顧天賀,張璐（首都醫(yī)科大學(xué),北京 100069）

動脈粥樣硬化（Arteriosclerosis，AS）是心腦血管疾病的基本病理因素，以血管內(nèi)膜形成粥瘤或纖維斑塊為特征，主要累及大動脈和中等動脈，導(dǎo)致管壁變硬、狹窄和彈性減弱，引起相應(yīng)器官缺血性改變[1]。目前西醫(yī)治療AS主要包括藥物治療，如降血脂藥、抗凝血藥；手術(shù)治療，如支架植入術(shù)或冠脈搭橋手術(shù)等[2]。相比之下，中醫(yī)藥立足整體，強調(diào)“個體化”診斷和治療，副作用小，療效顯著?，F(xiàn)整理收集近10年（2011-2021年）中醫(yī)藥名醫(yī)名家對AS辨證論治的經(jīng)驗，包括病因病機、治療原則、常用方藥等。中醫(yī)藥名醫(yī)名家為從業(yè)20年以上，具有教授/主任醫(yī)師職稱，在業(yè)界有一定學(xué)術(shù)影響力（國醫(yī)大師、國家級/省市級名老中醫(yī)、學(xué)科帶頭人、享受國務(wù)院特殊津貼專家、拔尖人才、名中醫(yī)稱號等），或在治療AS方面有獨特見解的中醫(yī)。

1 病因病機

中醫(yī)根據(jù)AS的癥狀表現(xiàn)，多將其歸為“中風(fēng)”、“胸痹”、“眩暈”、“頭痛”等，眾醫(yī)家皆認(rèn)同AS為本虛標(biāo)實之證，主要責(zé)之臟腑為心、脾、腎、肝；痰、瘀、毒為實體要素。雷忠義教授提出“痰瘀互結(jié)”理論，痰濁積于脈管，阻遏脈道，壅塞血流。痰濁、瘀血相結(jié)，使血瘀更重[3]。黃永生教授認(rèn)為，痰濁、瘀血存在于AS發(fā)生發(fā)展的各個環(huán)節(jié)，是AS穩(wěn)定期患者的基礎(chǔ)病理狀態(tài)[4]。王清海教授認(rèn)為氣血不和、氣虛血瘀等因素導(dǎo)致脈道不暢，造成心陽氣不足，無以鼓動營血；痰濁阻滯血脈，血脈凝滯為AS的病機[5]。崔應(yīng)麟教授提出頸AS為人迎脈特定病位發(fā)病，將AS斑塊的發(fā)病機制總結(jié)為“陽氣勢弱，溫通不足；胃壅脾滯，濁陰阻脈”[6]。王明福教授在長期臨床中認(rèn)識到，AS病性存在邪實和正虛兩方面，邪實主要是痰、瘀、毒；正虛主要是脾肝腎虛損[7]。趙凱教授認(rèn)為AS的病機為“毒滯脈絡(luò)”，提出“脈痹多為邪毒所致”[8]。張琪教授認(rèn)為肝腎陰虛為AS內(nèi)在病因，痰濁凝聚血脈為關(guān)鍵病機，嗜食肥甘、年老體虛是痰瘀進一步形成斑塊的外因條件[9]。林水淼教授將AS稱為“脈勞”，因勞用日久而發(fā)，隨著增齡，五臟百骸因勞致衰，因衰增勞，脈因勞失其柔和而終至痹塞，不和不通，故稱之脈勞[10]。陸曙教授認(rèn)為，心腎不交，血脈失于調(diào)暢，瘀血阻絡(luò)，導(dǎo)致AS發(fā)生[11]。張軍平教授認(rèn)為，心主血脈功能失調(diào)為AS的關(guān)鍵，脾虛痰濁為AS的基礎(chǔ)，腎虛痰瘀為AS的根本[12]。

2 AS分型

根據(jù)AS的疾病特點、不同階段的特征及伴隨癥狀，中醫(yī)專家根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合不同的辨證方法，總結(jié)出不同的證型，亦有證候相兼存在。張琪教授將本病分為腎陽（氣）虧虛、痰瘀痹阻和肝腎陰虛、痰瘀內(nèi)停2型[13]。唐祖宣教授將AS引起的血管閉塞分為陽虛瘀阻型、氣虛血瘀型、熱毒型和陰陽兩虛型4型[14]。劉中勇教授將脈痹分為寒瘀閉阻、痰濕瘀閉、熱毒蘊滯、氣虛血瘀4型[15]。吳圣賢教授課題組提出“脈生痰核”理論，將AS分為6期：痰核始生期、已成期、堅化期、腐化期、潰破期、復(fù)生期[16-17]。吳煥林教授將AS分為脾失健運，痰濁阻遏；肝郁脾虛，痰瘀濕阻和脾腎陽虛，肝腎陰虛，痰瘀互阻3型[18]。趙淳教授將AS常辨證為脾虛痰阻、氣滯血瘀、痰瘀阻滯、濕毒內(nèi)盛、肝腎陰虛、脾腎陽虛6型[19]。張學(xué)文教授臨證常分為氣陰兩虛證、氣滯血瘀證、痰瘀交夾證、毒瘀互結(jié)證4型[20]。

