焦媛，張若詩，劉舒悅，李志更

（中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，治則治法與養(yǎng)生學研究室，北京 100700）

柳寶詒（1842-1901），字谷孫，號冠群，江陰地區(qū)周莊人氏，是清代著名溫病學家。柳寶詒精于伏氣溫病，創(chuàng)助陰托邪一法加以治療，每收良效。托法本為中醫(yī)外科內治之法，柳寶詒則根據疾病本虛標實的臨床特點，異病同治，運用托法，補氣固元、托邪外出，治療伏氣溫病、痢疾、瘧疾、婦人產后病等正虛邪盛的險重疾病。現結合托法的源流與發(fā)展，就柳寶詒托法的運用，略陳管見，愿與同道共享。

1 托法溯源

托法多指運用補益氣血和透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴散和內陷的治療法則，是中醫(yī)外科內治3大法則之一[1]。早在《黃帝內經》中已有托法的相關記載，正如《素問·至真要大論篇》中曰：“下者舉之?！彪m未直接提及托法，但有將下陷之正氣托舉上升之意，蘊藏了將內陷之毒邪托舉于外的概念[2]。在先秦兩漢時期，《劉涓子鬼遺方》一書中正式提出托法，并多次提到內托、托里的治法，運用內托散、托毒散等托膿的方劑[2]，為托法的提出奠定了實踐和理論基礎。

隋唐五代時期，托法的發(fā)展較為滯緩，直至宋遼金元時期，托法的發(fā)展才有了質的飛躍[2]。南宋陳言《三因極一病證方論》曰：“若能審其名證，早早施治，仍用藥以攻利其根，補托其里，不必告醫(yī)，自料亦瘥。”[3]首次出現“補托”之說。金代劉完素《素問·病機氣宜保命集》曰：“治瘡之大要，須明托里、疏通、行榮衛(wèi)三法；托里者，治其外之內……外之內者，其脈浮數，腫在外，形證外顯，恐邪氣極而內行，故先托里。”[4]不僅提出了托里、疏通、行榮衛(wèi)三法及適用證，且提出托里一法的作用原理是“治其外之內也”，有別于前人托里理論。元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》治療瘡瘍因寒遏熱郁，用托里溫經湯，解表清熱托里；治療瘡為寒變而內陷者，用托里溫中湯，急以扶陽開竅，托里溫中，發(fā)揮了托法在溫托方面的功效[5]。元代齊德之《外科精義》曰：“夫瘡疽丹腫結核瘰疬，初覺有之，即用內消之法，經久不除，氣血漸衰，……并宜托里?！瓪庋撜?，托里補之；陰陽不和，托里調之?！盵6]提出托里法，并對其用法及功效做出詳細說明。此外，該書亦提出溫陽托邪一法，并對其適用癥及用藥加以說明，如“亦有瘡疽腫痛，初生一二日，便覺脈沉細而煩悶，臟腑弱而皮寒，邪毒猛暴，恍惚不寧，外證深沉者，亦宜即當用托里散或增損茯苓湯，及溫熱之劑以從治之”[6]。

至明代，托法的探討進入了完善成熟時期。汪機《外科理例》曰：“內托以補藥為主?；钛屝爸帪槌??；蛞苑枷阒幮衅溆魷??；蚣訙責嶂幱滹L寒?！盵7]完善了托法的組方原則。龔廷賢《萬病回春》曰：“微腫微痛而不作膿者，氣血虛也，補托之。”[8]進一步明確了補托法的適應癥。陳實功《外科正宗》曰：“但腫瘍時，若無正氣沖托，則瘡頂不能高腫，亦不能焮腫作潰膿。”[9]指出扶助正氣在托法中的重要性，并創(chuàng)制透膿散、托里消毒散、神功內托散等方劑，為后世托法常用藥。

至清代，托法的發(fā)展達到歷史鼎盛時期。祁坤《外科大成》在《外科理例》托法組方原則的基礎上，提出用托里消毒散，明確了該藥在托法中的地位[9]。張璐《張氏醫(yī)通》曰：“若似腫非腫。似痛非痛。似赤非赤。似潰非潰。脈洪數無力者。證屬半陰半陽。宜內服助胃托里。兼行解毒……。”[10]首次用托法治療半陰半陽證，進一步擴大了托法的使用范圍。

