張瑞英 王敬章 林 鮮 杜靜芳 王穎穎 范志芳

1.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科，河北邯鄲 056002；2.河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河北邯鄲 056002

近年來，國內(nèi)外醫(yī)療達(dá)成共識(shí)，全科醫(yī)師隊(duì)伍關(guān)乎國民健康大計(jì)。我國人口老齡化日趨嚴(yán)峻，多類老年病發(fā)病率上升，對(duì)全科醫(yī)師的需求更迫切[1-3]。本文參照精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的新理論、新技術(shù)和新方法，分析其對(duì)全科醫(yī)師培養(yǎng)的指導(dǎo)意義，探討在全科醫(yī)師培養(yǎng)培訓(xùn)、繼續(xù)教育及實(shí)際醫(yī)療中，不斷融入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)觀念，以期改進(jìn)全科醫(yī)師的臨床思維、增強(qiáng)全科醫(yī)師對(duì)基層醫(yī)療崗位的職業(yè)勝任能力。

1 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)療相融合的時(shí)代背景和緊迫性

為適應(yīng)新型醫(yī)療改革、落實(shí)分級(jí)診療制度，我國全科醫(yī)師培養(yǎng)正快速、高效發(fā)展。然而，我國全科醫(yī)療起步較晚，全科醫(yī)師培養(yǎng)仍面臨諸多困難，如人員數(shù)量缺口大、培養(yǎng)體系不完善、工作待遇不高、基層醫(yī)療資源欠缺等[4-6]。近幾年來，許多國家提出各自的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，中國不斷推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，預(yù)計(jì)2030 年將投入600 億元[7]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)老年病、高發(fā)病、共患病的綜合防治具有很高指導(dǎo)意義，非常值得在全科醫(yī)師培養(yǎng)中認(rèn)真借鑒。

2 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)觀念對(duì)全科醫(yī)師知識(shí)體系和臨床能力培養(yǎng)的指導(dǎo)價(jià)值

全科醫(yī)師培養(yǎng)涉及常規(guī)臨床、基本診治、醫(yī)患溝通、教育學(xué)習(xí)等，但仍無法完全滿足社會(huì)醫(yī)療需求，尤其應(yīng)加強(qiáng)創(chuàng)新思維[8-10]。衛(wèi)生政策、患者信任度、崗位吸引力、職業(yè)認(rèn)同感等因素的差異，也影響全科醫(yī)療短期內(nèi)得到本質(zhì)提升[11-12]。不過，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展對(duì)提升全科醫(yī)師培養(yǎng)水平具有重要作用。

2.1 增強(qiáng)全科醫(yī)師對(duì)疾病遺傳學(xué)基礎(chǔ)和分子機(jī)制的理解

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)關(guān)注患者基因差異、特殊致病因子、生物信息、臨床大數(shù)據(jù)等，是深層次發(fā)掘分子病因并開展精確治療的醫(yī)學(xué)手段。然而，全科醫(yī)師多來自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，知識(shí)水平較低，對(duì)疾病認(rèn)知常局限于傳統(tǒng)對(duì)癥治療，與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不相適應(yīng)。應(yīng)在全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗、培訓(xùn)中，引入最新的精準(zhǔn)藥物研究、開發(fā)、生產(chǎn)和治療的醫(yī)學(xué)知識(shí)，增強(qiáng)全科醫(yī)師對(duì)分子病因的理解，充分闡述精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)“針對(duì)特定致病分子進(jìn)行靶向治療”的醫(yī)療方向，為全科醫(yī)師更加準(zhǔn)確、高效開展社區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)奠定新的理論基礎(chǔ)。

