湛曉婭

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061)

0 引言

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起的一類以沿單側(cè)周圍神經(jīng)簇集分布的水皰和神經(jīng)痛為主要臨床表現(xiàn)的疾患。其發(fā)病迅速，預(yù)后易留下局部色沉及沿神經(jīng)分布的神經(jīng)痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛為其臨床常見并發(fā)癥，約10%~20%的帶狀皰疹患者可出現(xiàn)此并發(fā)癥[1]。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是指帶狀皰疹(HZ)皮疹痊愈后疼痛持續(xù)1個(gè)月及以上者[2]，其疼痛可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，亦可表現(xiàn)為間斷性疼痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛疼痛劇烈，治療方法不一，為人們的生活與工作帶來許多影響，筆者就近年來關(guān)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療做一個(gè)簡(jiǎn)單的綜述，以期為今后臨床實(shí)踐提供思路。

1 中醫(yī)治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的研究進(jìn)展

1.1 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的中醫(yī)病因病機(jī)

帶狀皰疹，中醫(yī)又稱“蛇串瘡”“纏腰火丹”“蜘蛛瘡”等，是一種表現(xiàn)為皮膚上大致呈單側(cè)帶狀分布的簇集水皰，并伴有劇烈疼痛的急性病毒性皮膚病，部分患者皮損痊愈后可留下局部區(qū)域的持續(xù)性或間斷性疼痛，尤見于年老體弱者。帶狀皰疹后神經(jīng)痛因其疼痛的性質(zhì)，可歸屬于中醫(yī)“痹證”范疇。疼痛的病機(jī)不外乎，“不通則痛”和“不容則痛”。陳敏認(rèn)為濕邪屬陰，其性重濁黏滯，濕熱或熱毒蘊(yùn)積體內(nèi)，日久則易導(dǎo)致氣滯血瘀，不通則痛[3]。若不及時(shí)治療，病程遷延日久，則會(huì)造成了正氣虧損，對(duì)于年老體衰者，其臟腑功能低下，氣血虧損，氣虛推動(dòng)無力，氣血運(yùn)行受阻，亦導(dǎo)致不通則痛；同時(shí)，氣血津液受損，呈現(xiàn)陽失溫煦，陰失濡潤(rùn)狀態(tài)，則導(dǎo)致不榮則痛[4]。總之，“不通”與“不容”雖是從兩個(gè)不同的病理方面對(duì)疼痛的本質(zhì)進(jìn)行了描述，但實(shí)際上，他們是錯(cuò)雜出現(xiàn)的，以致出現(xiàn)虛中夾實(shí)，實(shí)中夾虛或虛實(shí)并見等證候[5]。

1.2 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的中醫(yī)治療

1.2.1 藥物治療

1.2.1.1 中藥內(nèi)服療法

歐葵慶[6]將66例氣滯血瘀型PHN患者隨機(jī)分為觀察組和參照組，參照組給予普瑞巴林膠囊75mg bid(一周后根據(jù)患者病情及耐藥性加量至150mg bid)及外涂阿昔洛韋乳膏每天3~6次治療，觀察組內(nèi)服中藥方劑活血止痛湯(當(dāng)歸15g，地鱉蟲、赤芍、蘇木、生姜、川芎、三七、蔥白、桃仁各10g，乳香、紅花各6g，紅棗6枚)，同時(shí)配合刺絡(luò)放血。14天后觀察療效，觀察組疼痛改善顯著，且不良反應(yīng)較參照組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉苗苗[7]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PHN患者分為研究組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組口服阿昔洛韋0.2g bid及維生素B2 2# tid進(jìn)行治療。研究組在對(duì)照組的用藥基礎(chǔ)上加用疏肝散火湯藥內(nèi)服治療(柴胡10g、白芍10g、梔子10g、姜黃10g、黃芩12g、當(dāng)歸15g、丹皮15g、全蟲6g、甘草6g、細(xì)辛3g、大棗3枚)，1劑每日，早晚分服。治療結(jié)束后，研究組顯效11例，有效16例，無效3例，治療總有效率為90%，明顯高于對(duì)照組的66.67%。毛春能[8]將90例PHN患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予以神經(jīng)阻滯(鎮(zhèn)痛藥物選擇0.5%利多卡因5mL混合地塞米松10mg、甲鈷胺注射液0.5mg進(jìn)行神經(jīng)阻滯，4周治療一次)聯(lián)合普瑞巴林75mg qd治療，研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合內(nèi)服四逆散合桂枝茯苓丸(柴胡12g、桂枝10g、枳實(shí)10g、赤芍10g、丹皮10g、桃仁10g、茯苓10g、炒白芍12g、炙甘草6g。對(duì)于疼痛劇烈者，加延胡索15g、川楝子10g、地龍10g、蜈蚣2條；對(duì)于肝氣郁結(jié)者，加郁金10g、陳皮6g、香附10g；發(fā)于頭面部，加川芎12g；發(fā)于胸脅，加鱉甲12g；發(fā)于下肢者，加牛膝10g)治療。治療結(jié)果顯示患者VAS評(píng)分及血清中的NPY、SP水平均明顯下降，且研究組顯著優(yōu)于對(duì)照組。