綜上，可看出自古醫(yī)家常于外科使用托法，多以補托為主，其中或以補益氣血為主，輔以透托之品，使正氣恢復，托膿毒外泄，阻其內陷；或以溫經溫陽為主，治療邪毒熾盛，卻因陽氣不足，不能托邪外出者，起到扶陽開竅，托里溫中的功效。

2 柳寶詒托法發(fā)揮與創(chuàng)新

晚清醫(yī)家柳寶詒勤求古訓，上溯岐黃之道，重視對《黃帝內經》的鉆研，而有《素問說意》之作，在托法的運用上，以《黃帝內經》為據，加以探討；同時下習各家之說，善于總結前人經驗，師古不泥古，將托法運用到多種內傷雜病的治療當中，而有助陰托邪、溫經托邪等發(fā)揮，這首先體現在伏氣溫病的治療上。

柳寶詒將伏氣溫病的病因歸為“冬傷于寒”和“冬不藏精”兩點，認為先因腎氣虛衰，而后寒邪得以傷之，在《溫熱逢源》中指出：“邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之，而伏于少陰?！盵11]根據腎氣的盛衰，柳寶詒亦將伏邪的傳變規(guī)律分為3類：若腎氣未至大虛者，尚能鼓邪外出，而外發(fā)于三陽，是為順證；若腎氣虛甚，不能鼓邪外出而伏邪留戀于陰分者，則極易出現內陷于三陰，液涸陰乾的危殆情況；若陰損及陽，導致腎陽虛餒，則“邪機冰伏，每有半化半伏，欲達不達之癥”，為伏溫中陽虛之變證，最難著手。并分別以泄熱透邪法、助陰托邪法、溫經托邪法加以治療。

2.1 助陰托邪 助陰托邪法，首次見于柳寶詒論述伏氣溫病的著作《溫熱逢源》，如《溫熱逢源·辨正蔣問齋醫(yī)略伏邪篇》：“伏氣化溫，從陰而達，法當助陰托邪?！盵11]《溫熱逢源·伏溫熱結胃腑證治篇》：“伏熱之潰陰分者，又內熾于少、厥兩陰之界，岌岌乎有蒙陷痙厥之險。不得已用助陰托邪之法，從陰分清化，使其漸次外透?！盵12]柳寶詒認為伏邪化熱，邪熱燎原，最易灼傷陰液，因而變證蜂起。邪正相搏，吃緊關頭，專用透邪之劑，恐邪不外達而助其炎；養(yǎng)陰清化，則循題敷衍，故用助陰托邪一法，用藥黃芩湯加淡豆豉、元參。黃芩湯為清泄里熱之專劑。淡豆豉為黑豆所造，本入腎經；又蒸罨而成，與伏邪之蒸郁而發(fā)相同；性味平和，無逼汗耗陰之弊[11]；故淡豆豉可疏散宣透少陰伏邪，使病性由陰轉陽，病位由里達表，病勢由重轉輕，病性由逆轉順。再加元參以補腎陰。全方將養(yǎng)陰與祛邪相結合，補腎陰而使伏邪外達。

2.2 溫經托邪 溫經托邪一法，見于《溫熱逢源·伏溫化熱郁于少陰不達于陽篇》：“……而腎陽先餒，不能托邪，故寒栗日甚，而熱勢反不重也。此當用溫經托邪之法，用桂枝湯加人參、當歸、生地黃、附子汁制牛膝，仍用柴胡、淡豆豉、黃芩等味出入，10余劑?！盵11]柳寶詒對溫經托邪一法的病機特點及組方用藥進行說明，認為“治溫病，若惟取其陰，而不鼓動其陰中之陽，恐邪機仍冰伏不出”[12]，此刻少陰陰陽兩虧，腎陽既弱，則不能蒸化而鼓動伏邪外出。當用《傷寒論》少陰篇之麻附細辛法。然而伏邪化熱外達，已有三陽見癥，甚至邪熱蒙陷，而有痙厥之象，麻附細辛等辛熱之品，難以遽進。故柳寶詒師其意而變其制，用附子汁炮制生地黃，用麻黃汁炮制淡豆豉，通過以藥制藥，引陽入陰，達到鼓動少陰沉寒，溫經托邪的目的。

