劉 瓊 江 燕 王旭方

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京 210029；2.余承惠江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，江蘇南京 210029

高血壓腎病通常是由原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎臟小動脈或腎臟實質(zhì)損害。我國人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢。最新研究表明，我國18 歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%，治療率雖達到了45.8%，控制率只有16.8%[1-2]。隨著人口老齡化的進展，高血壓病已經(jīng)成為嚴重威脅人類身體健康的心血管疾病[3-4]。腎臟是高血壓病最常損害的靶器官之一，其可引起腎臟良性腎小動脈硬化、腎小球硬化、慢性腎功能衰竭[5-6]，臨床主要表現(xiàn)為微量蛋白尿、血清肌酐升高、腎小球濾過率下降等，尿微量白蛋白已被證實是心血管事件的獨立預(yù)測因素[7]。北美腎臟病登記系統(tǒng)顯示高血壓腎損害導(dǎo)致的終末期腎病比例高達30.6%[8]。在我國，高血壓腎損害已經(jīng)逐漸成為終末期腎病的主要原因[9]。故治療高血壓對慢性腎臟病來說有極其重要的意義。余承惠教授為江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，生于中醫(yī)世家，幼承家訓(xùn)，耳濡目染歧黃之術(shù)，后進入南京醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，從醫(yī)50 余載，臨證時中西醫(yī)融會貫通，在治療慢性腎臟病時，其認為應(yīng)將辨病與辨證相結(jié)合[10]，提出“腎炎濕熱論”，以“腎虛、濕瘀”立論，應(yīng)用健脾益腎、清熱解毒、活血利濕的祛邪扶正法治療慢性腎臟病。筆者有幸跟隨余承惠教授侍診學(xué)習(xí)，將其經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)將高血壓腎病歸屬于“眩暈”“水腫”“頭痛”“腰痛”“癃閉”“腎勞”“關(guān)格”等范疇。中醫(yī)認為，高血壓腎病發(fā)病原因復(fù)雜，病因多樣，與勞倦久病、年老體虛、情志不調(diào)、飲食不節(jié)、感受外邪等相關(guān)[11]。《濟生方·眩暈門》中指出：“所謂眩暈者……六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致?！敝嗅t(yī)學(xué)認為該病與肝腎密切相關(guān)，久病牽連肺脾心諸臟。余承惠教授在分析高血壓腎病病機時強調(diào)，該病為本虛標實之證，肝腎虧虛為本，內(nèi)生風(fēng)、火、血瘀、痰濁為標。

1.1 肝腎虧虛、氣血失養(yǎng)

《素問·至真要大論篇》有云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎?！薄鹅`樞》中亦說“上氣不足，腦為之不滿，……目為之眩”。說明其發(fā)病與肝腎虛證密切相關(guān)。余承惠教授認為肝腎虧虛為高血壓腎病發(fā)病的根本，高血壓患者多表現(xiàn)為陽常有余而肝腎陰常不足[12]。肝藏血，肝腎虧虛，肝血不足，不能濡養(yǎng)肝臟，肝陰虧虛，肝陽上亢，上擾清竅而致眩；或由于平素情志不調(diào)，性急惱怒，肝氣郁結(jié)，氣機失調(diào)，出現(xiàn)肝火上炎，肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)陽上擾而致眩暈。腎藏精，精生髓，為人體生長發(fā)育提供重要物質(zhì)，為先天之本，老年體虛或勞倦久病，出現(xiàn)腎精虧虛，髓海不足，不能生髓，無以充養(yǎng)于腦；或體虛久病致腎精虧虛，或久病不愈，氣血乏源，導(dǎo)致氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)，皆可發(fā)生眩暈；腎氣虧虛，氣化不利，腎不納氣，則可出現(xiàn)夜尿頻多，腎失封藏，精微下泄，則出現(xiàn)蛋白尿。

1.2 痰濁內(nèi)蘊、血瘀阻絡(luò)

余承惠教授認為痰濁、血瘀為本病的病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致疾病進展的重要致病因素。高血壓腎病病程長，病勢遷延，若平素飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃；或高血壓日久損及脾陽，以致運化失司，水谷不化，聚濕生痰；或腎精虧虛，水液代謝失衡，三焦水泛，水濕內(nèi)停，聚濕生痰，痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降，致清竅失養(yǎng)而引起眩暈，所謂“無痰不作?！薄！兜は姆āゎ^?！吩唬骸邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者?！碧禎裼艟没療幔e熱內(nèi)蘊，久病入絡(luò)，可成血瘀阻絡(luò)。若腎精虧虛，髓海不充，精血同源，生血原料匱乏，精虧血少則見血虛血瘀，或氣滯血瘀，或久病入絡(luò)而致瘀血停留，這些均導(dǎo)致血脈不暢，阻滯經(jīng)脈，氣血不能上榮而致眩。虞摶則在《醫(yī)學(xué)正傳》中也明確提出了“瘀血致眩”的觀點。

