杜霖玲，李蔚嫻，杜艷軍

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061）

圍絕經(jīng)期是指女性從開始出現(xiàn)絕經(jīng)跡象到最后1 次月經(jīng)后1年內(nèi)，出現(xiàn)的一系列癥候群，主要涉及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂并伴有神經(jīng)心理癥狀［1］，其中睡眠障礙是最典型的癥狀之一，有易醒、早醒、晝間神疲、入睡困難、多夢，甚則通宵難熬等不同程度的表現(xiàn)。屬中醫(yī)之絕經(jīng)前后諸證，亦可見于不寐、郁證、臟躁等病證中。有數(shù)據(jù)稱目前在絕經(jīng)過渡中后期出現(xiàn)睡眠障礙者占40%，絕經(jīng)早期則占50%，并伴有潮熱盜汗、心煩、乏力等不適癥狀［2－3］。當(dāng)前針灸治療圍絕經(jīng)期睡眠障礙運(yùn)用廣泛且效果顯著［4－5］，其取穴理論和針刺方法也是各有特色。筆者查閱近5年相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)，針對其中在治法、選穴、針法方面的特色，從不同角度給予歸納分析，以期為針灸治療圍絕經(jīng)失眠提高療效提供更多的診療思路與手段。

1 臟腑辨治選穴

有研究通過總結(jié)數(shù)據(jù)庫的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期失眠主要涉及的臟腑是腎、肝、心、腦，占總數(shù)的92.36%，心腎不交、腎虛肝郁、心脾兩虛等是較常見的證型［6］。臨床學(xué)者研究亦大多基于以上證型，通過對經(jīng)穴的不同刺激從臟腑辨證角度調(diào)理全身系統(tǒng)狀態(tài)，頗有療效。如心腎不交型，張賽等［7］從滋陰清心入手，取神門、三陰交、安眠、照海、申脈、四神聰、心俞和腎俞，再配以耳穴標(biāo)本兼治，圍絕經(jīng)期證候積分均明顯改善；代琪等［8］、孫艷杰［9］針刺百會、印堂、關(guān)元、太溪、神門等穴，對比口服艾司唑侖，治療后PSQI 評分中的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙顯著改善；或艾灸心俞、腎俞、命門、大椎穴固本培元又助陽化陰，并結(jié)合大椎、心俞、膈俞放血以瀉心火、安神志，可降低睡眠時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙的PSQI評分，并有效改善激素水平?！案尾匮?，血舍魂”“女子以肝為先天”，因此應(yīng)注重肝主疏泄、調(diào)情志在女性特殊時(shí)期的調(diào)節(jié)作用，如針對肝郁化火證的圍絕經(jīng)期睡眠障礙，呂云龍等［10］以胸背部刮痧配合針刺四關(guān)穴，通過對經(jīng)絡(luò)皮部的刺激達(dá)到疏肝除煩、開胸理氣的作用；章小娟［11］在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上佐以四花穴，突出其清火退虛以達(dá)滋陰除煩、安神助眠之效；盧晨等［12］針刺四神聰、百會、風(fēng)池、期門、太沖等穴以疏肝理脾，對比艾司唑侖，能有效改善患者入睡效率、睡眠深淺、睡前情緒及日間功能障礙，其效應(yīng)與調(diào)暢情志、調(diào)節(jié)睡眠障礙中存在的神經(jīng)功能機(jī)制有關(guān)［13－14］。針對脾氣虛損、腎陰日下而致痰熱內(nèi)擾證失眠，吳坤朋等［15］在安眠寧神選穴的基礎(chǔ)上配中脘、豐隆、足三里、內(nèi)庭，使水濕得化、痰濁得清，對比溫膽湯組起效迅速。

