陸芳，張浩

（重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400000)

1 預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度的血清學(xué)指標(biāo)

1.1 CRP

C反應(yīng)蛋白（Creactiveprotein，CRP）是可以發(fā)揮抗炎及促炎作用的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，體內(nèi)多種生理及病理過程其均有參與[1]。CRP 在重癥急性胰腺炎（Severe pancreatitis，SAP）患者中顯著升高，當(dāng)感染和組織損傷6h后，血中CRP即升高，24～48h達(dá)峰，升高的幅度與炎癥反應(yīng)、組織損傷程度呈正相關(guān)。YarkaA等[2]發(fā)現(xiàn)，CRP與Ranson和APACHEⅡ評分顯著相關(guān)，說明CRP在評估SAP患者病情和預(yù)后中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

1.2 細(xì)胞因子

1.2.1 IL-6

IL-6 參與急性期炎癥反應(yīng)，是調(diào)節(jié) SAP 級聯(lián)炎癥反應(yīng)的重要炎性蛋白，在大量報(bào)道中，IL-6 升高均被認(rèn)為是評估急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的一個(gè)有價(jià)值實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[3-4]新近的資料表明，SAP患者血IL-6顯著高于輕癥患者，并發(fā)MODS患者血IL-6亦高于無MODS患者，提示IL-6與患者病情有關(guān)[5]。Stimac, D 等[6]對診斷為急性胰腺炎的117例患者按照Ranson、Glasgow和APACHE II評分系統(tǒng)對每個(gè)患者的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，對入院時(shí)常規(guī)采血血清中的IL-6水平進(jìn)行側(cè)定，發(fā)現(xiàn)IL-6 在區(qū)分輕重型胰腺炎差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(P＜0.05)，卓越等[7]的研究顯示，IL-6、BISAP評分之間呈正相關(guān)關(guān)系，IL-6≥65μg/L患者的死亡率、MODS發(fā)生率更高，表明IL-6與患者預(yù)后有關(guān)。持續(xù)性SIRS往往提示SAP病情較為嚴(yán)重，JainS等[8]報(bào)道指出，血清IL-6＞160pg/mL預(yù)測SIRS陽性預(yù)測值為85%，特異性為95%，證實(shí)IL-6在SAP預(yù)后預(yù)測中具有較高的價(jià)值。

1.2.2 IL-8

IL-8是一種重要的可趨化中性粒細(xì)胞的致炎細(xì)胞因子，其主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。SAP發(fā)生時(shí)，胰腺及周圍組織大片壞死，壞死細(xì)胞等被吸收入血，激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，從而刺激IL-1、IL-6、IL-8的產(chǎn)生，進(jìn)一步引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)。IL-8在SAP患者中呈高表達(dá)，與患者腹內(nèi)壓力呈正相關(guān)，給予一定措施降低IL-8 濃度，可減輕水腫和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者病情的改善，提示 IL-8 亦與急性胰腺炎患者病情有關(guān)[9-10]。Pooran, N等[11]對36例急性胰腺炎患者進(jìn)行前瞻性評估。并根據(jù)患者年齡匹配的健康志愿者作為對照組。入院24小時(shí)內(nèi)檢測IL-8，結(jié)果表示IL-8水平在對照組與重癥胰腺炎、輕重癥胰腺炎之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組與輕度胰腺炎組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但也有研究表明，IL-8 水平在區(qū)分輕重胰腺中無明確統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]，故 IL-8 水平胰腺炎患者中顯著高于正?；颊?，但是其在早期預(yù)測胰腺炎嚴(yán)重程度中的作用暫未明確。

1.2.3 TNF-α

在胰腺中TNF-α主要由浸潤胰腺的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，動(dòng)物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎造模后早期，大鼠胰腺組織中就有TNF-α的表達(dá)，是SAP時(shí)細(xì)胞因子中的第一位因子，可隨病程的推移逐漸升高，能參與誘導(dǎo)IL-6等的表達(dá)，刺激多種炎癥細(xì)胞，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)的失控性表達(dá)，是引起胰腺組織壞死、血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加、炎癥級聯(lián)反應(yīng)的重要原因[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者確診后第1天TNF-α水平較對照組明顯升高，隨著發(fā)病時(shí)間延長患者血清TNF-α水平均逐漸升高，至第5天達(dá)峰值，且SAP患者升高幅度高于輕癥患者[13-14]。Zhu Y[15]的研究顯示，高TNF-α濃度SAP患者的重要臟器功能與低TNF-α濃度SAP患者明顯不同，水平越高，器官功能損傷越嚴(yán)重。均證實(shí)TNF-α與SAP病情有關(guān)。蔡棟臣等[16]指出，急性胰腺炎患者外周血 TNF-α 與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，當(dāng)截?cái)嘀禐?.797μg/L為時(shí)，預(yù)測死亡的靈敏度和特異度分別為82.14% 和86.25%，呈現(xiàn)出一定的預(yù)測價(jià)值。