3 柳寶詒對托法的具體應用

柳寶詒應用托法治療伏氣溫病，婦人病，以及瘧疾、痢疾等雜病，根本病機均為正虛邪盛或正虛邪戀。此時，若正氣尚可，則能拒邪于外，病情較輕；而若正氣不支，則會導致伏邪深陷陰經血分，最終延成損證。下面就具體醫(yī)案，對柳寶詒托法的運用加以分析。

3.1 伏氣溫病 柳寶詒在治療伏氣溫病時，注重權衡邪正盛衰，若腎氣充足則以清泄熱邪為主，兼顧養(yǎng)陰；若陰氣不足，不能托邪外出，則以養(yǎng)陰托邪為主；若陰陽兩虧，邪機冰伏，則在大劑養(yǎng)陰托邪的同時，佐以鼓蕩陽氣，鼓動少陰之沉寒，托邪外出。

伏溫始發(fā)，因腎氣衰敗，不能鼓邪外達，或是邪發(fā)三陽而未暢達，而有腰脊酸痛、發(fā)熱、神昏、便溏等癥狀，脈象左手細弱不應指，腰脊酸板，耳聾不聰，發(fā)熱夜盛，神情不爽。病經五六日，汗泄未暢，大便日解，或溏或泄，而病勢依然不增不減。《惜余醫(yī)案·溫熱門》當以養(yǎng)陰托邪法治之，因伏邪久郁而化熱，熱病而陽邪，陰液被爍，日益干涸，正氣更加衰敗，而導致邪盛正虛。故柳寶詒以大劑養(yǎng)陰托邪為主，用清營泄熱的鮮生地黃為君藥，與淡豆豉同打，宣透少陰伏邪；搭配玄參、白芍、白茅根等酸甘之品，清潤養(yǎng)陰；并取黃芩湯中黃芩一味，清泄里熱，泄下存陰，全方有補有泄，托邪外出。此外，柳寶詒認為伏溫之邪，由少陰而發(fā)，邪機已動，卻不能外達，總由少陰陰陽兩虧[4]，故兼用附子汁炮制生地，搭配桂枝，取其溫熱之力，以鼓蕩陽氣，俾邪機得以外達三陽為吉。

3.2 婦人病 柳寶詒善治婦人病，在《惜余醫(yī)案》中列婦人門專篇，收錄醫(yī)案57則，其中托法多用于治療婦人小產后，伏邪趁機而發(fā)的情況。婦人產后，臟腑傷動，百節(jié)空虛，產前郁伏已久之時邪，易乘小產血室空虛，臟氣震動，蒙陷于厥陰，致“狂譫，繼則昏蒙，口噤戴眼，循衣撮空”。另外，伏邪易灼傷陰液，日久陰液傷而肺胃亦被燔灼，而致“脈象弦數帶促，舌光紅，鼻煤氣逆……”?？梢?，婦人病往往有邪盛正虛，無力托邪外出的表現，故柳寶詒總以養(yǎng)正托邪外出為要，以邪氣外達，正氣未虛為幸。

婦人小產后，伏邪與瘀血為伍，蒸蘊化熱，瘀阻氣窒，不得外達，致發(fā)熱、腹脹腹痛、尿痛等，“小產后發(fā)熱，惡露即止，少腹即覺塊痛，小溲即澀痛不爽，漸至大腹脹滿?！┟}虛數而不能鼓指，頭汗津津，色萎神枯?！保ā断в噌t(yī)案·婦人門》）柳寶詒認為當以托法治之，因婦人小產后體內多瘀，或因婦人產后氣虛，無力推動血行，血行滯緩成瘀；或因婦人素質陰虛血少或有邪熱熬灼，血液黏稠，流行不暢成瘀，而瘀與熱相互交纏則會進一步灼傷陰液，阻礙氣血的運行，陰氣日耗，終延成損證。此刻邪盛正虛，邪氣不祛則正氣愈耗，故柳寶詒治之以清托伏邪，佐之以疏瘀暢氣。用藥以鮮生地黃為君，并用淡豆豉同打，寓疏散之意；用當歸補血以扶正；牡丹皮、赤芍清熱涼血；搭配余味活血行氣，助托邪外出，冀得轉機為佳。