1.2.1.2 中藥外治療法

張艷紅[9]將符合標(biāo)準(zhǔn)的PHN患者分為治療組34例，對(duì)照組32例。兩組均給予針灸圍刺方法作為基礎(chǔ)治療方法，治療組在此基礎(chǔ)上給予青黛15g，雄黃5g，冰片3g，混合碾成粉末后，用醋調(diào)和成糊狀敷于患處，一天2次，10天為一療程。對(duì)照組在針灸圍刺基礎(chǔ)上給予口服維生素B1片10mgtid配合隔日一次肌注甲鈷胺注射液0.5mg，兩組均治療3個(gè)療程后觀察治療效果。結(jié)果顯示治療組總有效率為88.23%，且VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。付旭彬[10]隨機(jī)將86例PHN患者分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組內(nèi)服加味小柴胡湯(紫花地丁、金銀花、白芍各20g，黃芩、梔子、延胡索各15g，法半夏、柴胡、陳皮各10g，川芎、甘草各6g；水皰多或伴苔白膩、胸脘痞悶者加白術(shù)、蒼術(shù)；熱甚明顯者，加生石膏、黃連；口干舌干者加麥冬、當(dāng)歸、生地、熟地；急躁易怒者加丹皮、龍膽；大便干結(jié)者加枳實(shí)、大黃)。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用消腫止痛貼貼敷臍部，隔日1貼，連貼6貼然后間隔2天為一療程，使用2~3個(gè)療程后觀察治療效果。結(jié)果顯示，治療后的第1、2、4周，研究組的疼痛情況均顯著低于對(duì)照組。

1.2.2 針灸療法

謝汰鐘[11]按患者就診奇偶順序?qū)⒒颊叻譃閮山M，對(duì)照組給予甲鈷胺片0.5mg tid、加巴噴丁膠囊0.3mg tid、鹽酸曲馬多緩釋片0.15mg bid及外涂復(fù)方利多卡因乳膏每日2~3次治療。研究組則在上述治療的基礎(chǔ)上加用火針治療(取心俞穴和膈俞穴)，每隔1天治療，連續(xù)治療5次為一個(gè)療程。一個(gè)療程后觀察效果，研究組總有效率為97.5%，對(duì)照組總有效率為82.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王艷珊[12]將88例PHN患者隨機(jī)分為兩組，甲組口服普瑞巴林75mg bid治療。乙組在甲組的基礎(chǔ)上加用毫針針刺阿是穴并聯(lián)合自動(dòng)艾灸儀灸督脈，每天治療1次，治療5天休息一天，連續(xù)治療1月。治療結(jié)束后，乙組VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分及焦慮評(píng)分均低于甲組?？祿碥奫13]隨機(jī)將92例PHN患者分為針刺組和西醫(yī)組。西醫(yī)組采用甲鈷胺、布洛芬等西藥治療。針刺組以補(bǔ)法針刺足三里，以瀉法針刺外關(guān)、曲池、支溝等穴，運(yùn)用平補(bǔ)平瀉法針刺皮損周圍夾脊穴0~5寸。每天治療一次，連續(xù)治療10天然后休息1周為一療程，治療3個(gè)療程后進(jìn)行觀察，針刺組總有效率為86.96%，西醫(yī)組為56.52%，同時(shí)西醫(yī)組的疼痛程度及睡眠質(zhì)量評(píng)分均高于針刺組。

