(yī)院護(hù)理

實施家庭-醫(yī)院護(hù)理管理有利于醫(yī)護(hù)人員及時掌握患者出院后的相關(guān)情況，并且結(jié)合其身體狀況、病情需求等制定護(hù)理對策，滿足家屬和患者的護(hù)理需求。醫(yī)護(hù)人員利用網(wǎng)絡(luò)平臺定期向患者家屬推送感染預(yù)防、壓瘡預(yù)防以及管道護(hù)理相關(guān)視頻資料、圖片資料等，提升家屬對相關(guān)知識的認(rèn)識水平；家屬利用網(wǎng)絡(luò)平臺同醫(yī)護(hù)人員交流，加深對相關(guān)知識的認(rèn)識；醫(yī)護(hù)人員每個月為患者開展一次家庭隨訪護(hù)理，期間對其健康情況展開全面評估，同家屬展開積極有效的溝通交流，充分調(diào)動其積極性，使其可積極參與至患者的康復(fù)護(hù)理工作中。

2.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理

實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理可以將顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者的家屬護(hù)理負(fù)擔(dān)減輕，且社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可以及時針對患者的并發(fā)癥或緊急病情給予必要性的應(yīng)急干預(yù)，且可以動態(tài)掌握患者的病情與身體健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)期間的潛在危險因素和顯存危險因素。加強(qiáng)同醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員溝通交流的力度，積極配合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員為患者實施科學(xué)合理的護(hù)理管理工作。

3 小結(jié)

對于顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者而言，基礎(chǔ)護(hù)理為維持其生命的最基本條件之一，而并發(fā)癥預(yù)防則是提升即保證患者生存質(zhì)量的重要前提，康復(fù)護(hù)理是機(jī)體功能恢復(fù)的希望，將醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理工作完善，提升臨床醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能，完善護(hù)理模式在保證患者生存質(zhì)量及促進(jìn)機(jī)體功能康復(fù)方面有重要意義。