張聚源 綜述，駱天炯 審校

(1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2．南京市中醫(yī)院老年病科，江蘇 南京 210001)

功能性便秘是老年人的常見(jiàn)疾病，是指排除全身器質(zhì)性病變僅以功能性改變?yōu)樘卣鞯谋忝亍Ｔ诹_馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中將其定義為排便困難、伴顯著的排便費(fèi)力感與不盡感、糞質(zhì)較硬、排便次數(shù)明顯減少、不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)等。功能性便秘一般病程較長(zhǎng)，且表現(xiàn)出多種病因。焦慮、抑郁、失眠等情緒障礙與功能性便秘密切相關(guān)，睡眠障礙作為老年功能性便秘最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，相對(duì)于焦慮、抑郁等因素的研究受到的重視程度并不夠。有研究表明，便秘病程長(zhǎng)的患者睡眠障礙在其中所占比例較高，可認(rèn)為功能性便秘嚴(yán)重影響了患者的睡眠狀況，而睡眠障礙在一定程度上可影響或加重便秘[1]。隨著我國(guó)人口老齡化的社會(huì)問(wèn)題日益嚴(yán)峻，便秘合并睡眠障礙患病率逐漸提高，現(xiàn)將老年功能性便秘伴睡眠障礙患者的中醫(yī)藥研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 病因分析

功能性便秘屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“便秘”范疇?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》將便秘發(fā)病的病因歸納為飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛、感受外邪等。古代醫(yī)家多認(rèn)為“因虛致秘”，即便秘多由臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛所致。如《蘭室秘藏》曰：“若饑飽失節(jié)，勞役過(guò)度，損傷胃氣，食辛熱味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結(jié)燥?！崩顤|垣認(rèn)為，津液虧虛、真陰耗損使大便干結(jié)，從而發(fā)生便秘。張仲景將便秘與脾約聯(lián)系起來(lái)，認(rèn)為脾虛津少腸道枯燥可致便秘，并創(chuàng)立了“增水行舟””法治療便秘腸燥津虧證，增液湯是代表方劑。又如《景岳全書(shū)·秘結(jié)》中曰：“秘結(jié)者，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后或小水過(guò)多或亡血失血、大吐大瀉之后，多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗?！睆埦霸勒J(rèn)為，津液耗傷過(guò)多者氣血虧虛從而大便秘結(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)老年便秘的病因有著更深刻的論述。邵教授認(rèn)為，老年性便秘與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，病因病機(jī)為食滯、積熱、血虛、陰虧，此病多屬“虛秘”范疇[2]。李秘等[3]認(rèn)為，老年性便秘以虛證多見(jiàn)，多由過(guò)勞耗精或久病積虛成損，從而導(dǎo)致氣血虧虛漸成虛性便秘。徐向等[4]認(rèn)為，老年人便秘病因多為臟腑功能逐漸衰弱，氣血陰陽(yáng)日益虧虛，氣虛或陽(yáng)虛則無(wú)力推動(dòng)腸道傳導(dǎo)糟粕，血虛或陰虛則精血不足無(wú)以潤(rùn)澤腸道，故大便燥結(jié)不得下。大多數(shù)古今醫(yī)家均認(rèn)為，氣血虧虛是導(dǎo)致老年功能性便秘的主要原因。

中醫(yī)學(xué)稱(chēng)睡眠障礙為“不寐”。不寐的病理變化總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。正如《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺滿(mǎn)，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！焙笫涝S多醫(yī)家對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的陽(yáng)不入陰之說(shuō)進(jìn)行了繼承與發(fā)展。祿穎等[5]闡明了失眠發(fā)生的內(nèi)在因素是人體陰陽(yáng)失調(diào)，其關(guān)鍵在于腎氣虛衰導(dǎo)致氣血臟腑失調(diào)，并與伴隨產(chǎn)生病理產(chǎn)物共同影響營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行，從而使得天人陰陽(yáng)關(guān)系失調(diào)，最終導(dǎo)致失眠。樊亞琦等[6]總結(jié)韓麗華教授治療失眠的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，失眠之陽(yáng)不入陰可從3個(gè)角度考慮，即陽(yáng)氣的多與少、陰液是否充足、陽(yáng)氣與陰氣交匯是否出現(xiàn)異常。王慶其[7]主張陰陽(yáng)消長(zhǎng)失調(diào)是睡眠障礙的首要致病原因。陰陽(yáng)失交的根本原因?yàn)闅庋澨?，老年人氣血不足、臟腑衰弱、功能失常、陽(yáng)不入陰、陰不納陽(yáng)從而晝不精、夜不瞑。

由此可見(jiàn)，氣血虧虛為老年人便秘與不寐的共同病因。氣虛，大腸傳送無(wú)力，糟粕內(nèi)停，燥結(jié)不下；血液虧虛或陰津不足，腸失濡潤(rùn)可致便秘。同時(shí)，年邁血少引起心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安而不寐；素體陰虛不能納陽(yáng)，陽(yáng)不入陰而不寐。