婦人產前寒邪先傷經絡，產后營氣餒弱，不能外托，而致腰脊酸痛，形寒里熱等，“小產前即覺少腹酸墜，產后酸痛，連及腰脊，形寒而熱象不揚，不能鼓指?！保ā断в噌t(yī)案·婦人門》）柳寶詒認為此時宜溫經托邪，因產前寒邪先傷經絡，婦人陽虛寒浸，血液凝滯成瘀，而腎陽先餒，邪機半化半伏，無力托邪外出。故從溫經托邪著手，以桂枝為君，溫通經脈，助陽化氣；搭配當歸（炒），補血調經、活血止痛；兼用理氣活血之品，共奏溫營化邪，疏導絡瘀之功。此外，治療婦人經候久愆，營陰先餒，不能鼓托而達，柳寶詒用寒涼之生地黃，清泄里熱的同時，亦常搭配辛溫解表之紫蘇葉，或通過姜汁炮制生地黃，鼓動陰分之寒邪，助陽托邪外出。

3.3 其他雜病 柳寶詒亦將托法運用到瘧疾、痢疾等雜病的治療當中。醫(yī)案中有一瘧疾患者，癥狀與《黃帝內經》所謂溫瘧，《金匱要略》所謂脾瘧相合，是寒熱伏于骨髓，至夏令熱氣內熾，伏邪隨氣外發(fā)，而致“每至夜半之后，微寒發(fā)熱，自足而升，至寅卯后得汗而解?！保ā断в噌t(yī)案·瘧疾門》）考《素問·瘧論篇》：“溫瘧者，得之冬中于風，寒氣藏于骨髓之中，至春則陽氣大發(fā)，邪氣不能自出，因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發(fā)泄，或有所用力，邪氣與汗皆出。此病藏于腎，其氣先從內出之于外也。如是者，陰虛而陽盛，陽盛則熱矣。衰則氣復反入，反入則陽虛，陽虛則寒矣?！盵6]該患者為冬季風寒伏藏體內，遇大暑而發(fā)。暑為陽邪，其性炎熱，多挾濕，且暑性升散，易擾傷津耗氣，又屢用攻藥，故當下為日久胃陰已傷，而瘧疾里伏之邪仍未清徹之證。治療上，古人以飲食消息之，后人以甘寒養(yǎng)胃法治之，而柳寶詒更以養(yǎng)陰托邪之法佐之。用藥上，以生地黃為君，搭配牡丹皮、地骨皮、西洋參、石斛等味，清熱涼血、養(yǎng)陰生津。白芍用桂枝同炒，桂枝辛甘而溫，溫助中焦脾胃陽氣，同時寓引邪外出之意；白芍斂陰止汗，使營陰內守。搭配牛膝逐瘀通經，補益肝腎；人參煎服，大補元氣，補脾益肺。全方共奏養(yǎng)正托邪，清泄瘀熱之功。

4 托法后世影響與運用

近年來，隨著對疾病認識的深入，托法運用逐漸拓展到了臨床各科，治療的病種更加豐富，為今后的臨床運用與實驗研究開拓了新的領域，指引了新的方向。所用托法可分為益氣養(yǎng)血托邪和溫陽托邪等法，但總體上不離柳寶詒助陰托邪和溫經托邪兩大類。

4.1 益氣養(yǎng)血 托邪治療正氣虧虛，無力托邪外出，而正虛邪盛者，后世醫(yī)家多用益氣養(yǎng)血托邪一法，實現氣血雙補，托毒外出。如劉亞倩等[13]從益氣、養(yǎng)血和營兩個角度入手，調理氣機、消痰毒、化瘀毒以通絡，治療慢性阻塞性肺疾病。認為該病的根本病機在于毒損肺絡，正氣虧虛，正虛邪毒貫穿發(fā)病始終，故以補益/托毒的治療模式加以治療，組方黃芪、當歸、金銀花、白芷、甘草，益氣托毒；并用桃紅四物湯加味，養(yǎng)血和營托毒；在調氣通絡方面，用麻黃、桔梗、紫蘇葉、杏仁、紫蘇梗、厚樸、茵陳、柴胡等疏肝健脾升清、降肺通腑和胃之品，條暢氣機，從多種途徑托毒外出。

又如田中偉用黃芪托毒湯治療病毒性心肌炎，該病為常見心臟病，多見于病毒感染后出現的一系列心肌反應。田中偉[14]指出該病多由素體正虛，衛(wèi)外不固，風邪乘虛內侵，正氣無力抗邪外出；或感受風邪之后失治誤治損傷正氣，邪氣深入累及心臟，正氣虧虛無力抗邪。治療上以益氣、養(yǎng)心血、安心神為主，祛風解毒為輔。使用黃芪托毒湯，方中黃芪為君，合白術、防風為玉屏風散，固表祛風；合當歸，生血而養(yǎng)心；兼用桂枝、炙甘草以通陽，搭配余味，實現氣血雙補而以補氣托毒見長，攻補兼施而以補益取功。