也有學(xué)者注重五臟整體調(diào)補(bǔ)，以“五臟俞”為核心，加以辨證配穴通過不同的針法、手法或刺激手段，調(diào)節(jié)五臟氣血陰陽使機(jī)體歸于陰平陽秘從而改善圍絕經(jīng)狀態(tài)，改善腦源性神經(jīng)生長因子以改善失眠［16－17］。東貴榮教授［18］運(yùn)用陰陽調(diào)衡透刺針法刺激五臟俞以助經(jīng)氣傳導(dǎo)，補(bǔ)益氣血、調(diào)衡臟腑、治療圍絕經(jīng)期失眠。李歐靜等［19］以調(diào)補(bǔ)五臟為原則，配膈俞、神門穴兼以調(diào)血養(yǎng)血，加強(qiáng)改善臟腑功能及陰陽失調(diào)以達(dá)安神定志之效，與口服阿普唑侖比較，結(jié)果顯示PSQI 評分均明顯改善。可見，雖研究采用分型各有不同，但歸之根本圍絕經(jīng)期腎虛導(dǎo)致陰陽失調(diào)的生理狀態(tài)，“天癸竭，地道不通”應(yīng)是其最基本的病機(jī)。

2 奇經(jīng)辨治選穴

林文馨等［20］以任督二脈之百會、印堂、中脘、氣海等為主穴，充分發(fā)揮任脈培元和督脈調(diào)神的共同作用，可明顯改善PSQI 各項(xiàng)評分。朱山坡等［21］在針刺任督穴位的基礎(chǔ)上注重下針順序與氣機(jī)升降出入相合，首先針刺天樞、中脘、陰陵泉穴以補(bǔ)益中焦陽氣來激發(fā)全身氣機(jī)之樞紐，繼而針刺督脈之百會、神庭、四神聰?shù)妊ㄗ甜B(yǎng)髓海且助氣血通達(dá)全身，最后針刺心、肝、腎之原穴以滋水涵木、調(diào)護(hù)臟腑，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本并重，結(jié)果入睡時(shí)間明顯縮短，日間功能障礙顯著緩解。王佳明［22］選取關(guān)元、百會、中脘等任督穴位與照海（通陰蹺脈）、內(nèi)關(guān)（通于陰維脈）、公孫（通于陰維脈）等諸穴合用，通過沖任二脈固護(hù)臟腑，配以陰、陽蹺脈調(diào)和陰陽，協(xié)同治療可改善圍絕經(jīng)期失眠患者各種中醫(yī)癥狀，PSQI 評分對比艾司唑侖均有明顯差異。韓慧等［23］則以照海、申脈二蹺脈穴位為主辨證加以配穴，手法上照海采用吸氣補(bǔ)法淺刺，申脈采用呼氣瀉法進(jìn)針以加強(qiáng)補(bǔ)瀉陰、陽蹺脈安神助眠。

張景岳提有“月經(jīng)之本，所重在沖任”，加之“一源三岐”論，沖、任、督三脈相互交通，具有共同滋養(yǎng)與調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣血指強(qiáng)效。實(shí)驗(yàn)也表明［24］，刺激奇經(jīng)穴位可改善下丘腦－垂體－卵巢軸反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，既能調(diào)節(jié)生殖激素水平又能恢復(fù)紊亂的機(jī)體生物節(jié)律，從而有效改善圍絕經(jīng)期時(shí)的睡眠質(zhì)量及效率。同時(shí)，睡眠是一種順應(yīng)晝夜陰陽交替維持自我節(jié)律平衡的生理活動(dòng)，《景岳全書》中言：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”，《靈樞》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！薄瓣枤鉂M則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！笨梢姡娼?jīng)辨證亦是通過調(diào)理陰陽改善圍絕經(jīng)期睡眠障礙［25］。

