徐芳園，黃偉

（湖北中醫(yī)藥大學/針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北 武漢 430061）

DOI10.19656/j.cnki.1002-2406.20220815

基金項目：中醫(yī)藥古籍文獻和特色技術傳承專項（國中醫(yī)藥科技函〔2020〕295 號）；武漢市衛(wèi)生計生委第六批中青年醫(yī)學骨干人才培養(yǎng)工程項目（武衛(wèi)生計生通〔2018〕116號）；湖北省中醫(yī)院首批曇華林名醫(yī)、學子培養(yǎng)項目（鄂中醫(yī)院字〔2018〕72號）

第一作者簡介：徐芳園（1997－），女，針灸推拿學碩士研究生，主要研究方向：針灸治療老年病。

?通訊作者簡介：黃偉（1982－），男，教授，主要研究方向：針灸治療老年病。

肥胖癥是由于體脂含量過多或局部脂肪堆積、分布異常所致的慢性代謝性疾?。?］。研究表明肥胖可增加心血管疾病的危險因素，如高血壓、血脂異常、代謝綜合征和2型糖尿病等［2］。隨著年齡的增長，成年女性的基礎代謝逐漸變慢，能量消耗減少，尤其在進入圍絕經(jīng)期后，身體機能由盛轉(zhuǎn)衰，因卵巢功能減退、雌激素分泌減少、內(nèi)分泌紊亂等變化使得脂肪儲存異常增加，從而導致肥胖的發(fā)生，據(jù)臨床報道高達1/3 的婦女患有圍絕經(jīng)期肥胖［3］。此外，圍絕經(jīng)期婦女可因雌激素水平的波動導致植物神經(jīng)功能紊亂，常兼有煩躁易怒、多疑善思、烘熱汗出、耳鳴心悸、精神倦怠等圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，形體的肥胖更能加重抑郁、煩躁、容易悲傷的負面心理，嚴重影響了生活質(zhì)量和心理健康。因此筆者綜述圍絕經(jīng)期肥胖的病因病機和中醫(yī)治療方法，以期為臨床工作者提供更加系統(tǒng)的診療思路，指導臨床決策。

1 病因病機

肥胖癥多由過食膏粱厚味、久坐久臥缺少運動鍛煉、情志失調(diào)、年老臟腑虛衰等因素，導致臟腑功能失常，痰濕、膏脂壅滯于體內(nèi)而漸生肥胖［4］。女性在圍絕經(jīng)期有發(fā)生肥胖的傾向，且與肝、脾、腎諸臟關系密切?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化”。圍絕經(jīng)期女性平素憂思過多，情志不舒，肝郁氣滯，橫逆乘脾，影響脾胃運化、轉(zhuǎn)輸水谷精微和津液之功能，使痰濕內(nèi)生，又因肝主疏泄功能失常，膽汁不能正常排泄以促進飲食的消化吸收，而形成膏濁留著體內(nèi)，肥胖乃成?！端貑枴みz篇》云：“脾腎氣虛，運化輸布失司，清濁相混……膏脂痰濁內(nèi)蓄，而致肥胖”。圍絕經(jīng)期女性的生理機能由盛轉(zhuǎn)衰，脾胃漸虛，若過食滋膩厚味之品，運化不及，聚濕生痰，易致“溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”。腎為臟腑之本，化生元氣以激發(fā)臟腑功能，圍絕經(jīng)期女性年老腎衰，腎陽虛不能化氣行水，亦可影響脾之散精、肺之宣降，水液代謝和輸布失常，聚為痰飲分布于肌膚、臟腑而致肥胖。

圍絕經(jīng)期肥胖女性處于生理性轉(zhuǎn)折階段，除了形體肥胖的外在表現(xiàn)，亦常伴隨圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“女子七歲，腎氣盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，女子的生長發(fā)育與腎中精氣的盛衰密切相關，至七七之年，腎氣漸衰，天癸將竭，身體機能隨之衰退，若有情志不遂，則易臟腑失調(diào)、陰陽失衡、氣血運行失常從而導致圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生?！陡裰掠嗾摗酚性疲骸靶臑橹?，居上；腎為之水，居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已”。所謂“年四十而陰氣自半”，圍絕經(jīng)期婦女腎陰天癸虛損于下，不能上濟于心，使心火偏亢，擾亂心神，易致心慌煩亂、心神不寧等癥，而汗為心之液，心火偏亢亦可導致烘熱汗出之癥。女子以肝為先天，肝藏血，腎主蟄，可閉藏精氣，肝腎精血同源，相互滋生，圍絕經(jīng)期女性腎精漸耗，肝血亦化源不足，肝臟失于濡養(yǎng)，則疏泄功能失司，情志不暢，郁滯日久易化火，引起煩躁易怒諸癥。

