喻文清，陳 欣，王浩入，何 玲

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014）

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體之一［1］，3～15 歲兒童社區(qū)獲得性肺炎中8%～40%由MP 感染引起［2］。近年來，重癥肺炎支原體肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）發(fā)生率增加［3］，且趨于低齡化［4］。SMPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：臨床表現(xiàn)為一般情況差、拒食或脫水征、意識障礙、肺部浸潤呈多肺葉或≥2/3 的一側(cè)肺受累、明顯氣促或發(fā)紺或呼吸困難、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫及肺外并發(fā)癥，在肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）基礎(chǔ)上具備上述表現(xiàn)之一者可判斷為SMPP。SMPP 臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難等，肺部啰音常不明顯［5］，影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺部大片實變［6］，但其臨床癥狀、肺部體征及影像學(xué)表現(xiàn)常不一致［2］。MP 病原培養(yǎng)陽性可確認(rèn)感染，但MP 對培養(yǎng)要求高、培養(yǎng)時間長且敏感度低；MP抗原直接檢測特異度高，敏感度較低；MP 核酸檢測敏感度和特異度高，且檢測時間短［7］。MP 血清IgM抗體陽性可作為近期感染指標(biāo)［8］，但抗體產(chǎn)生有時間窗和個體差異［7］。SMPP 病情重，病情發(fā)展時易對肺外器官產(chǎn)生影響，可出現(xiàn)神經(jīng)、循環(huán)、消化、泌尿、血液等多系統(tǒng)功能受損［9］。但MPP 的早期肺部體征往往不明顯［1］，影像學(xué)表現(xiàn)則較肺部表現(xiàn)提前1～2 周［10］，故影像學(xué)檢查可為MPP 的早期診斷提供依據(jù)，從而達(dá)到早診斷、早治療、降低住院成本、減少后遺癥的目的。SMPP 可遺留肺部結(jié)構(gòu)異常［6］，需影像學(xué)長期隨訪?，F(xiàn)就SMPP 的影像學(xué)檢查方法及相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床診療提供依據(jù)。

1 胸部X 線平片

胸部X 線平片是肺部疾病的常規(guī)檢查方法，劉勝等［11］研究顯示，胸部X 線診斷SMPP 的準(zhǔn)確率為72.00%，誤診率為28.00%。MPP 的X 線平片主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)浸潤性，小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結(jié)腫大［1］。SMPP 病變類型與以斑片狀或云絮狀為主的輕癥組不同，主要表現(xiàn)為大片狀陰影［7，12］。X 線胸片由于輻射劑量低、操作便捷，可作為SMPP 合并肺不張患者隨訪觀察肺不張吸收情況的檢查工具［13］。49%的難治性MPP 患者出院4 周后仍遺留胸片異常［14］。但目前有研究發(fā)現(xiàn)，僅利用胸部平片評分判斷是否存在支原體感染及是否發(fā)生23S rRNA A2063G突變耐藥尚不具備可行性［15-16］。同時，由于X 線平片組織分辨力低，對于肺部病變的具體性質(zhì)、部位及范圍等顯示有限。