2 辨證思路

余承惠教授將高血壓腎病分為肝腎陰虛型、脾虛痰濕型、血瘀阻絡(luò)型、濁毒內(nèi)蘊型四個證型。在疾病早期，多見肝腎陰虛，脾腎氣虛，出現(xiàn)顯性蛋白尿或腎功能輕度損傷時多見脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊，濕熱蘊久可致瘀血阻絡(luò)，疾病晚期多見陰陽俱損，濁毒內(nèi)蘊。臨證時需先辨臟腑陰陽，再辨標本虛實，治療時需根據(jù)“急則治標，緩則治本”的原則辨證施治。

2.1 辨病與辨證相結(jié)合

針對臨床上有高血壓病史，但是沒有水腫等臨床表現(xiàn)者，余承惠教授常采取辨病與辨證相結(jié)合的方法，辨病是根據(jù)患者的病史、體征、理化檢查等明確疾病診斷為目的，辨證是以明確疾病證候為目的。對于高血壓腎病患者，根據(jù)高血壓病史及蛋白尿、腎功能等理化檢查明確診斷，結(jié)合舌脈進行辨證，將辨病與辨證有機結(jié)合進行診治。余承惠教授認為對于傳統(tǒng)四診已經(jīng)不能完全滿足辨證的需求，可采用現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)檢查如病理、超聲等對“證”做進一步認識，采取中西醫(yī)結(jié)合的方法進行辨證，如腎臟病理見到腎小管上皮細胞變性、炎癥細胞浸潤，可以辨為濕毒、熱毒；病理表現(xiàn)為腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化，血管襻閉塞，腎小管萎縮，可以辨為痰瘀阻絡(luò)；蛋白尿可以辨為濕熱、痰濕等[10]。

2.2 補腎活血貫穿始終

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為高血壓腎病主要是由于腎血管的病理變化，所致缺血性腎臟病變，從尿微量白蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿β2-微球蛋白和尿N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶的檢測中，均能反映腎小球及腎小管損傷。中醫(yī)學(xué)認為這些均與肝腎虧虛、濕瘀阻絡(luò)密切相關(guān)。肝腎同源，精血互生，血的生成有賴腎精的氣化，高血壓病程日久，肝陰耗損累及腎陰，腎陰不足，水不涵木，則肝腎俱虛，相火妄動，腎精虧虛，氣血失養(yǎng)，腎氣化不利，腎失封藏，精微物質(zhì)下泄則出現(xiàn)尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白等；肝腎陰虛，虛火灼絡(luò)，絡(luò)脈受損或久病入絡(luò)，瘀血阻于腎絡(luò)，或病程日久，腎虛精虧，氣化不利，痰濕內(nèi)蘊，氣血瘀滯則成瘀血，表現(xiàn)為腎臟缺血性改變、腎小球硬化、纖維化等。因此，余承惠教授在辨證論治時強調(diào)補腎與活血并重，在遣方用藥時常用黃芪、黨參、生地黃、山萸肉、炒白術(shù)、肉蓯蓉等溫而不燥之品滋陰補腎，川芎、丹皮、丹參、赤芍、雞血藤、白花蛇舌草、積雪草、河白草、半邊蓮等清利活血，活血同時兼以行氣，推動氣血運行。

3 臨證經(jīng)驗

根據(jù)病機特點，余承惠教授臨床常采用滋陰潛陽、祛濕化痰、活血化瘀法治療，其中活血化瘀貫穿于高血壓腎病的始終。

滋陰潛陽：方選天麻鉤藤湯合杞菊地黃湯加減治療，本方由天麻、鉤藤、石決明、川牛膝、枸杞子、熟地黃、白芍、天麻、懷牛膝、黃芩、枸杞子、菊花、白蒺藜、鬼針草、川芎、丹皮、山萸肉、甘草等組成。煩躁易怒加夏枯草、百合、黃精；心煩失眠加合歡皮、酸棗仁、夜交藤；汗多加碧桃干、浮小麥、糯稻根；眩暈劇烈，兼見手足麻木或震顫者，加磁石、珍珠母、僵蠶等；煩熱甚、目赤便秘者，加大黃、菊花。