3 辨證論治

由于AS的病機復(fù)雜，且患者體質(zhì)多有不同，所以不同醫(yī)家在臨床上也采取了多種治療方法，包括最常見的方藥以及針灸、按摩等方法，體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀念，辨證論治”的指導(dǎo)思想。

3.1 痰瘀互結(jié)型 雷忠義教授研發(fā)的丹蔞片（瓜蔞皮、薤白、葛根、川芎、丹參、赤芍、澤瀉、黃芪、骨碎補、郁金）有良好的減斑作用，雷教授還指出，治療此型AS時，適當(dāng)加水蛭、地龍、穿山甲活血化瘀、軟堅散結(jié)，可取得較好療效[3,21]。王明福教授認(rèn)為在祛除痰瘀毒的同時，要兼顧扶正，基本治法為化痰降濁活血，疏肝健脾益腎。自組方基本藥味為生山楂、何首烏、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、柴胡、丹參[22]。高社光教授提出治療以“通、化”為原則，自擬化斑通絡(luò)方。藥物組成：水蛭、三七、地龍、浙貝母、琥珀粉、冰片[23]。黃永生教授從“瘀能化水”理論出發(fā)，自擬散結(jié)通脈方，由三七、水蛭、丹參、茯苓、澤瀉、陳皮等藥物組成[4]。王清海教授創(chuàng)立“溫陽通脈法”，研制出血脈疏通顆粒（黃芪、黨參、桂枝、水蛭、地龍、紅花、三七、陳皮、丹參），用于改善AS[5,24]。吳煥林教授認(rèn)為痰瘀互結(jié)證與脾密切相關(guān)，脾胃受損，津液不能正常輸布。自擬健脾調(diào)脂方，由紅曲、荷葉、蒼術(shù)等藥物組成[18]。程丑夫教授多從氣論治，注重調(diào)氣，因肝主氣機疏泄，脾為氣機升降樞紐，故臨床上常用柴胡疏肝散、小柴胡湯疏肝理氣；二陳湯燥濕理氣[25]。程教授研制的冠心消斑膠囊（虎杖、大黃、黃芪、當(dāng)歸、丹參等），治療重度冠狀動脈狹窄，療效確切[26]。張學(xué)文教授以經(jīng)方化裁，組成解毒祛瘀通脈湯，藥用丹參30g，西洋參6g，瓜蔞15g，薤白、姜半夏各9g，砂仁6g，玄參15g，黃連10g，檀香6g，三七粉3g，苦參10g，鹿銜草15g，紅花6g，川芎10g，桂枝6g，生山楂15g。臨此證型多加陳皮10g，水蛭6g[20]。

3.2 氣虛血瘀型 劉志明教授多用四君子合四物湯（黨參20g，白術(shù)15g，茯苓15g，炙甘草9g，生黃芪30g，生地黃12g，當(dāng)歸15g，川芎12g，元胡12g，半夏9g）治療此病，以達(dá)到益氣通陽，活血化瘀的目的[27]。崔應(yīng)珉教授主張通絡(luò)以治標(biāo)，益氣以治本。常用藥對為瓜蔞與薤白，茯苓、杏仁與薏苡仁，半夏與陳皮，丹參、葛根與水蛭，生黃芪與生曬參，苦參與茶樹根[28]。陳可冀教授在治療脾腎氣虛血瘀證的頸AS時，以異功散、丹參飲、桑螵鞘散合方化裁，具體處方為：黨參10g，茯苓10g，白術(shù)10g，桑螵蛸10g，覆盆子10g，杜仲15g，桑枝15g，丹參10g，陳皮6g，枳殼6g，甘草6g[29]。鄧鐵濤教授治療氣虛血瘀型股動脈硬化癥采用基本方為黃芪30g，太子參30g，丹參15g，赤芍2g，歸尾6g，牛膝15g，威靈仙9g，桃仁9g，紅花6g，土鱉蟲6g。諸藥合用，共奏益氣活血，祛瘀通脈之功[30]。唐祖宣教授治療氣虛血瘀型AS引起的血管閉塞，基本方為：黃芪45g，當(dāng)歸、潞黨參、丹參各30g，川牛膝、赤芍、麥冬、水蛭各15g，地龍12g，紅花、五味子、甘草各10g[14]。劉中勇教授臨證多選用補陽還五湯加減，為預(yù)防脈痹日久引起心痹，常加入紅景天、桂枝、黃芪養(yǎng)心強心[15]。張琪教授研發(fā)出血脈通Ⅲ號顆粒，藥物組成為制何首烏、黃芪、赤芍、澤瀉、水蛭、僵蠶、野葛根。大劑量使用黃芪，以防蟲類藥物耗氣傷血[31]。趙鳳林教授臨證使用苓桂術(shù)甘湯合桂枝茯苓丸加減。藥用茯苓20g，桂枝10g，白術(shù)10g，丹皮12g，桃仁10g，陳皮10g，半夏l0g，天麻l0g，黃芪30g，炙甘草l0g[32]。