2 CT 及CTA

2.1 CT CT 較X 線平片組織分辨力高，對病變細(xì)節(jié)顯示清楚。胸部CT 診斷SMPP 的準(zhǔn)確率為94.00%，誤診率為6.00%［11］。胸部CT 能早期反映MPP 病理變化特點，對MPP 的早期診斷及鑒別診斷具有臨床價值［17-19］。劉金榮等［20］通過對SMPP 和普通MPP 的對比分析發(fā)現(xiàn)，肺部高度均勻?qū)嵶冇埃ǚ秶^2/3 肺葉，CT 值＞40 HU）為SMPP 的判斷指標(biāo)（OR=2.66，P=0.012），同時95%以上的SMPP 伴胸腔積液，普通MPP 僅約5%。另有研究顯示，SMPP 胸部CT 特征表現(xiàn)是大片狀實變影，伴肺壞死、肺不張、胸腔積液，而散在小斑片狀影及支氣管壁增厚等間質(zhì)性改變較少［4，21］。普通MPP 以間質(zhì)性病變?yōu)橹?，而SMPP 出現(xiàn)肺部大片實變后可能掩蓋間質(zhì)性病變［22］。SMPP 患者若胸部CT 提示非右肺上葉均一致密實變影合并胸腔積液，且乳酸脫氫酶明顯升高，應(yīng)注意發(fā)生塑型性支氣管炎的可能，及時完善纖維支氣管鏡檢查，可縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生［23］。SMPP 患者血液處于高凝狀態(tài)［24］，易形成微血栓阻塞肺內(nèi)小血管，引起肺實質(zhì)缺血、壞死，形成膿腫，壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出后形成空腔，稱為肺炎支原體壞死性肺炎（mycoplasmanecrotizing pneumonia，MPNP），可遺留后遺癥，危害性較大，CT 主要表現(xiàn)為肺葉實變、空腔等［25］。Zhou等［26］研究發(fā)現(xiàn)，CT 值可作為MPP 合并大片肺部病變患者M(jìn)PNP 的早期預(yù)測指標(biāo)，ROC 曲線顯示，最佳臨界值為36.43 HU，CT 值的AUC 為0.754、敏感度為0.792、特異度為0.798。SMPP 治療前胸部CT 表現(xiàn)為大片狀實變影是發(fā)生后遺癥的危險因素之一［27］，SMPP 合并胸腔積液可遺留節(jié)段性肺不張［28］，同時可合并支氣管擴(kuò)張及局限性氣體潴留［27］。而SMPP 合并肺不張者在出院后1～1.4 年約63.9%仍遺留肺部結(jié)構(gòu)異常，其中臨床診斷閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病率為25%（9/36）［29］。SMPP 后存在肺部結(jié)構(gòu)異常具有普遍性，出院時約83.2%的肺內(nèi)病變吸收不明顯或部分吸收［27］，因此，有必要對重癥患者影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測并長期隨訪。

CT 增強掃描通過靜脈注射對比劑后再行掃描，使病變組織與鄰近正常組織間的密度差增大，從而提高病變顯示率。增強掃描肺實變內(nèi)出現(xiàn)無強化區(qū)可作為MPNP 的診斷依據(jù)［30］。兒童MPNP 急性期常伴胸腔積液，增強掃描表現(xiàn)為在肺間質(zhì)浸潤的基礎(chǔ)上發(fā)生肺實變內(nèi)地圖樣散在分布無壁強化減低區(qū)，囊性空腔征出現(xiàn)時提示MPNP 的概率更大［31］。相較于CT平掃，增強掃描可在肺實變期更早發(fā)現(xiàn)低強化或無強化的缺血壞死灶，并顯示壞死范圍和程度，為早期診斷、綜合評估病情提供可靠依據(jù)。

2.2 CTA CTA 將CT 增強掃描與薄層、大范圍、快速掃描技術(shù)相結(jié)合，通過后處理，可清晰顯示全身各部位血管細(xì)節(jié)，具有無創(chuàng)和操作簡便的特點，對于血管變異、血管疾病及病變和血管關(guān)系的顯示有重要價值。血管并發(fā)癥是SMPP 的嚴(yán)重并發(fā)癥，危險性高，嚴(yán)重者可危及生命［32］。Liu 等［33］研究發(fā)現(xiàn)，伴肺實變（＞2/3 肺葉）的SMPP 是血栓形成最密切相關(guān)的危險因素，其中肺血管是最常受累的部位，血栓栓塞最常見于顱內(nèi)血管［34］。目前，CTA 是評價兒童SMPP 致血管栓塞的首選檢查技術(shù)［35］。該檢查可明確肺部感染情況及栓塞的部位、程度及數(shù)量，使用雙能譜CT可減少輻射劑量及檢查時間。Yang 等［36］發(fā)現(xiàn)，在雙能譜CTPA 中，MSCT 圖像可量化肺栓塞的肺血流量，碘基物質(zhì)分解圖像可定量顯示肺栓塞實變內(nèi)或外的肺血流，血流灌注缺損有助于檢測小血栓和量化栓塞程度，對于評估病情具有重要作用。