祛濕化痰：方選半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減治療，本方由陳皮、白術(shù)、天麻、半夏、茯苓、桃仁、炒當歸、紅花、川芎組成，癥見頭重如裹、胸悶、嘔吐痰涎、脘腹痞脹、困倦乏力、舌胖苔膩、脈滑等，常用藿香、佩蘭、法半夏、太子參、黃芪、天麻、白術(shù)、陳皮、茯苓等。下焦?jié)駸幔螯S泡沫多，加蛇舌草、藤梨根、半枝蓮；心悸寐差，加遠志、柏子仁、酸棗仁；水腫，加澤瀉、車前子、豬苓、茯苓皮；耳鳴重聽，加郁金、石菖蒲、磁石；胸悶隱痛者，加蘇梗、丹參、薤白；若頭痛頭脹、心煩口苦、渴不欲飲，宜用黃連溫膽湯。

活血化瘀：方用血府逐瘀湯加減，常用藥物如桃仁、紅花、益母草、雞血藤、牛膝、川芎、紫丹參、積雪草、赤芍、當歸、枳殼、柴胡、鬼箭羽等，重則可加全蝎、蜂房、僵蠶等祛風(fēng)通絡(luò)之品。乏力懶動、少氣自汗者，加黃芪、太子參、白術(shù)；疼痛明顯，加葛根、雞血藤、絡(luò)石藤、伸筋草；畏寒肢冷、小便清長，加肉蓯蓉、益智仁；若兼有熱者，加梔子、連翹、薄荷、菊花。

由于高血壓腎病病因復(fù)雜，為本虛標實之證。余承惠教授主張治療不拘泥于一法，臨證治療應(yīng)根據(jù)病及證靈活運用，辨清標本緩急，標本兼治，活血同時不忘養(yǎng)血行氣，清熱利濕同時需配合活血行氣，清熱燥濕同時不能傷陰，注意滋補肝腎之陰。

4 日常調(diào)護

4.1 情志調(diào)理

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“怒傷肝、喜傷心、憂傷肺、思傷脾、恐傷腎?！敝嗅t(yī)認為情志因素與高血壓密切相關(guān)[13]。余承惠教授認為現(xiàn)代生活壓力大，一些焦慮性情緒反應(yīng)和抑郁性情緒等與高血壓發(fā)病密切相關(guān)，也是高血壓腎病發(fā)展的重要心理原因。故余承惠教授除運用中藥治療外，同時建議患者每天適當散步，睡前足浴，培養(yǎng)一些生活小習(xí)慣，如聆聽音樂、打太極拳等，疏解釋放生活壓力，減輕心理負擔。

4.2 飲食調(diào)理

《素問·經(jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”說明飲食與高血壓也密切相關(guān)[14]。最新研究也表明，紅肉中富含的營養(yǎng)物質(zhì)在腸道菌群作用下生成氧化三甲胺，并促進心血管事件的發(fā)生[15]。故余承惠教授對于高血壓腎病患者主張清淡飲食、限鹽，當出現(xiàn)蛋白尿時，提倡優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；當腎功能異常時，限制蛋白質(zhì)的攝入，并可適當補充必需氨基酸。

5 驗案舉例

患者，女，43 歲，2016 年9 月14 日因“泡沫尿4 年伴腰酸乏力2 周”就診于江蘇省中醫(yī)院。患者有高血壓病史10 余年，最高血壓180/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），目前口服倍他樂克1 片，1 次/d；絡(luò)活喜1 片，1 次/d；替米沙坦片1 片，1 次/d?；颊? 年前出現(xiàn)泡沫尿，查尿常規(guī)：蛋白（+），24 h 尿蛋白定量1.2 g，腎功能正常，眼底動脈硬化Ⅱ期?；颊咂剿厥仁撤矢屎衲佒?，形體偏胖，近2 周來雙下肢水腫間作，有泡沫尿，夜尿增加，伴有腰酸乏力、喜嘆息，昨日與家人爭吵后出現(xiàn)頭暈伴頭脹痛、面部潮紅，胃納可，夜寐安，大便一日一行，舌紅，苔薄黃，脈細弦。體格檢查：血壓168/94 mmHg，體型偏胖，兩肺聽診呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，心率99 次/min，腹軟，雙下肢輕度凹陷性水腫，腎功能：尿素氮9.89 mmol/L，血肌酐92 μmol/L，尿酸389 mmol/L，總膽固醇9.2 mmol/L，三酰甘油3.1 mmol/L；B 超：脂肪肝；尿常規(guī)：尿蛋白（+）；尿微量白蛋白576 mg/L?？滔拢簳r感頭暈，面紅，口苦，易疲勞，舌黯紅，苔薄黃，脈細弦。血壓160/100 mmHg。否認其他慢性病病史。病機分析是腎陰素虧，加之長期惱怒憂郁，氣郁化火，肝陰暗耗，以致肝陽上亢，擾動清竅，病久水濕、瘀血內(nèi)阻，治擬滋陰潛陽，清利活血。具體方藥：天麻10 g、鉤藤10 g、白蒺藜10 g、萊菔子15 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、郁金15 g、丹皮參各15 g、川芎10 g、積雪草15 g、柴胡10 g、陳皮10 g、廣藿香15 g、佩蘭15 g、半枝蓮30 g、白花蛇舌草30 g、藤梨根30 g、白英15 g，14 劑，水煎服。并調(diào)整患者降壓藥物，替米沙坦片改纈沙坦膠囊1 片，2 次/d。