1.2.3 其他療法

中醫(yī)治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，除了常見的中醫(yī)藥內(nèi)外療法、針灸治法等，還有放血療法、刺絡(luò)拔罐、穴位埋線、中藥奄包等輔助療法。中醫(yī)根據(jù)不同體質(zhì)類型及不同病證特點(diǎn)，常選用不同治療方法，有時(shí)為了達(dá)到治療效果，常需要多種治療方法聯(lián)合使用。

王麗[14]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PHN患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組口服加巴噴丁膠囊(第1天0.3g qd，第2天0.3g bid，第3天0.3g tid，之后每天0.3g tid，連續(xù)服用16天)。觀察組進(jìn)行局部阿是穴刺絡(luò)拔罐，隔日治療一次，連續(xù)治療8次。結(jié)果顯示觀察組痊愈5例，顯效21例，有效7例，無效1例，總有效率為97.1%。周婧[15]隨機(jī)將64例PHN患者分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組口服補(bǔ)陽還五湯(黃芪30g、當(dāng)歸20g、川芎10g、白芍10g、桃仁10g、紅花10g、地龍5g)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥熱奄包治療(黃芪30g、王不留行30g、延胡索20g、姜黃20g、丹參20g、伸筋草20g、威靈仙10g)，每日一次，每次15min。治療2周后結(jié)果顯示治療組有效率為93.75%，對(duì)照組為83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李艷[16]將符合標(biāo)準(zhǔn)的PHN患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用毫針圍刺，每天1次，每次留針30min。治療組用梅花針對(duì)病灶部位進(jìn)行扣刺放血治療，見輕微出血后，在出血部位進(jìn)行拔罐，留罐5~8min后取罐，每日1次，治療7天。治療結(jié)束后，治療組疼痛情況及睡眠率明顯好轉(zhuǎn)。

2 西醫(yī)治療帶狀皰癥后神經(jīng)痛的研究進(jìn)展

2.1 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)感染所引起，此病毒與水痘屬于同一種病毒，對(duì)于免疫力低下的初次感染者來說，其臨床上主要表現(xiàn)為水痘或隱匿性感染。當(dāng)機(jī)體再次受到相應(yīng)的誘因刺激時(shí)，潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中的病毒即被激活復(fù)制，并沿周圍神經(jīng)纖維而向皮膚等處遷移，從而產(chǎn)生皮膚上的帶狀水皰及神經(jīng)痛等癥。研究發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)帶狀皰疹的常見危險(xiǎn)因素有：遺傳易感性、發(fā)病年齡、機(jī)械損傷、細(xì)胞免疫缺陷、勞累、壓力、高血壓糖尿病等系統(tǒng)性疾病等，其中勞累是常見誘因[17]。

2.2 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的西醫(yī)治療

藥物治療是治療PHN的基礎(chǔ)療法，應(yīng)按照推薦藥物的有效劑量使用，疼痛緩解后應(yīng)堅(jiān)持治療至少2周，避免立即停藥。2016年帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)推薦治療PHN的一線藥物包括鈣通道調(diào)節(jié)劑(首選普瑞巴林及加巴噴丁)、三環(huán)類抗抑抑郁藥(如阿米替林)和利多卡因貼劑，二線藥物包括曲馬多和阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡、芬太尼和羥考酮)等[18]。

2.2.1 藥物治療

2.2.1.1 鈣離子通道調(diào)節(jié)劑

作為治療PHN的一線藥物，鈣通道調(diào)節(jié)劑主要代表藥物有普瑞巴林及加巴噴丁。加巴噴丁最早用于抗癲癇，后研究發(fā)現(xiàn)其能與電壓門控鈣離子通道相結(jié)合，減少鈣離子內(nèi)流，抑制神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，因而后常被用于PHN等的治療[19]。普瑞巴林作為新型抗癲癇藥物的一種，可特異性的與腦部及脊髓神經(jīng)元突觸前膜的鈣通道中的一種亞基α2-δ蛋白相結(jié)合，阻滯鈣離子內(nèi)流，從而減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制神經(jīng)元過度興奮，最后達(dá)到減輕疼痛和改善痛覺超敏等癥狀[20]。加巴噴丁及普瑞巴林在PHN的治療中均顯示良好的療效，但普瑞巴林分子活性強(qiáng)，生物利用度高，且達(dá)到最高血藥濃度快，在治療上均優(yōu)于加巴噴丁。另外有研究發(fā)現(xiàn)，普瑞巴林在減輕疼痛的同時(shí)可促進(jìn)患者睡眠、改善焦慮，從而進(jìn)一步減輕患者痛苦[21]。臨床上，普瑞巴林及加巴噴丁最常見的副作用包括頭暈、嗜睡、口渴及外周水腫等，所以用藥上應(yīng)遵循夜間起始、緩慢加量和逐漸減量的原則[22]。