2.2 增強(qiáng)全科醫(yī)師對(duì)精準(zhǔn)治療案例的學(xué)習(xí)和理解

為促進(jìn)全科醫(yī)師掌握精準(zhǔn)分子治療，可引入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相關(guān)的教學(xué)案例，促使其在臨床工作中運(yùn)用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)思維認(rèn)識(shí)復(fù)雜疾病。例如，肽基脯氨酸順反異構(gòu)酶（peptidyl-prolyl cis-trans isomerase，Pin1）調(diào)控的信號(hào)通路與多種衰老性疾病相關(guān)。Pin1 降低的患者易患阿爾茨海默病、原發(fā)性高血壓等，而Pin1 升高的患者易患癌癥、非酒精性脂肪肝等，且與心血管疾病也有一定聯(lián)系[13-18]。這一案例預(yù)示Pin1 對(duì)防治多種老年病的臨床應(yīng)用價(jià)值，也從側(cè)面解釋一些疾病如阿爾茨海默病與癌癥發(fā)病率之間的顯著對(duì)立性[18]。加強(qiáng)此類分子機(jī)制的介紹，可促進(jìn)全科醫(yī)師精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)思維的形成和實(shí)踐。

2.3 增強(qiáng)全科醫(yī)師對(duì)疾病共性分子機(jī)制的認(rèn)識(shí)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)形勢(shì)下，全科醫(yī)師應(yīng)對(duì)老年人所患的兩種或幾種疾病（共?。┯懈鼫?zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。我國老年人易患的共病有心血管病、糖尿病、癌癥、神經(jīng)系統(tǒng)病等，盡管它們機(jī)制復(fù)雜且癥狀不同，但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)逐漸揭示它們共同的分子基礎(chǔ)。例如，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體研究發(fā)現(xiàn)，某類分子異?？赡芡瑫r(shí)導(dǎo)致糖尿病、冠心病、癌癥等[13-15,19-20]。全科醫(yī)師在理解疾病共同分子機(jī)制的前提下，可更準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)共病的發(fā)生、發(fā)展，甚至預(yù)測(cè)患者高危疾病的發(fā)生，并指導(dǎo)患者做好早期檢查和預(yù)防，從而降低復(fù)雜疾病的發(fā)生率和危害。不斷探索衰老性疾病的共同分子機(jī)制，為早期預(yù)防、早期診斷和精準(zhǔn)治療提供必要分子證據(jù)。

2.4 增強(qiáng)全科醫(yī)師的共同病因疾病綜合防治意識(shí)

掌握一定的疾病共同分子機(jī)制，全科醫(yī)師在臨床工作中才能利用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)思維解決實(shí)際問題。對(duì)于某分子病因所致的幾種疾病，可嘗試針對(duì)該分子的精準(zhǔn)治療，逐步達(dá)到“治療一種分子，改善一組疾病”的臨床效果，避免傳統(tǒng)醫(yī)療“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的弊端。由于潛在的致病分子種類眾多，針對(duì)某一分子的精準(zhǔn)治療也非萬能療法，有望改善這些疾病的某一類亞型。未來精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展目標(biāo)將使“針對(duì)特定分子的精確療法”逐步輔助或替代“傳統(tǒng)的器官層面對(duì)癥療法”，這一點(diǎn)亟須在全科醫(yī)師培養(yǎng)階段進(jìn)行明確的闡釋。

2.5 鼓勵(lì)全科醫(yī)師開展個(gè)體化精準(zhǔn)用藥的探索

全科醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)具有共同臨床目標(biāo)，其重點(diǎn)是逐步開展個(gè)體化精準(zhǔn)防治。受限于醫(yī)療條件和技術(shù)缺陷，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無法顧及患者個(gè)體基因差異對(duì)藥物療效的影響，而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的主要目的之一是在充分鑒定患者個(gè)體基因差異的基礎(chǔ)上，開展針對(duì)性的個(gè)體差別化用藥，從而既保證療效又降低副作用。例如，近來對(duì)氯吡格雷代謝相關(guān)基因的研究，有望促進(jìn)冠心病的精準(zhǔn)防治。將冠心病患者按照基因差異分為快代謝型、中間代謝型和慢代謝型，再分別應(yīng)用高劑量、中間劑量和低劑量的氯吡格雷，以探索臨床治療的最佳藥物劑量，達(dá)到確切療效并降低對(duì)心血管的副作用[21-22]。基于患者的個(gè)體差異進(jìn)行差別化的精準(zhǔn)用藥，值得全科醫(yī)師借鑒并運(yùn)用到臨床治療，使廣大基層患者獲得切實(shí)的臨床益處。