3 特殊針法

所謂特殊針法，是指在經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)上發(fā)展的腹針、耳針、頭針、舌針等微針系統(tǒng)和不同于常規(guī)選穴及針灸方法、手法如潛陽針、蜂針等。如以神闕調(diào)控系統(tǒng)理論為核心的腹針，有醫(yī)者常以具有固本培元、調(diào)暢氣機(jī)功效的引氣歸元穴為主加以配穴廣泛治療圍絕經(jīng)期睡眠障礙，或配以艾灸涌泉加強(qiáng)引火歸元顯著改善心腎不交型睡眠障礙［26］，對比服用谷維素，結(jié)果在睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、日間功能的PSQI評分方面改善明顯，且研究顯示此組針法可降低FSH 水平，上調(diào)IL－1β、5－HT水平以達(dá)到保護(hù)神經(jīng)減少異常放電的作用機(jī)制［27］；或配以腹四關(guān)（滑肉門和外陵），通過干預(yù)腸道神經(jīng)系統(tǒng)、促進(jìn)內(nèi)神經(jīng)肽的釋放以調(diào)節(jié)臟腑失衡以改善失眠癥狀［28－29］，對比單純體針PSQI 總分降低且血清E2、5－HT含量水平顯著增加；或配以印堂、商區(qū)、氣旁和氣穴溝通平衡全身氣血［30－31］。孟方等［32］、楊佐琴等［33］以刺激耳部與人體對應(yīng)的交感、內(nèi)生殖、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腎和心等反射區(qū)，通過迷走神經(jīng)在神經(jīng)－內(nèi)分泌的自我平衡，可改善與睡眠相關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞因子，與口服艾司唑侖相比，可增加睡眠時(shí)間，縮短入睡時(shí)間，機(jī)制或以促進(jìn)血清E2、5－HT 與抑制血清FSH、NE 的表達(dá)及調(diào)節(jié)HPA 軸相關(guān)［34］；采用頭針［35－36］刺激血管舒縮區(qū)、精神情感區(qū)、暈聽區(qū)直接調(diào)節(jié)腦神經(jīng)，或?qū)Ρ瘸Ｒ?guī)體針AIS、PSQI 評分均明顯下降；或?qū)Ρ瓤诜具騺鲋委熀驪SQI評分睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、日間功能顯著改善；或頭針選擇上側(cè)重顱底帶可增強(qiáng)安神之效，額頂帶后1/3 主治下焦以引火歸元，有效改善PSQI 評分及FSH、LH、E2含量［37］。學(xué)者采用舌針法［38］，運(yùn)用“舌位于陰陽之交”調(diào)陰和陽改善失眠患者的情緒亢奮和焦慮狀態(tài)，但此法缺乏療效評價(jià)觀察。

再如郭笑冬等［39］運(yùn)用潛陽針針刺潛陽4 穴（位于第1 至第5 跖骨間結(jié)合部前方凹陷中），四針均向腎經(jīng)井穴涌泉透刺，促引上炎之虛火下歸于腎水之正位以達(dá)水火相濟(jì)，與常規(guī)針刺失眠相比相關(guān)中醫(yī)證候改善明顯，Kupperman評分有效率達(dá)96%。周清保等［40－41］根據(jù)人體氣血衰旺和穴位開闔的變化規(guī)律，運(yùn)用子午流注納甲法，按照“逐日對時(shí)開穴、互用配穴和閉變開穴”的原則選穴配穴治療圍絕經(jīng)期的失眠及情緒異常，與常規(guī)針刺相比，遠(yuǎn)期PSQI 評分療效突出。此外有學(xué)者［42－43］運(yùn)用十三鬼穴理論治療圍絕經(jīng)期情緒相關(guān)癥狀，按《針灸大成》中所記的針刺順序以激發(fā)經(jīng)氣調(diào)節(jié)氣血；研究表明［44］針刺相關(guān)能神經(jīng)遞質(zhì)生成，使神經(jīng)突觸間各種遞質(zhì)達(dá)到平衡，同時(shí)能夠增強(qiáng)患者應(yīng)激性，改善精神及睡眠癥狀。李亞男［45］針刺董氏奇穴之中下三皇穴；崔威等［46］采用蜂針療法等均達(dá)到了通陰陽、調(diào)臟腑、和情志、促睡眠之效。此外新針具如皮內(nèi)針［47］、撳針［48］也逐漸廣泛運(yùn)用臨床及研究，既可延長針刺療效時(shí)間又可減少疼痛，操作簡便。