2 中醫(yī)治療方法

2.1 外治法

2.1.1 穴位埋線持續(xù)刺激

穴位埋線是將醫(yī)用羊腸線埋入選定腧穴內(nèi)，發(fā)揮針刺得氣、羊腸線持續(xù)刺激及腧穴效應之協(xié)同作用來疏通經(jīng)氣、調(diào)和氣血，從而防治疾病的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，穴位埋線可以通過羊腸線的刺激使淋巴組織致敏，調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，促進血液循環(huán)和淋巴回流，從而增強人體的代謝能力［5］。一項Meta 分析表明，穴位埋線在改善圍絕經(jīng)期肥胖患者的BMI 和腰圍方面的效果明顯優(yōu)于單純中藥治療、控制飲食及常規(guī)綜合治療，穴位埋線能促進機體代謝和脂肪分解，減脂效果明顯，并可通過調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－卵巢軸來改善內(nèi)分泌失調(diào)所致的圍絕經(jīng)期相關癥狀［6］。呂錦春［7］采用常規(guī)西藥米氮平片、尼爾雌醇片加穴位埋線治療圍絕經(jīng)期肥胖患者12 周后發(fā)現(xiàn)，患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍都明顯下降，血清性激素水平也有所改善。吳瑩等［8］發(fā)現(xiàn)于中脘、下脘、天樞、大橫、子宮、肝俞、腎俞穴以及側腰部帶脈穴附近脂肪聚集處的阿是穴位置埋線能糾正脂質(zhì)代謝紊亂、抑制攝食中樞，使患者的體質(zhì)量、BMI、腰臀比下降明顯，而且能調(diào)節(jié)血脂水平及緩解圍絕經(jīng)期癥狀。

2.1.2 針刺疏通經(jīng)絡

針刺是通過一定的補瀉手法，實則瀉之，虛則補之，從而調(diào)整人體臟腑經(jīng)絡功能、恢復陰陽平衡的治療方法，研究表明針刺可以通過刺激下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)和交感－腎上腺髓質(zhì)兩大系統(tǒng)，調(diào)節(jié)活性物質(zhì)和代謝途徑，加速機體代謝及脂肪消耗［9］。亦有研究發(fā)現(xiàn)針刺在圍絕經(jīng)期植物神經(jīng)功能紊亂癥狀、內(nèi)分泌失調(diào)癥狀的改善方面作用尤為明顯，可以延緩衰老［10］，并通過刺激人體腧穴來改善機體異常的糖、脂代謝，促進多余能量的消耗，從而控制體質(zhì)量［11］。盛吉蒞等［12］將82 例圍絕經(jīng)期中心性肥胖患者分為電針加生活方式干預組以及單純生活方式干預組，選取中脘、天樞、大橫、氣海、關元、脾俞、腎俞和大腸俞進行電針治療8 周后效果顯著，顯示電針能夠有效緩解圍絕經(jīng)期中心性肥胖女性的圍絕經(jīng)期癥狀，同時也能有效減低體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍等形態(tài)指標，顯著提高雌二醇水平以及降低總膽固醇和低密度脂蛋白水平。

2.1.3 艾灸溫經(jīng)通絡

《醫(yī)學入門》有云：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。朱丹溪曰：“氣血沖和，萬病不生”，在用艾灸療法防治疾病時，一者，可借助艾葉的辛溫走竄之性，調(diào)達諸經(jīng)之氣血；二者，通過點燃的艾條端的溫熱刺激，溫補陽氣，使氣血暢通，陰陽調(diào)和；三者，艾條的熱量作用于腧穴時，可通過經(jīng)絡系統(tǒng)之傳輸作用于病灶，并能調(diào)節(jié)臟腑功能。周仲瑜等［13］選取60 例脾腎陽虛型圍絕經(jīng)期肥胖女性，將其分為陰陽調(diào)理灸加針刺治療的實驗組和單純針刺治療的對照組，陰陽調(diào)理灸即用干姜、熟附子、吳茱萸等藥物制作成藥餅灸于神闕和關元穴，連續(xù)灸3 壯后再灸背部的脾俞、腎俞、命門穴3 壯，治療3 個月后發(fā)現(xiàn)實驗組患者的肥胖指標及圍絕經(jīng)期癥狀較治療前均有所改善，而且在降低腰圍、腰臀比，緩解脾腎陽虛癥狀方面明顯優(yōu)于單純針刺組。

