吳麗媚 關(guān)冰河 古文霞 王 彬 梁家輝 崔遠(yuǎn)武

(深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院治未病中心，廣東 深圳 518000)

單純性肥胖是一種與遺傳、環(huán)境等多種因素相關(guān)的慢性疾病，全球發(fā)病率在不斷上升[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)[2]，2016年已有超過19億的18歲及以上的成人超重，其中超過6.5億人為肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2]；截至2019年，3800萬(wàn)5歲以下兒童超重或肥胖。單純性肥胖與2型糖尿病、高血壓病、心腦血管疾病及腫瘤等疾病相關(guān)。一項(xiàng)四大洲多中心的研究[3]提示，當(dāng)BMI>25 kg/m2時(shí)，病死率隨著BMI的增加而上升。單純性肥胖患者體質(zhì)量下降5%～15%可顯著改善高血壓病、2型糖尿病、血脂異常和心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

目前單純性肥胖的治療方法有藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食及手術(shù)等，但存在依從性差、有創(chuàng)等不足。穴位埋線治療(以下簡(jiǎn)稱埋線)具有操作簡(jiǎn)單、效果持久的特點(diǎn)，可提高患者的依從性。埋線具有穴位封閉效應(yīng)、針刺效應(yīng)、刺血效應(yīng)、穴位處機(jī)體組織損傷的后作用效應(yīng)和組織療法效應(yīng)等，將多種刺激方式融為一體[5]。一項(xiàng)Meta分析[6]提示，埋線加電針比電針治療肥胖能更顯著降低體質(zhì)量、BMI、腰圍和臀圍。為了進(jìn)一步規(guī)范和提高埋線治療肥胖的效果，本文從埋線線體的特點(diǎn)、線體長(zhǎng)短、穴位選擇、埋線深度、治療頻次、療程及治療時(shí)長(zhǎng)、禁忌證、埋線后的正常反應(yīng)、常規(guī)注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及處理方式、埋線治療肥胖的可能機(jī)制及不足進(jìn)行論述，以供臨床參考及使用。

1 穴位埋線線體

1.1 線體的特點(diǎn) 臨床常用的埋線線體有羊腸線、膠原蛋白線、聚乙丙交酯(PGLA)、聚乙交酯(PGA)、丙交酯(PLA)和聚對(duì)二氧環(huán)己酮(PDS)。除了羊腸線，其他線體均為常用的可吸收外科縫線。PGLA、PGA、PLA和PDS均為高分子聚合線。這些線體均為外科縫合所設(shè)計(jì)，故其韌性及生物相容性最為重要。埋線主要取線體對(duì)穴位的持續(xù)慢性刺激，更注重線體吸收時(shí)間及安全性，故目前埋線多選擇可吸收外科縫合線，性質(zhì)不穩(wěn)定的羊腸線已逐漸被取代。各種線體的成分及特點(diǎn)詳見表1。

1.2 線體長(zhǎng)短 文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道大部分埋線線體長(zhǎng)度為1 cm、1.5 cm、2 cm，在肌肉或脂肪豐厚的穴位，線體可選擇1.5 cm或2 cm以增強(qiáng)穴位刺激，提高療效；穴位表淺或痛覺敏感處，線體可選擇1 cm以減少線體溢出的可能。

表1 各種埋線線體的比較

2 穴位埋線治療的操作

2.1 穴位選擇 一項(xiàng)Meta分析[10]提示埋線治療肥胖最常用的穴位包括天樞、中脘、豐隆、關(guān)元及氣海?；跀?shù)據(jù)挖掘的文獻(xiàn)[11]發(fā)現(xiàn)埋線治療肥胖臨床選穴最多的是天樞、中脘、氣海、豐隆、大橫及足三里。足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的使用頻次占總頻次的91%，側(cè)面反映出單純性肥胖的中醫(yī)治法以健脾、祛濕、化痰為主。