2016 年9 月28 日二診：藥后患者面部潮紅、頭暈脹痛較前明顯緩解，全身乏力，偶有雙下肢水腫，泡沫尿，大便偏干，夜尿2 次，血壓140/80 mmHg，舌紅，苔薄黃，脈細弦。前方加制大黃8 g、赤芍15 g，14 劑，水煎服。

2016 年10 月12 日三診：患者頭暈脹痛偶作，泡沫尿較前減少，仍有乏力腰酸，無急躁易怒，大便日行2 次，成形，夜寐安。血壓132/84 mmHg，舌紅，苔薄，脈弦。調(diào)整前方，予益氣活血方加減，具體處方：生黃芪15 g、北沙參12 g、炒蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、丹皮參各15 g、川芎10 g、積雪草15 g、川黃連10 g、石斛10 g、柏子仁10 g、葛根15 g、青蒿15 g、陳皮10 g、法半夏10 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮30 g、黃蜀葵花30 g、杜仲20 g、桑寄生15 g，14 劑，水煎服。后隨訪2 個月，患者血壓正常，尿微量白蛋白141 mg/L，24 h 尿蛋白定量0.98 g/24 h，腎功能正常。

按語：該患者原發(fā)性高血壓病史10 年以上，平素血壓控制不佳，尿蛋白長期維持在1 g 左右，眼底動脈硬化，未見其他繼發(fā)性腎臟疾病，未行腎穿刺，臨床診斷為高血壓腎病。腎臟是高血壓病最常見損害的靶器官之一，高血壓腎損害已經(jīng)成為終末期腎病的第3 位病因。本案患者年過半百，腎氣自半，腎陰虧虛，腎水不足，水不涵木，肝木失榮，無以化氣、帥血，血行不暢致瘀，水濕不化生痰，導(dǎo)致瘀血痰濕滯于腎絡(luò)，滋水以涵木，故選天麻鉤藤飲加減平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。本方中天麻、鉤藤、白蒺藜、柴胡配伍，天麻為“治風(fēng)之神藥”，鉤藤平肝息風(fēng)定驚，主大人頭旋目眩[16]，白蒺藜可平肝疏肝，其有效成分蒺藜皂苷可顯著降低收縮壓[17]，柴胡疏肝理氣，其含有的柴胡皂苷具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[18]，四藥可以平肝息風(fēng)、疏肝解郁，為君藥；郁金、川芎、丹參、牡丹皮四藥配伍，活血養(yǎng)血兼以行氣，活血祛瘀又不傷氣血[19]；枸杞子、杜仲配伍滋補肝腎；陳皮、廣藿香、佩蘭具有燥濕化痰作用；積雪草、半枝蓮、白花蛇舌草、藤梨根、白英合用起到清熱解毒利濕的作用，是治療腎病濕熱證常用藥[20-21]，積雪草清利解毒活血，可降低蛋白尿、血肌酐，抑制腎小球硬化，保護腎功能[22]，半枝蓮、白花蛇舌草清利中下焦之熱，主要成分具有抗炎、抗腫瘤作用，可降低蛋白尿[23-24]；萊菔子與白蒺藜配伍能干預(yù)血壓的升高，萊菔子降氣化痰，其含有的水溶性生物堿和芥子堿鹽類具有降壓作用[25-26]。諸藥共奏平肝潛陽、清熱利濕、活血和絡(luò)之功，諸癥得平。

6 小結(jié)

隨著高血壓病發(fā)病率的日益增高，高血壓腎損害已成為終末期腎病的主要病因，中醫(yī)學(xué)針對該病多從肝腎虧虛、痰濁內(nèi)阻、瘀血阻絡(luò)等方面進行辨證。余承惠教授采用中醫(yī)辨證治療，平肝潛陽或滋陰潛陽或益氣養(yǎng)陰或助陽益陰，久病入絡(luò)要活血化瘀，祛濕化痰，合并腎臟病變則要清化濕熱，多能取得良好療效。