2.1.4 耳穴調(diào)和臟腑

《靈樞》載：“十二經(jīng)脈……共別氣走于耳而為聽”，耳部與十二經(jīng)脈聯(lián)系密切，并可通過經(jīng)絡的傳導作用內(nèi)連臟腑，調(diào)節(jié)機體功能。有諸內(nèi)者，必形諸外，故疾病的發(fā)生往往會在耳廓的對應區(qū)域有不同的反應，如皮膚變色、脫屑、硬結、毛細血管充盈和局部耳穴電阻下降等，故可通過刺激耳穴來調(diào)整相應臟腑功能、抑制病理性興奮，從而緩解相應癥狀。研究表明，耳穴治療可調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－腎上腺軸，促進外周組織雌激素轉(zhuǎn)換，從而維持雌激素水平，亦可通過刺激內(nèi)臟在耳廓上的反應點，刺激迷走神經(jīng)，調(diào)控胰島素分泌，從而抑制食欲，減少能量的攝入［14－15］。耳穴壓豆在臨床上常作為輔助療法與針刺聯(lián)合使用，如劉志誠等［16］研究在治療圍絕經(jīng)期肥胖時根據(jù)辨證分型確定耳穴和針刺處方，治療3 個月后總有效率為90%，患者體質(zhì)量和BMI 明顯降低，LH、FSH 和GnRH 含量顯著下降，E2含量明顯增加，且該療法可通過抑制交感神經(jīng)興奮性從而改善自主神經(jīng)功能。潘來峰［17］亦通過針刺加耳穴的刺激來調(diào)節(jié)能量代謝，促進激素分泌，體現(xiàn)了針刺和耳穴的聯(lián)合應用對下丘腦－垂體－卵巢軸的良性調(diào)整作用。

2.2 中藥內(nèi)服

2.2.1 成方辨證施治

《景岳全書》有云：“婦人幽居多郁”，《女科經(jīng)綸》言：“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚……憂思忿怒，郁氣思多”，圍絕經(jīng)期婦女易情志抑郁，氣機不暢，氣不行津，津凝為痰，痰濕、膏濁留滯，容易引發(fā)肥胖。郝秀珍等［18］選取70 例圍絕經(jīng)期抑郁合并肥胖的患者，在安慰劑、氟西汀和針灸治療的基礎上加用同仁堂舒肝丸和防風通圣丸治療，研究發(fā)現(xiàn)加用以上兩種中成藥可以增加雌激素分泌，改善激素水平；抑制胃腸道的消化吸收功能，調(diào)節(jié)糖脂代謝，降低體質(zhì)量；并能疏調(diào)肝臟氣機，緩解抑郁等消極的心理狀態(tài)。圍絕經(jīng)期婦女腎陽漸衰，蒸騰氣化失司，脾虛則難以運化水谷和津液，脾腎兩虛則水液輸布失常，痰濁內(nèi)停而致肥胖。史志萍等［19］研究發(fā)現(xiàn)，自擬補腎健脾方可通過多靶點的共同作用減少脂質(zhì)吸收，增加能量消耗，改善圍絕經(jīng)期婦女的BMI和腰臀比，同時，具有補腎功效的中藥可發(fā)揮類雌激素樣作用，從而改善卵巢功能，穩(wěn)定圍絕經(jīng)期的性激素水平。

2.2.2 藥食同調(diào)

通過飲食干預來管理肥胖是人們公認的有效減肥方法，主要是通過減少能量攝入來達到負能量平衡的狀態(tài)，但是人們在減肥時大多容易陷入過度節(jié)食的誤區(qū)，可能會導致抵抗力下降、容易疲勞、蛋白質(zhì)及維生素攝入不足、體質(zhì)量容易回彈等不良后果。因此，在采用飲食療法控制體質(zhì)量時要注重對膳食結構的調(diào)整，注重飲食的均衡營養(yǎng)，減少對糖和卡路里的攝入，提高人體的代謝率［20］。單純控制飲食往往難以堅持，無法達到最佳效果，故可考慮加用中醫(yī)藥膳來辨證施膳，寓治于食，實現(xiàn)個體化施治，并能糾正患者的偏頗體質(zhì)，避免體質(zhì)量的反復回彈。趙明靖等［21］選取72 例圍絕經(jīng)期肥胖患者，其中對照組遵循《中國居民膳食指南》［22］進食，合理攝入熱量，規(guī)范三大營養(yǎng)素占比，即脂肪< 30%，碳水化合物為55%～65%，蛋白質(zhì)< 15%，并進行營養(yǎng)健康宣教；而實驗組在其基礎上食用補益肝腎藥膳粥，并施行輕斷食膳食模式，治療2個月后實驗組患者的體質(zhì)量、腰圍明顯降低，亦可改善性生活、血管舒縮癥狀、心理和生理狀態(tài)，提升圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量。