2.2 埋線深度 目前文獻(xiàn)的埋線深度多為皮下0.8～1.5寸[12]、皮下脂肪層或肌層[13]、皮下15～20 mm[7]。文獻(xiàn)[14]提示線體于脂肪層減重效果最好，于肌肉層則溢線的概率較小。不同部位的脂肪層及肌肉層與皮膚的垂直距離不等，因此不同部位的埋線層次也有所不同?？傮w而言，四肢及背部肌肉較為豐厚，埋線深度多集中在肌肉層；肥胖者腹部脂肪較多，腹部的埋線深度多集中在脂肪層。與脂肪層相比，肌肉層血管及神經(jīng)較豐富，故埋線在肌肉層局部酸脹疼痛感較脂肪層強(qiáng)，對(duì)疼痛閾值偏低者，可適當(dāng)調(diào)節(jié)線體于脂肪層。

2.3 治療頻次 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，治療頻次以7 d[15]、10 d[16]、14 d[17]、15 d[7,8]最為常見。大部分文獻(xiàn)并未說(shuō)明治療頻率的原因。以4/0鉻制羊腸線[18]及以3-0可吸收外科縫線[19]進(jìn)行埋線治療肥胖的2個(gè)研究提示14 d的治療周期在保證效果的同時(shí)降低紅腫及硬結(jié)不良反應(yīng)的出現(xiàn)，為最合理的治療周期。用MRI采集2/0 PGLA線[20]三陰交埋線后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)T2WI壓脂圖像發(fā)現(xiàn)，埋線后第14天穴位局部信號(hào)強(qiáng)度較前明顯減弱，提示以PGLA線體埋線的間隔周期應(yīng)在14 d左右。以上研究提示，線體的粗細(xì)可能不是影響線體的吸收時(shí)間的主要因素。

2.4 療程及治療時(shí)長(zhǎng) 臨床上3、6、8、9個(gè)療程報(bào)道較多[7,13,16,17]，時(shí)間范圍在28～120 d之間[13,21]。目前埋線治療肥胖的最佳療程尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)等[22]建議伴有2種及以下代謝性疾病的單純性肥胖者在進(jìn)行藥物治療前，先進(jìn)行3個(gè)月的生活方式干預(yù)。美國(guó)心臟病學(xué)院建議成人超重或肥胖者的減重目標(biāo)為在6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕5%～10%[23]。據(jù)此，以基礎(chǔ)體質(zhì)量的5%～10%為減重目標(biāo)，埋線治療肥胖的療程或許可以3～6個(gè)月為宜，并應(yīng)進(jìn)行隨訪。

2.5 禁忌證 根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的埋線操作規(guī)范[24]，埋線不應(yīng)在局部有炎癥、潰瘍、破損及皮膚病處進(jìn)行，因其他疾病致皮膚和皮下組織吸收和修復(fù)功能障礙者亦不宜使用。同時(shí)埋線應(yīng)避免傷及內(nèi)臟、脊髓、大血管和神經(jīng)干，不應(yīng)埋入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以免妨礙機(jī)體的正常功能和活動(dòng)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道[25]提示有出血及凝血功能障礙者、女性哺乳期、妊娠期及生理期的肥胖患者不宜進(jìn)行埋線。此外，對(duì)蛋白過敏者不宜用羊腸線進(jìn)行埋線。

3 埋線后注意事項(xiàng)

3.1 埋線后正常反應(yīng) 埋線后可出現(xiàn)局部酸脹麻重感，有研究[26]認(rèn)為此為遺留針感，一般在埋線3 d后可減輕，輕者可適當(dāng)休息，避免運(yùn)動(dòng)；重者可輕輕揉按穴位，改變線體在體內(nèi)的位置及吸收以減少對(duì)神經(jīng)的刺激[27]。

3.2 埋線后常規(guī)注意事項(xiàng) 埋線后2～7 d內(nèi)患者不宜攝入魚蝦、海鮮、紅肉、雞蛋、辛辣刺激等食物，且避免劇烈運(yùn)動(dòng)、游泳[28]。

3.3 埋線后不良反應(yīng)及處理方式 埋線的不良反應(yīng)主要有低熱、硬結(jié)、血腫淤青、溢線、過敏和局部化膿、紅腫、劇烈疼痛[26,28-31]。原因及處理方式詳見表2。根據(jù)不良反應(yīng)的處理方式可知，規(guī)范進(jìn)行埋線后囑患者避免進(jìn)食刺激食物及劇烈運(yùn)動(dòng)對(duì)減少不良反應(yīng)尤為關(guān)鍵。