2 病機(jī)分析

2.1腦神學(xué)說(shuō) 《醫(yī)學(xué)入門(mén)》載：“神者，氣血所化生之本也，萬(wàn)物由之盛長(zhǎng)，……主宰萬(wàn)事萬(wàn)物，虛靈不昧者是也。”《素問(wèn)·移精變氣論》說(shuō)：“得神者昌，失神者亡。”“神”是中醫(yī)理論中十分重要的一個(gè)概念，狹義之“神”指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)，廣義之“神”指人的一切生命活動(dòng)的外在體現(xiàn)。

《顱囟經(jīng)·序》中云：“太乙元真在頭，曰泥丸，總眾神也。”喻昌在《寓意草》中云：“腦為髓之海，主統(tǒng)一身骨中之精髓，而腦之上為天門(mén)，身中萬(wàn)神集會(huì)之所，泥丸一宮，所謂上八景也，……誠(chéng)知腦之自為一臟?！薄鹅`樞·海論》云：“髓海有余，則輕勁有力，自過(guò)其度，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所視，懈怠安臥?！惫盼闹兴鰹椤澳X主神明”學(xué)說(shuō)奠定了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，故可認(rèn)為腦的地位凌駕于五臟之上，腦神為最高層次之神，進(jìn)一步明確了腦神對(duì)諸神的統(tǒng)領(lǐng)作用。

2.2氣血虧虛，腦髓失養(yǎng)，始生百病 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，氣血是形體、臟腑、經(jīng)絡(luò)等一切組織器官進(jìn)行生理活動(dòng)以及神明活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》言：“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長(zhǎng)肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓?！蓖跚迦卧诖酥兄赋?，腦髓有賴(lài)于后天水谷氣血的充養(yǎng)。國(guó)醫(yī)大師顏德馨認(rèn)為氣血病變是臨床辨證之本，也是心腦病證的辨證之本，總結(jié)辨病以“氣為百病之長(zhǎng)，血為百病之始”。王建偉等[8]通過(guò)結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論提出氣血是腦神的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血失調(diào)則腦髓失充，腦神失用。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年患者素體虛弱，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，腦髓失養(yǎng)；肝腎虧虛，精血不足，精血同源，氣血虧虛，腦神失用；肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣血運(yùn)行不暢，腦神失常。以上均可導(dǎo)致腦神調(diào)控臟腑功能失常，從而百病皆生。

2.2.1腦神失調(diào)，便秘始生 腦與大腸關(guān)系早有古代醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行了闡述?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！笔澄锉粩z入胃腸，化生水谷精微，上益腦髓生神。腦神依賴(lài)水谷精微的滋養(yǎng)，間接說(shuō)明了腦與腸有相關(guān)性。《靈樞·天年》曰：“胃滿(mǎn)則腸虛，腸滿(mǎn)則胃虛，更虛更滿(mǎn)，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居?！边M(jìn)一步證實(shí)了腦與腸有密切聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“足陽(yáng)明之脈，……是動(dòng)則病善呻、數(shù)欠、顏黑，……甚則欲上高而歌，棄衣而走。”大腸屬陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)范疇，陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)受邪，最終可導(dǎo)致癲狂等腦系疾病，直接地說(shuō)明腦與大腸息息相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)腦與大腸的研究也從未停歇。張思超[9]提出，中醫(yī)學(xué)中“腦-腸相通”的理論假說(shuō)，其認(rèn)為腦的位置在最上，是元神所居之處；大腸的位置在最下，是糟粕匯集之所。遲玉花[10]認(rèn)為，腦腸之間通過(guò)氣機(jī)升降出入，維持人體正常的排便功能。

2.2.2腦神失調(diào)，夜寐不安 自古至今大部分醫(yī)家均認(rèn)為，睡眠與“腦神”關(guān)系密切。如《景岳全書(shū)·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其所主也，神安則寐，神不安則不寐。”明末清初王宏翰由于受到西醫(yī)生理病理學(xué)教育的影響，明確提出知覺(jué)和睡眠皆由腦所主，是早期主張腦神主睡眠學(xué)說(shuō)的代表人物之一。現(xiàn)代學(xué)者鄭國(guó)慶[11]認(rèn)為，腦主睡眠學(xué)說(shuō)是指睡眠和覺(jué)醒由腦神主宰，失眠的病位主要在腦，病機(jī)關(guān)鍵是腦神失其所主，辨證施治當(dāng)以腦神為主的一種理論。翟春暉[12]認(rèn)為，人的精神、意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)最根本的物質(zhì)基礎(chǔ)和控制中樞是在腦髓。王彥恒[13]提出，腦神的功能特點(diǎn)為喜靜惡躁、以通為本，腦神與睡眠障礙的病因病機(jī)為始發(fā)于肝、并發(fā)于心、失調(diào)于腎、上擾腦神，故原發(fā)性睡眠障礙的治療原則為調(diào)和陰陽(yáng)、以靜腦神。章日初等[14]總結(jié)國(guó)醫(yī)大師顏德馨辨治失眠的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，失眠病機(jī)總由腦府陰陽(yáng)失調(diào)、氣血不和所致。所以，調(diào)整腦府氣血陰陽(yáng)、恢復(fù)其生理功能是治療關(guān)鍵。