3 MRI

目前MRI 在肺部的應(yīng)用處于探索階段，有研究表明，MRI 對兒童MPP 胸膜反應(yīng)的檢出率為100%［37］。SMPP 的肺實變T2WI 呈稍高信號，壞死灶T2WI 呈稍高、高及等信號；DWI 圖像上肺實變及壞死灶均呈稍高信號，難以鑒別。肺實變ADC 值高于壞死病變，ROC 曲線顯示ADC 值鑒別肺實變與壞死的最佳截斷點為1.31×10-3mm2/s，敏感度為93.8%，特異度為90.0%［38］。

4 放射組學(xué)

影像組學(xué)指基于影像學(xué)圖像提取病變的形狀、強度、紋理和小波等特征，并轉(zhuǎn)換為高維度可量化的定量特征數(shù)據(jù)以進(jìn)一步反映病變的生物學(xué)信息的人工智能技術(shù)，可為診斷疾病、預(yù)后評估和預(yù)測療效等提供相關(guān)信息。其概念由荷蘭學(xué)者Lambin 于2012 年提出［39］。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)與人工智能技術(shù)相結(jié)合的影像組學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展，學(xué)者們開始探索將影像組學(xué)用于肺部感染性疾病中。王燕領(lǐng)［40］應(yīng)用放射組學(xué)模型鑒別肺炎和急性百草枯肺損傷，提示影像組學(xué)可能具有鑒別肺部感染性病變的潛力。文獻(xiàn)報道，影像組學(xué)可有效鑒別不同病原菌所致肺炎［41］，在肺炎嚴(yán)重程度的分級［42］及預(yù)后評估中［43］同樣發(fā)揮 著重 要作用。Zhang 等［44］利用基于人工智能和低劑量胸部CT 圖像的放射組學(xué)特征分別構(gòu)建革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及非典型肺炎模型以鑒別不同感染。Li 等［45］研究顯示，結(jié)合影像學(xué)特征及臨床特征建立放射組學(xué)-臨床回歸模型對支原體肺炎和細(xì)菌性肺炎的鑒別優(yōu)于單純放射組學(xué)模型。MPNP 是SMPP 的嚴(yán)重并發(fā)癥，CT 增強掃描是目前主要檢查手段，但考慮到輻射劑量的原因，其在兒童中的應(yīng)用受到限制。而非增強CT 放射組學(xué)模型相較于普通CT 平掃可更早期識別兒童MPNP［46］，同時相較于CT 增強掃描可減少輻射暴露。影像組學(xué)在不增加輻射劑量的條件下，可更多展示肺部圖像，其在SMPP 中的作用將是未來研究的重要方向。

總之，影像學(xué)檢查可為SMPP 的早期診斷、鑒別診斷、評估病情及預(yù)后等提供可靠依據(jù)；但目前X 線平片多用于肺炎的篩查，對于不同病原菌所致肺炎的鑒別尚欠缺；CT 對于肺部紋理結(jié)構(gòu)顯示更清晰，可進(jìn)行病原菌的鑒別，及評估病情嚴(yán)重程度；CT 增強掃描及CTA 可進(jìn)一步評估并發(fā)癥；MRI 在SMPP中的應(yīng)用現(xiàn)階段研究尚不足，但MRI 無輻射，在應(yīng)用中具有優(yōu)勢；影像組學(xué)是一種可量化、更精確的輔助診斷方法，結(jié)合臨床有助于提高對SMPP 的診斷效能，并為治療提供依據(jù)。