3.3 肝傷濁阻型 于睿教授從肝辨析，提出“疏肝清脂”，研發(fā)藥物清脂通脈方：柴胡15g，絞股藍(lán)12g，當(dāng)歸10g，山楂15g，酸棗仁12g。同時配伍活血化瘀類藥物如雞血藤、活血藤；理氣藥如木香、降香；蟲類藥如虻蟲、水蛭，以達(dá)到“氣行則血行”的目的[33]。劉志明教授臨證以疏肝化痰為主，佐以行氣、活血之品。使用柴胡疏肝散合瓜蔞薤白半夏湯加減。用藥為：柴胡12g，枳殼10g，當(dāng)歸12g，赤芍12g，白芍12g，生甘草6g，白術(shù)12g，川芎9g，瓜蔞15g，薤白12g，半夏9g，薄荷9g（后下）[27]。魏執(zhí)真教授認(rèn)為臨床上腦AS患者陰虛肝旺，肝陽上亢更為多見，故養(yǎng)陰平肝降逆法更優(yōu)，組方：白芍30g，桑葉30g，菊花10g，生石決（先煎）30g，珍珠母（先煎）30g，鉤藤10g，天麻10g，川芎15g，丹參30g，川牛膝30g，地龍30g，香附10g，烏藥10g[34]。

3.4 腎虛瘀阻型 林水淼教授從衰入手，重補益精血，自組補腎益氣方，由熟地、首烏、黃芪、補骨脂等組成[10]。張琪教授治療腎陽（氣）虧虛，痰瘀痹阻型AS時，自創(chuàng)血脈通Ⅰ號，基本藥味為：淫羊藿、生首烏、黃芪、赤芍、澤瀉、葛根；治療肝腎陰虧，痰瘀內(nèi)停證時，自創(chuàng)血脈通Ⅱ號，基本藥味為制首烏、水蛭凍干粉、黃精、川芎、赤芍、僵蠶、澤瀉[9,31]。劉志明教授治療腎虛陽阻型AS時，常用處方為冠心爽合劑。用藥為：制何首烏15g，桑甚15g，瓜蔞15g，薤白12g，炒枳殼10g，太子參20g，三七6g；治療腎精虛損型AS時，常用地黃飲子加減，用藥為：熟地黃15g，山萸肉15g，巴戟天15g，制附片9g（先煎），肉桂3g，黨參20g，生黃芪20g，當(dāng)歸9g，瓜蔞15g，薤白15g[27]。顧錫鎮(zhèn)教授注重平補肝腎、顧護正氣。制首烏、桑寄生為治療首選藥物，且常加葛根20-30g，以加強治療效果[35]。陳美華教授常用以下基礎(chǔ)方治療本?。核?g，丹參20g，郁金9g，黃芪15g，制首烏15g，葛根15g[36]。姚淮芳教授以補腎活血為基本治則，精研復(fù)方三七顆粒：丹參10g，山楂10g，制首烏10g，靈芝6g，三七3g[37]。朱建貴教授研制益腎活血方作為治療AS的基本方，基本組成：制首烏20g，女貞子20g，枸杞10g，丹參20g，川芎12g，地龍12g，葛根30g，白蒺藜10g[38]。盧芳教授采用補腎升清法治療腎虛清陽不升型腦AS，處方：葛根50g，枸杞30g，雞血藤30g，女貞子20g，當(dāng)歸20g，川芎50g，石菖蒲15g，菊花10g[39]。