2.2.1.2 三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

同樣作為治療PHN的一線藥物，三環(huán)類抗抑郁藥常有阿米替林和去甲替林等。TCAs通過阻斷突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，并阻斷電壓依賴鈉離子通道和腎上腺素能受體，從而抑制疼痛下行通路而發(fā)揮鎮(zhèn)痛。而TCAs發(fā)揮抗抑郁作用的機(jī)制則為通過阻斷突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，進(jìn)而引起突觸間隙濃度升高而發(fā)揮作用[23]。TCAs的抗膽堿能作用較強(qiáng)，用于治療PHN時(shí)患者耐受性差，大部分患者在應(yīng)用TCAs后可引起如口干、惡心、嘔吐、尿潴留、視力模糊、體位性低血壓、惡性心律失常等不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于老年患者、有心血管疾病或低鉀血癥的患者在使用之前，應(yīng)檢查基線心電圖[24]。去甲替林作為阿米替林的去甲代謝物，其療效與阿米替林相似，但其耐受性顯著優(yōu)于阿米替林，故更適于老年患者。

2.2.1.3 利多卡因貼劑

5%利多卡因貼劑同屬于治療PHN的一線藥物，其通過阻滯受損C型纖維和Aδ型纖維電壓依賴性鈉離子通道，減少異常中樞神經(jīng)沖動(dòng)的傳入，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[25]。利多卡因貼劑作為外用止痛藥，起效迅速，副反應(yīng)小，且患者依從性好，耐受性強(qiáng)，尤適用于老年患者。部分患者使用利多卡因貼劑后可引起局部皮膚瘙癢、紅斑等不適，停用后癥狀即可緩解。

2.2.1.4 曲馬多

曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，其同時(shí)具有阿片類及TCAs的雙重特性。臨床上，其療效及不良反應(yīng)均與阿片類藥物相類似。相較于強(qiáng)阿片類藥物，其療效較弱，但其耐受性較強(qiáng)。同時(shí)因曲馬多具有TCAs的特性，曲馬多更適用于有心臟疾患的患者[26]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，曲馬多與選擇性單胺氧化酶抑制劑或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑聯(lián)用時(shí)可誘發(fā)癲癇或5-羥色胺綜合征的發(fā)生，因此曲馬多不可與5-羥色胺能藥物同時(shí)使用[27]。

2.2.1.5 阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥為治療PHN的二線用藥，常包括嗎啡、羥考酮及芬太尼等。有研究已證實(shí)阿片類鎮(zhèn)痛藥可明顯緩解PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏等癥狀[28]。臨床上應(yīng)用阿片類藥物可引起患者惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜過度及呼吸抑制等副反應(yīng)，但在用藥1~2周內(nèi)可逐漸發(fā)生耐受。使用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量，一旦治療無效應(yīng)立即停藥，其療程不宜超過8周。如患者出現(xiàn)成癮性，應(yīng)逐步停藥。

2.2.1.6 其他藥物

研究發(fā)現(xiàn)，目前用來治療PHN的藥物，除了上述常規(guī)藥物以外，辣椒素、去甲腎上腺素再攝取抑制劑和選擇性5-羥色胺[29]、A型肉毒毒素等藥物已被證明對(duì)治療PHN有效。

2.2.2 微創(chuàng)介入治療

微創(chuàng)介入治療指在影像的引導(dǎo)下，以盡量小的創(chuàng)傷將器具或藥物置于病變組織處，從而對(duì)其進(jìn)行物理或化學(xué)治療。神經(jīng)介入技術(shù)及神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是目前常見的微創(chuàng)介入治療方法。其中，神經(jīng)介入技術(shù)又包括選擇性神經(jīng)損毀、神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)藥物輸注治療。神經(jīng)損毀治療不可逆，其嚴(yán)重并發(fā)癥為合并相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的感覺麻木，甚至肌力下降。

2.2.3 其他治療

醫(yī)用三氧介入綜合治療、阿奇霉素介入治療、臭氧治療等技術(shù)已被臨床證明有效。