2.3 傳統(tǒng)功法

傳統(tǒng)功法主要包括八段錦、少林內(nèi)功、易筋經(jīng)、太極、五禽戲等，主要是通過自我主動練習來調(diào)動體內(nèi)積極因素，及時調(diào)整人體陰陽的動態(tài)平衡，以達形神兼調(diào)、益壽延年之功。傳統(tǒng)功法不僅能促進氣血周流，調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)身養(yǎng)神，還具有減肥降脂的作用。如張曉強［23］選取23 例超重、肥胖的中年女性，運動組進行為期10 周的健身氣功和八段錦鍛煉，而對照組不參與傳統(tǒng)功法鍛煉，研究結果發(fā)現(xiàn)運動組在10 周后腰圍和體脂下降，空腹血糖維持在正常范圍內(nèi)，且體質(zhì)量也有下降的趨勢，而對照組無上述改變。司麗云［24］發(fā)現(xiàn)經(jīng)過3 個月規(guī)律的八段錦鍛煉可改善圍絕經(jīng)期女性的腰臀比、BMI及血脂水平，并可緩解圍絕經(jīng)期的骨關節(jié)及精神心理癥狀。

3 討論

中醫(yī)古籍中沒有圍絕經(jīng)期肥胖這一論述，對于其癥狀的記載可散見于郁證、臟躁、肥胖等，如《丹溪心法》云：“一有怫郁，諸病生焉”，《金匱要略》云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭”，以及《素問·通評虛實論》中所載：“肥貴人，則高梁之疾也”?，F(xiàn)代醫(yī)學認為下丘腦是大腦中控制食物攝入、維持體質(zhì)量穩(wěn)態(tài)和調(diào)節(jié)能量平衡的主要部位，其中含有大量的雌激素受體［25］。雌激素可通過調(diào)節(jié)食欲、促進能量消耗和新陳代謝，從而間接地調(diào)節(jié)體內(nèi)脂肪［26］。女性進入圍絕經(jīng)期后雌激素水平下降，使得機體對能量的調(diào)節(jié)失衡，脂肪分布方式發(fā)生改變。研究表明絕經(jīng)后婦女的臀肌和腹部脂肪組織中的脂肪酶活性較高，容易發(fā)生脂肪沉積，形成腹型肥胖或中心型肥胖［27］。正如《靈樞·衛(wèi)氣失?！分兴觯骸?肉不堅，皮緩者，膏”，膏人的特點是肥肉較多且無彈性，多分布于上臂內(nèi)側、腰部、大腿，可見圍絕經(jīng)期肥胖屬于《內(nèi)經(jīng)》中膏人的范疇。

對于圍絕經(jīng)期肥胖的治療，有穴位埋線、針刺、艾灸、耳穴、方劑、藥膳、傳統(tǒng)功法等方法，其遵循著“整體觀念”和“辨證論治”的原則，不僅能促進局部脂肪的消耗和緩解圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀，還能調(diào)節(jié)人體的體質(zhì)，使人體陰陽平衡、氣血和調(diào)，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病中“既病防變”和“病后防復”之理論內(nèi)核。對于圍絕經(jīng)期肥胖這種較為復雜的病癥，多種治療方法的聯(lián)合往往會比單一的治療更有效，但是目前尚缺少對不同治療方法組合的療效比較，所以在今后的臨床實踐和循證證據(jù)總結中，我們要積極尋求行之有效的治療組合。

目前，圍絕經(jīng)期肥胖的相關臨床研究還存在著納入和排除標準不科學，缺少空白對照組，缺少隨機、對照和盲法三個要素等實驗設計上的問題，使中醫(yī)藥療法治療圍絕經(jīng)期肥胖的循證證據(jù)不足，可信度不高。RCT 是循證證據(jù)的基石和臨床證據(jù)的“金標準”，故今后的研究在進行試驗設計時要遵循RCT標準，把好質(zhì)量關，以期用高質(zhì)量循證證據(jù)來闡明中醫(yī)特色療法的臨床價值，從而推動中醫(yī)藥的可持續(xù)發(fā)展［28－29］。