1.3 PCT降鈣素原(procalcitonin，PCT)

PCT半衰期為25～30h，正常情況下由機(jī)體甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，且血中含量甚微，健康人外周血PCT濃度低于0.05ng/mL，部分正常人及慢性病患者外周血PCT可高于0.05ng/mL，但一般不高于0.3ng/mL，臨床上常將0.5ng/mL作為陽性分界值[17]?，F(xiàn)階段已證實(shí)，PCT 在急性胰腺炎中呈高表達(dá)，且 SAP 高于輕度急性胰腺炎患者[18]。潘陽等[19]報(bào)道顯示，急性胰腺炎重癥患者PCT高于輕癥患者，并與急性生理和慢性健康評估系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、Ranson評分呈正相關(guān)。康偉[20]的報(bào)道顯示，治療后PCT表達(dá)降低，提示治療有效和患者病情的緩解。均說明PCT 與急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度有關(guān)，可作為判斷急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。有資料顯示，PCT與急性胰腺炎患者肝損傷有關(guān)，而肝是急性胰腺炎易受累靶器官之一，可導(dǎo)致患者病情的惡性和不良預(yù)后，說明 PCT 還與患者預(yù)后有關(guān)[21]。Liang Y等[22]采用多元Logistic回歸分析顯示，PCT是SAP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測SAP死亡的AUC為0.907，呈現(xiàn)出較高的預(yù)測價(jià)值，有助于SAP患者預(yù)后的判斷。Zhu ZW等[23]報(bào)道，PCT是影響SAP患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，預(yù)測預(yù)后不良的AUC為0.908，敏感度為82.80%，特異度為91.50%，佐證了PCT在預(yù)測SAP患者預(yù)后中的價(jià)值。SIRS是SAP的并發(fā)癥之一，是不良預(yù)后的重要誘因。但根據(jù)一項(xiàng)大型研究，急性胰腺炎持續(xù)性SIRS患者PCT高于暫時(shí)性SIRS與非SIRS 患者，預(yù)測持續(xù)性SIRS的AUC為0.676，最佳截?cái)嘀禐?.14ng/mL，敏感度為49.3%，特異度為83.0%，提示PCT在評估并發(fā)SIRS風(fēng)險(xiǎn)方面的價(jià)值有限，需聯(lián)合其他指標(biāo)應(yīng)用.

1.4 紅細(xì)胞分布寬度（RDW）

RDW是反應(yīng)紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，近些年的研究提示RDW與AP相關(guān)。提長斌等[24]將84例患者分為MAP組34例，MSAP組27例，SAP組23例，檢測RDW水平發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者隨著病情加重，RDW水平升高，RDW可作為評估急性胰腺炎患者全身炎癥及病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。汪俏妹[25]一研究納入急性胰腺炎患者527 例，按疾病嚴(yán)重程度分為輕度(MAP) 組、中度（MSAP）組、重度（SAP）組，納入同期非急性胰腺炎患者105例作為對照組，收集患者的一般資料及RDW，該研究表明RDW是評估急性胰腺炎嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。Zhou H 等[26]研究納入了406例急性胰腺炎患者，其中56名為SAP，RDW是Logistic回歸模型預(yù)測死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，RDW是一種簡便可靠的預(yù)測SAP和死亡率的指標(biāo)。綜上，現(xiàn)多個(gè)研究返現(xiàn)RDW可以較好的預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的能力。

1.5 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

還有許多實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有希望成為預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)，Hi, C 等研究發(fā)現(xiàn)[27]CD4+T淋巴細(xì)胞、CD19+B淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞和CD19+B淋巴細(xì)胞的AUC值與APACHEⅡ、Ranson等傳統(tǒng)評分系統(tǒng)相似，但因淋巴細(xì)胞亞群測定在大部分基層醫(yī)院尚無法進(jìn)行且價(jià)格昂貴，故淋巴細(xì)胞亞群未來成為常規(guī)預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)可能性較小。Dambrauskas Z等[28]的一項(xiàng)納入108例急性胰腺炎患者的研究表明MIF濃度是判斷重癥和壞死性AP的最佳指標(biāo)，MIF可作為早期預(yù)測并發(fā)癥的指標(biāo)，但MIF暫時(shí)缺乏大樣本臨床研究，且檢測技術(shù)并非每家醫(yī)院均可掌握，其未來成為普遍預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等可能性較小。