3.5 熱毒內(nèi)蘊型 程丑夫教授臨證多用四妙勇安湯加減，忍冬藤代金銀花以清熱解毒，活血通絡(luò)[25]。李如奎教授重視“從毒論治”，清熱解毒首選黃連；熱盛內(nèi)結(jié)、腑氣不通多用黃芩、黃柏、大黃、虎杖；熱毒過盛使用忍冬藤、連翹、秦皮、白頭翁[40]。唐祖宣教授治療熱毒型AS引起的血管閉塞，使用金銀花60g，玄參、黃芪、蒲公英各30g，當(dāng)歸、石斛、黃柏、麥冬各15g，知母、甘草、大黃、五味子、人參各12g[14]。劉中勇教授臨證多選用麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲合活血化瘀方，活血化瘀可使用乳香、沒藥、王不留行、丹皮等[15]。王連志教授認(rèn)為火毒是AS重要病理因素，運用軟堅解毒祛瘀法，以鱉甲、三棱、黃芩、松針、枳實、半夏、丹皮、桂枝為基礎(chǔ)方[41]。王鳳榮教授團隊治療實證偏重、熱象明顯的AS患者，主張用大柴胡湯加減，使氣機和調(diào)，脈道通暢[42]。趙鳳林教授臨證時，若寒象不甚，以半夏瀉心湯合小陷胸湯寒溫并用；若中下焦寒象加重，則以柴胡桂枝干姜湯合小陷胸湯加減[32]。

3.6 分期治療 李華剛課題組提出，AS斑塊形成期治療應(yīng)以疏肝、健脾、滋腎為主，防止痰濁形成；斑塊穩(wěn)定期以清熱解毒為指導(dǎo)原則；斑塊破裂期使用活血化瘀藥物促進新生血液生成[43]。吳圣賢教授以化痰散結(jié)為治療大法，痰核始生期使用順氣勻血湯（何首烏、當(dāng)歸、木通、赤芍、白芷、茴香、土烏藥、陳枳殼、甘草等）加減；痰核已成期應(yīng)用內(nèi)消軟脈湯（陳皮、茯苓、姜半夏、白僵蠶、玄參等）；痰核堅化期給予內(nèi)金鈣化散；痰核腐化期用方為托里穩(wěn)斑湯；痰核潰破期給予四妙勇安湯加減；痰核復(fù)生期以加味復(fù)原湯為主，后改用內(nèi)消軟脈湯治療[17,44]。張軍平教授認(rèn)為高危人群，未病先防以顧護脾腎為主，兼以化痰利濕，常用藥物為桑寄生、淫羊藿、何首烏等；斑塊將成時，以化痰佐活血逐瘀之法，常用藥物有半夏、陳皮、膽南星、海藻等；斑塊已成，應(yīng)逐瘀化痰并重，在化痰藥的基礎(chǔ)上加入桃仁、紅花、丹參、川芎等[45]。

4 其他療法

鄧鐵濤教授研制冠心止痛貼（川芎、細(xì)辛、冰片），外貼心俞、膻中、虛里等穴，治療胸痹心痛，療效顯著[46]。楊繼國教授使用督灸療法治療痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)AS患者，3壯/次，1次/周，連續(xù)治療8周。督灸粉組成：陳皮、半夏、茯苓、甘草、白術(shù)、砂仁、人工麝香等[47]。張文來教授使用針灸治療頸AS，取人迎、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、豐隆、足三里、膻中。得氣后留針30min，每日1次，15天1療程，共4療程。治療后患者頸AS程度減輕[48]。馬玉俠教授使用隔藥灸臍法配合針刺治療AS，隔藥灸組成：柴胡、白芍、半夏、陳皮、白術(shù)、山藥、川芎、香附各30g，丁香10g，5-6壯/次；選穴：風(fēng)池、百會、印堂、太沖、人迎、頸夾脊、暈聽區(qū)、太溪穴，行補瀉手法后留針30min。1次/周，共48次。治療后患者狀態(tài)良好，B超顯示斑塊基本消失[49]。

5 討論

中醫(yī)藥名醫(yī)名家們在臨床中以整體觀念和辨證論治為本，通過活血、通絡(luò)、化痰、補腎、疏肝、健脾等多種方法，總結(jié)了獨特的經(jīng)驗，治療血液中的斑塊，減輕臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。學(xué)習(xí)名家們寶貴的學(xué)識思想和臨床經(jīng)驗可以幫助我們更加全面地認(rèn)識AS，更加準(zhǔn)確地治療AS，充分發(fā)揮中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在臨床上的優(yōu)勢。

近年來，急性心腦血管事件發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢，AS的危害不容小覷。因AS具有隱匿性，早期不易察覺。因此，除了使用中醫(yī)藥防治AS之外，應(yīng)從根本上控制AS病變形成，健康的生活方式尤其重要，如均衡飲食、經(jīng)常鍛煉、戒煙少酒、合理安排工作等，以控制斑塊形成，降低AS的發(fā)病風(fēng)險，減少急性心腦血管事件的發(fā)生。