2.6 提升全科醫(yī)師適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的臨床科研能力

老年病共性機(jī)制研究是應(yīng)對(duì)人口老齡化、防治多病共存、解決看病難、節(jié)約醫(yī)療成本的迫切需求。全科醫(yī)師在臨床執(zhí)業(yè)中，時(shí)刻面對(duì)眾多普通患者，掌握大量病情特征和病理資料，如能細(xì)致觀察、深入分析分子病因，可為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提供新的研究切入點(diǎn)。為使全科醫(yī)師勝任推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床需求，必須努力培養(yǎng)和提高全科醫(yī)師臨床科學(xué)研究素質(zhì)，促進(jìn)全科醫(yī)師具備適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)科研工作的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床思維、精準(zhǔn)診療能力及相應(yīng)的技術(shù)方法。從這一點(diǎn)上講，全科醫(yī)師、全科醫(yī)療將成為未來精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)快速良性發(fā)展的必要臨床基石和力量源泉。

2.7 開拓全科醫(yī)師培養(yǎng)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)新方向

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思維有時(shí)會(huì)限制全科醫(yī)師對(duì)某些疾病的認(rèn)識(shí)和理解。以兒童自閉癥為例，其是困擾醫(yī)學(xué)界多年的難題，傳統(tǒng)上多認(rèn)為該病屬于心理問題或行為缺陷，但近來利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)多個(gè)與自閉癥有關(guān)的基因區(qū)段，這些基因的異常影響神經(jīng)組織功能，可引起自閉癥和其他相關(guān)精神疾病[23-25]，這些發(fā)現(xiàn)為利用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療精神疾病提供了新的臨床思路。盡管對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臨床設(shè)施條件仍有限，但全科醫(yī)師需要不斷解放思想，開拓思維，努力發(fā)現(xiàn)臨床病癥的特殊性和興趣點(diǎn)，突破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思維束縛，為促進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的新發(fā)展而奮斗。

2.8 全科醫(yī)師應(yīng)肩負(fù)起推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的重任

全科醫(yī)師是人民健康的守護(hù)神，更是協(xié)調(diào)全科醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有機(jī)統(tǒng)一、協(xié)同發(fā)展的中堅(jiān)力量。當(dāng)前形勢(shì)下，衰老疾病對(duì)我國醫(yī)療行業(yè)的巨大壓力愈發(fā)凸顯，這些病癥復(fù)雜多變、難以徹底治愈，且預(yù)后較差，因此早期精準(zhǔn)防治策略顯得尤為重要。新時(shí)代全科醫(yī)師應(yīng)緊隨精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，完善自身臨床診療能力，掌握前沿的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)、方法、手段，擔(dān)當(dāng)起多種老年病、慢性病的“未病先治”“多病同治”“靶向治療”臨床人才基礎(chǔ)，推動(dòng)疾病早期、快速、精準(zhǔn)的預(yù)防和治療。全科醫(yī)師還需在大量人群中篩選適合精準(zhǔn)治療的患者，為精準(zhǔn)醫(yī)療提供典型的新病種、發(fā)展的新方向，在構(gòu)建“全科醫(yī)療+精準(zhǔn)醫(yī)療”的衛(wèi)生服務(wù)體系中起到至關(guān)重要的積極作用。

3 小結(jié)

全科醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)均處于蓬勃發(fā)展階段，它們之間是相互關(guān)聯(lián)、相輔相成、不可分割的，兩者之間的協(xié)同發(fā)展必須依靠技能素質(zhì)過硬的全科醫(yī)師隊(duì)伍。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)思維將是全科醫(yī)師必須具備的現(xiàn)代臨床素質(zhì)，也是未來一段時(shí)期內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)的重要任務(wù)。通過掌握必要的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，可以彌補(bǔ)全科醫(yī)師專業(yè)知識(shí)的欠缺，提高全科醫(yī)療的臨床應(yīng)對(duì)能力，加快合理、完善、專業(yè)化全科醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè)，保障精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)療協(xié)調(diào)推進(jìn)，造福廣大患者群體。