2 預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度常用的臨床評分系統(tǒng)

2.1 Ranson評分

Ranson評分由Ranson等[29]自1974年提出，該評分從早期眾多項(xiàng)檢查項(xiàng)目中提取5項(xiàng)入院時(shí)指標(biāo)和入院后 48 小時(shí)測量的6項(xiàng)指標(biāo)，對 AP 患者做出嚴(yán)重程度評估，達(dá)到1項(xiàng)記1分，評分≥3分考慮為SAP。楊涓等[30]研究表明，Ranson評分系統(tǒng)較SIRS、BISAP、CTSI評分系統(tǒng)在評估AP嚴(yán)重程度及合并器官衰竭上有較好的準(zhǔn)確度，并證實(shí)Ranson評分能較準(zhǔn)確地預(yù)測AP嚴(yán)重程度及合并器官衰竭情況。YangL等[31]研究表明，Ranson評分系統(tǒng)在高脂血癥性 AP 評估效果不佳，對MASP和SAP及胰腺炎病死率的預(yù)估較CTSI評分系統(tǒng)效果更好，但不及BISAP評分，對局部并發(fā)癥的預(yù)估僅僅比APACHEⅡ突出。Ranson評分系統(tǒng)做為臨床上常用的預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，具有較好的預(yù)測效果，但其需在患者入院48小時(shí)后才可進(jìn)行評分，一定程度上導(dǎo)致了對重癥患者的治療不及時(shí)。

2.2 CTSI評分系統(tǒng)

CTSI評分系統(tǒng)1990年由Balthazar等[32]提出，根據(jù)AP患者CT表現(xiàn)判斷其嚴(yán)重程度來評估患者預(yù)后，總分10分，當(dāng)CTSI≥4 分時(shí)考慮為 MSAP/SAP，CTSI為7～10分時(shí)幾乎全部發(fā)展為復(fù)雜的SAP，同時(shí)病死率高達(dá)17%。2004年Mortele等[33]在CTSI評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上做出改進(jìn)，新改良版CTSI評分系統(tǒng)（mCTSI）從胰腺形態(tài)改變、胰腺壞死程度及胰腺外表現(xiàn)3個(gè)方面對其作出評估，認(rèn)為得分0～2分為MAP、4～6分為MSAP、8～10分為SAP，且mCTSI評分系統(tǒng)對AP住院時(shí)間、臟器衰竭、感染程度、并發(fā)癥等預(yù)后的評價(jià)較未改良版評分系統(tǒng)具有更高的準(zhǔn)確性。Leung等[34]以及Harshit等[35]認(rèn)為，CTSI評分系統(tǒng)是評估AP嚴(yán)重程度及預(yù)后有效的評分系統(tǒng)，mCTSI評估與BISAP、Ranson、APACHE評估系統(tǒng)相比在預(yù)測重癥急性胰腺炎、胰腺壞死、器官衰竭和入院轉(zhuǎn)ICU等方面具有更高的準(zhǔn)確性，同時(shí)由于CT檢查及時(shí)性較高，故CTSI和mCTSI更適合作為入院評分系統(tǒng)。Mikó等[36]的Meta分析顯示，CTSI和mCTSI在預(yù)測AP嚴(yán)重程度上具有同等價(jià)值，且現(xiàn)大部分醫(yī)院均可完善腹部CT，因此CTSI和mCTSI的應(yīng)用仍相當(dāng)廣泛，同樣對判斷AP病情至關(guān)重要。