4 總結(jié)與展望

《靈樞·根結(jié)》言：“針之要，在于知調(diào)和陰與陽，調(diào)和陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏?！贬樉淖鳛橹匾耐庵委煼?，已確認(rèn)能有效調(diào)節(jié)女性圍絕經(jīng)期因內(nèi)分泌紊亂和神經(jīng)功能失調(diào)而出現(xiàn)的睡眠障礙，提高整體生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)及潛在的危險(xiǎn)性低［49－50］。縱觀近年各針灸醫(yī)者臨床治療思路及選穴，可總結(jié)以下特點(diǎn)：首先由于經(jīng)穴眾多和經(jīng)驗(yàn)偏好差異，配伍選穴也存在差異，但仍以固護(hù)臟腑為主同時(shí)兼以改善標(biāo)癥為原則；其次更多結(jié)合現(xiàn)代理論的新針法逐漸加入療效研究；再次，為提高針灸療效及推廣針灸運(yùn)用，臨床多采用多維度的綜合療法，常配以艾灸［17，26，51］取“灸之則透諸經(jīng)……其功亦大矣”之意，使溫經(jīng)通絡(luò)作用滲透肌肉深層以刺激更多神經(jīng)元和啟發(fā)人體調(diào)節(jié)機(jī)制；或配以罐法［52］、梅花針［53］提高機(jī)體的排毒及免疫能力；或配以埋線［54－55］產(chǎn)生持久而柔和的生化刺激作用對應(yīng)圍絕經(jīng)期頑疾需“深納而久留”，提高遠(yuǎn)期療效；或配以電針［9，56－57］加強(qiáng)針刺效應(yīng)、降低神經(jīng)應(yīng)激，且有研究結(jié)果顯示聯(lián)合電針可增強(qiáng)療效，在睡眠效率、日間功能障礙的改善上更加明顯。

針灸學(xué)者們從臟腑辨治、奇經(jīng)辨治、特殊針法等不同方面開展了針灸治療圍絕經(jīng)期睡眠障礙的臨床研究，突顯了針灸辨證施治、整體調(diào)理達(dá)機(jī)體陰陽平衡的治療特色。但由于辨證論治是醫(yī)者對于疾病本質(zhì)的個(gè)性把握和癥狀變化的靈活理解，難免與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中標(biāo)準(zhǔn)化的診斷鑒別或有所沖突。因此參考與借助真實(shí)世界的臨床研究方法和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步建立健全中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，探討更規(guī)范、完整的證候量化、納入標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)指標(biāo)［58］，以期提高針灸療效對比研究的可靠性和認(rèn)可度。同時(shí)，開展更多大數(shù)據(jù)病例研究，規(guī)范實(shí)驗(yàn)治療的頻率和周期，增加對遠(yuǎn)期療效的評價(jià)；建立更客觀、更統(tǒng)一的臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如性激素檢測、睡眠檢測分析等；通完善動(dòng)物、臨床對針刺作用機(jī)制研究［59－60］，如調(diào)節(jié)白介素－1β、腦源性神經(jīng)生長因子、褪黑素等睡眠覺醒相關(guān)因子或卵巢Nrf2/HO－1信號通路與氧化反應(yīng)之間的聯(lián)系，或內(nèi)分泌系統(tǒng)通路如下丘腦－垂體－腎上腺軸、下丘腦－垂體－卵巢軸調(diào)節(jié)等的研究，不僅能提高同類型文獻(xiàn)的對比性，優(yōu)化針灸臨床治療方案，更能為深入開展針灸治療圍絕經(jīng)期睡眠障礙的效應(yīng)機(jī)制研究提供精確的切入點(diǎn)和新思路。