蘇衛(wèi)東等[15]用自擬益氣托邪湯，治療眼肌型重癥肌無力早期。蘇氏認為虛邪是發(fā)病之標，虛邪侵襲，留著腠理，不能自去。用一般的發(fā)散祛邪，不能祛除虛邪而更傷正氣，故根據“客者除之”的原則，托邪外出。而體虛是發(fā)病之本，主要為氣（血）虛，故注重益氣養(yǎng)血。方中黃芪、葛根共為君藥，益氣固表，解肌托邪；人參、白術、當歸、川芎，益氣健脾，養(yǎng)血活血，實現氣血兩調；陳皮、白芷、防風、炙甘草，行氣運脾，和中托邪；升麻、柴胡，升陽托邪為使，使邪從表出。全方共奏益氣托邪，固腠振頹之功。

4.2 溫陽托邪 治療素體陽虛，或寒邪傷陽等陽氣不足而有邪氣留戀之證，后世醫(yī)家多用溫陽托邪之法，起到溫陽散寒，托邪外出的功效。如崔曦文等[16]用經方溫陽托邪法治療慢性咽炎。他指出該患者素體陽虛，衛(wèi)表不足，無力御邪，咽喉位于上，邪先侵之，陽氣不足，無力祛邪，反復纏綿。故以《傷寒論》少陰篇之麻黃附子細辛湯為底，溫陽散寒；但又慮邪伏于咽喉，而患者陽虛無力祛邪，故加入升麻、柴胡、黃芪以助托邪外達。

又如傅宗翰先生運用托化法治療紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、肝硬化等棘手疾患。所用托化法，即為托補藥與溫陽之品合用之法。他認為在托化法中的溫化，是依附于托舉之力予以溫陽之品，如病例中予托補的黃芪、補骨脂、當歸等大隊托補藥中，參以附子、桂枝，以溫通下元，相得益彰[17]。

趙修誠等[18]則從“陽中求陰，陰中求陽”出發(fā)，將中醫(yī)回陽托邪與西醫(yī)補液救陰及抗感染等對癥治療相結合，治療急性白血病。其指出急性白血病為三陰內陷亡血證，正氣下陷外邪也乘虛內陷，三陰為人體先后天根本，邪陷必將導致全身亡陰亡陽，亡血只是其中一種明顯易查的癥候。故在治療上必須采取強有力的扶助三陰回陽救逆，常用附子通回陽托邪，藥用黨參、附片、白術、茯苓、甘草、黃芪、紫蘇葉、蔥白、香附、丁香等，從而扶正托邪，配合西醫(yī)救陰之法，恢復人體陰陽平衡。

綜上，在托法的運用上，后世醫(yī)家與柳寶詒觀點基本一致，均從扶正祛邪入手。但柳寶詒所論疾病多與熱邪相關，重用西洋參、生地黃、白芍、石斛、等養(yǎng)陰扶正；而后世醫(yī)家所治雜病，以氣虛、血虛、陽虛為多，在扶正方面有益氣、養(yǎng)血、養(yǎng)陽等側重。但兩者均注重托邪外出，在益氣養(yǎng)陰托邪方面，柳寶詒喜用性味和平之淡豆豉，疏散宣透少陰伏邪，而后世醫(yī)家則善用黃芪益氣托毒，當歸養(yǎng)血托邪；在溫陽托邪方面，均使用桂枝、附子、紫蘇葉等辛溫解表之品，鼓動陰分之寒邪，以助溫陽托邪外出。

5 結語

柳寶詒博采古今眾醫(yī)家之長，并立足實踐，根據疾病本虛標實的臨床特點，異病同治，應用托法治療伏氣溫病、痢疾，以及婦人產后病等正虛邪戀的險重疾病，強調在益氣、養(yǎng)陰、扶正的基礎上，搭配辛涼、辛溫等疏散、透達之品，以助托邪外達，而有助陰托邪、溫經托邪等發(fā)揮，對后世學者具有啟發(fā)意義，值得更多學者對此加以關注。