2.3 APACHEⅡ評分

APACHEⅡ評分系統(tǒng)的設(shè)計(jì)最初是為重癥監(jiān)護(hù)病房管理患者的風(fēng)險(xiǎn)分層而開發(fā)的，經(jīng)過長期臨床應(yīng)用及改進(jìn)，APACHEⅡ也被臨床應(yīng)用于評估 SAP 患者的病情發(fā)展及預(yù)后評估[37]。APACHEⅡ 分為急性體質(zhì)評分、年齡評分、慢性健康評分三部分。早期的世界國際會(huì)議及指南[38-39]認(rèn)為，APACHEⅡ得分在8分以上則病情為嚴(yán)重等級。Wilson等[40]和Larvin等[41]研究認(rèn)為，評分超過6分時(shí)判斷病情為嚴(yán)重等級時(shí)具有較高的敏感性，且住院時(shí)間越長，APACHEⅡ評分對評估病情嚴(yán)重的敏感性和特異性越強(qiáng)。Rathnakar等[42]一項(xiàng)研究顯示，APACHEⅡ以7分為臨界值預(yù)測SAP 的敏感性為91.3%，特異性為96.6%，陽性預(yù)測值（PPV）為0.91，陰性預(yù)測值（NPV）為0.96。對于APACHEⅡ評分系統(tǒng)對預(yù)測SAP的臨界值目前的研究并沒有給出十分明確的界定，但臨界值基本控制范圍在6～8分之間，其結(jié)論仍需要大樣本量、多中心的聯(lián)合研究成果來檢驗(yàn)。Yang L等[43]的研究表明APACHEⅡ評估系統(tǒng)對預(yù)測MSAP和SAP方面具有最高的準(zhǔn)確性，對于AP患者病死率的預(yù)測僅次于BISAP評分，但在評估并發(fā)癥方面表現(xiàn)不佳。然而吳縣斌等[44]研究卻得出不同結(jié)論，認(rèn)為BISAP評分對AP患者持續(xù)器官功能不全、死亡預(yù)測價(jià)值不如APACHEⅡ 評分，但APACHEⅡ?qū)P嚴(yán)重程度預(yù)測價(jià)值較小。目前臨床仍廣泛應(yīng)用APACHEⅡ 評分評估AP患者預(yù)后，其臨床價(jià)值仍不可忽視，但評價(jià)內(nèi)容繁多、臨床操作復(fù)雜等情況需要進(jìn)一步改進(jìn)完善。

2.4 BISAP評分

BISAP評分系統(tǒng)由Wu等[45]提出，從BUN、Glasgow意識評分、SIRS、年齡、胸腔積液5方面（總計(jì)最高5分）評估AP嚴(yán)重程度，能在患者住院期間評估病死率的風(fēng)險(xiǎn)。Senapati等[46]的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，當(dāng)BISAP評分≥3分時(shí)，AP患者發(fā)生器官衰竭幾率明顯升高，并且 3 分對預(yù)測死亡情況具有最佳的敏感性及特異性，分別達(dá)到92%和76%，其陽性預(yù)測值為17%，陰性預(yù)測值為99%，陽性似然比為3.8，陰性似然比為0.09，表明BISAP評分≥3時(shí)具有高效的預(yù)測器官衰竭發(fā)生情況及生存預(yù)后情況。冉軍等[47]以及楊涓等48認(rèn)為 BISAP 評分系統(tǒng)和 APACHEⅡ 系統(tǒng)均能較好地預(yù)測AP嚴(yán)重程度，由于BISAP評分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確地預(yù)測AP的局部并發(fā)癥、器官衰竭、病死率，因此BISAP評分系統(tǒng)具有更好的SAP預(yù)測能力。在預(yù)測高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemicacutepan creatiits，HLAP）嚴(yán)重程度、局部并發(fā)癥、病死率方面具有較高的準(zhǔn)確性。同時(shí)，BISAP評分系統(tǒng)臨床數(shù)據(jù)相對易獲得，操作相對更加簡單，有利于早期指導(dǎo)臨床治療決策[49-53]因此BISAP評分系統(tǒng)目前仍廣泛在臨床應(yīng)用。

3 總結(jié)

急性胰腺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測至今仍無一套明確的評估系統(tǒng)或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)，現(xiàn)臨床上最常使用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為CRP并結(jié)合Ranson、APACHEⅡ、CTSI等評分系統(tǒng)預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度，但研究表明上述方法對于在急性胰腺早期預(yù)測其嚴(yán)重程度價(jià)值有限，仍需找到新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或評分系統(tǒng)對急性胰腺炎嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測，現(xiàn)對于PCT、IL-6、IL-8等炎性標(biāo)志物預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的研究相對較多，但考慮上述標(biāo)志物對于檢驗(yàn)要求較高，尚未全面推廣，但其預(yù)測能力已逐漸被人們所認(rèn)知。同時(shí)一些新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如MIF、淋巴細(xì)胞亞群等也被證明具有成為預(yù)測指標(biāo)的潛力，RDW作為一種對檢驗(yàn)要求較低，費(fèi)用較低的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，近年來被多個(gè)研究證明具有預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的能力，但仍缺乏大樣本臨床研究的支持。同時(shí)這些新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)合現(xiàn)有的較為成熟的評分系統(tǒng)，有可能可以更加及時(shí)及準(zhǔn)確的對急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評估。相信隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對既往經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，早期對于急性胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的預(yù)測能力會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)，從而降低急性胰腺炎的死亡率。