3 辯證分型

郭榮等[15]通過(guò)分析臨床樣本將便秘大致分為4型，即心脾兩虛型、肝氣郁結(jié)型、脾腎陽(yáng)虛型、肺腎氣虛型。戈學(xué)鳳等[16]發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長(zhǎng)各臟器功能逐漸衰減，老年功能性便秘的致病因素以氣機(jī)郁滯證為主，中醫(yī)證候主要有胃腸積熱證、氣機(jī)郁滯證、陰寒凝滯證和氣血陰陽(yáng)不足證?！豆δ苄员忝刂形麽t(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[17]中將功能性便秘分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽(yáng)虛秘。

李文超[18]對(duì)近現(xiàn)代名家治療老年人失眠的247例醫(yī)案進(jìn)行證型統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，老年人失眠在臨床的證型以心脾兩虛、肝腎陰虛、心腎不交、瘀血阻滯、痰熱內(nèi)擾、心肝血虛、肝郁氣滯為主。游秋云[19]認(rèn)為，老年失眠可分為7種證型，實(shí)證有肝郁氣滯、痰火內(nèi)擾、食滯內(nèi)擾3種證型，虛證可分為心脾氣血兩虛、心肝血虛、心膽氣虛、腎陰虛火旺4種證型。李七一[20]將老年失眠分為6個(gè)證型，即肝郁化火證、心脾兩虛證、陰虛火旺證、瘀血阻絡(luò)證、痰熱內(nèi)擾證。

由上可見(jiàn)，老年便秘和失眠患者中臨床常見(jiàn)的證型有心脾兩虛和肝郁氣滯，其中虛證以心脾兩虛多見(jiàn)，實(shí)證以肝郁氣滯多見(jiàn)。

4 治療方面

中醫(yī)藥在分別治療老年功能性便秘及老年失眠癥方面具有方法多樣、療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。便秘的內(nèi)治法有中藥湯劑[21]、中成藥[22]、單方驗(yàn)方[23]、自擬方[24]等，外治法有針灸[25]、灌腸[26]、穴位貼敷[27]、耳穴壓豆[28]、推拿[29]等，還有其他療法，如精神心理療法[30]、聯(lián)合療法、生物反饋治療[31]等，均可改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。失眠的治療主要以?xún)?nèi)治法為主，包括中藥復(fù)方[32]，以及單味中藥，如酸棗仁[33]、半夏[34]、刺五加[35]、丹參[36]等，外治法有針灸、穴位埋線(xiàn)、刮痧等，對(duì)失眠患者的睡眠狀況也具有改善作用。但截至目前，針對(duì)老年患者便秘與失眠共病的治療方案較少。肖彥燕[37]將天王補(bǔ)心丹由丸劑改為湯劑治療習(xí)慣性便秘伴失眠患者，結(jié)果顯示，其較單純使用西藥療效更佳。王巧雀等[38]發(fā)現(xiàn)，采用溫陽(yáng)通便推拿法治療老年功能性便秘合并失眠患者可改善其便秘和失眠癥狀。

5 小 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，老年患者功能性便秘與睡眠障礙密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙可能是影響老年慢性功能性便秘患者臨床癥狀的重要因素，可增加老年便秘患者的便秘癥狀[39]。功能性便秘患者的入睡、睡眠維持、睡眠自評(píng)、 午休時(shí)間、睡眠總時(shí)間、睡眠時(shí)間比和夢(mèng)記憶情況等因子評(píng)分和睡眠質(zhì)量均較同齡和同性別健康者差[40]，而老年功能性便秘患者的睡眠質(zhì)量與睡眠信念及態(tài)度相關(guān)[41]。由此可見(jiàn)，健康睡眠對(duì)老年功能性便秘患者尤為重要。

老年功能性便秘與睡眠障礙多發(fā)同發(fā)，西醫(yī)學(xué)對(duì)其病理機(jī)制尚未有統(tǒng)一的說(shuō)法，診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案也未可知。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，功能性便秘與睡眠障礙雖各屬“便秘”與“不寐”，但在中醫(yī)學(xué)理論整體觀的指導(dǎo)下動(dòng)態(tài)掌握病因病機(jī)變化、辨證論治、平衡五臟調(diào)整陰陽(yáng)可達(dá)到異病同治的效果。中醫(yī)藥理論在老年患者并存疾病的診治方面展示出了較大的優(yōu)勢(shì)。