表2 不良反應(yīng)及處理方式

4 穴位埋線治療單純性肥胖的可能機(jī)制

埋線治療單純性肥胖的機(jī)制尚未明確，其機(jī)制可能是多方面的。針刺可以通過調(diào)節(jié)饑餓中樞，進(jìn)而減少攝入以達(dá)到減肥的目的，埋線作為針刺的延伸療法，被認(rèn)為具有同樣的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用。除了調(diào)節(jié)饑餓中樞，埋線還可通過免疫-炎癥及內(nèi)分泌的作用減肥。

4.1 免疫-炎癥 打破慢性炎癥反應(yīng)狀態(tài) 建立新的炎癥反應(yīng) 調(diào)節(jié)能量代謝 作為肥胖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制，脂肪組織的低度慢性炎癥已引起越來(lái)越多的關(guān)注。在脂肪組織擴(kuò)張過程中，脂肪細(xì)胞體積增大本身即可引發(fā)細(xì)胞凋亡，而脂肪組織微環(huán)境的改變包括機(jī)械性、氧化應(yīng)激以及缺氧狀態(tài)等，都可導(dǎo)致脂肪細(xì)胞死亡[32]。從死亡的脂肪細(xì)胞中釋放出的物質(zhì)如游離的DNA、脂肪酸、細(xì)胞因子等會(huì)引發(fā)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬，進(jìn)而誘發(fā)大量的炎癥因子釋放，導(dǎo)致了炎癥的發(fā)生。在光學(xué)顯微鏡下發(fā)現(xiàn)，埋線后肥胖小鼠的脂肪細(xì)胞變小[33],這或許能在一定程度上減少細(xì)胞凋亡進(jìn)而減少炎癥反應(yīng)。陳麗姝等[34]認(rèn)為，線體植入后會(huì)被人體免疫系統(tǒng)當(dāng)作異物識(shí)別，從而引起免疫應(yīng)答，而這種免疫應(yīng)答可能加強(qiáng)組織的免疫吞噬功能，清除肥胖導(dǎo)致的垂死細(xì)胞，達(dá)到“抗炎-促炎”平衡，糾正肥胖產(chǎn)生的慢性炎性反應(yīng)。同時(shí)，局部組織紅腫熱痛，溫度升高，血流速度加快，可緩解脂肪組織的缺氧，從而減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生和炎癥因子的釋放。

4.2 內(nèi)分泌系統(tǒng) 改善胰島抵抗和瘦素抵抗 調(diào)節(jié)能量代謝 降低食欲 胰島素抵抗和肥胖能形成惡性循環(huán)，當(dāng)機(jī)體儲(chǔ)存過多能量而超重或肥胖時(shí)，胰島素則無(wú)法發(fā)揮正常的效應(yīng)，脂肪合成受限，血糖升高并逐漸發(fā)展為糖尿病。脂肪組織被認(rèn)為是最大的內(nèi)分泌器官，可通過脂肪因子的分泌促進(jìn)全身新陳代謝，瘦素就是由脂肪組織分泌的一種脂肪因子。瘦素受體在下丘腦、肝臟、心臟和胰島等器官組織上均有分布。瘦素與下丘腦中的瘦素受體結(jié)合將體脂信息傳遞給中樞神經(jīng)，瘦素濃度輕微增加就能達(dá)到抑制食欲、減少能量攝入、增加能量消耗進(jìn)而降低體質(zhì)量的作用。瘦素的外周作用包括調(diào)節(jié)糖代謝、促進(jìn)脂肪分解和抑制脂肪合成、參與造血、促進(jìn)生長(zhǎng)及免疫調(diào)節(jié)等。瘦素抵抗的潛在機(jī)制可能是基因突變、影響瘦素在血腦屏障上的轉(zhuǎn)運(yùn)、改變瘦素的表達(dá)、慢性炎癥的影響和高瘦素血癥等[35]。與電針相比，埋線治療肥胖2個(gè)月能明顯降低空腹外周血清瘦素水平和胰島素水平[36]。實(shí)驗(yàn)[37]提示在肥胖大鼠天樞穴進(jìn)行埋線能降低胰島素敏感指數(shù)和胰島素抵抗指數(shù)。研究[38]提出埋線可能是通過受體及受體后途徑來(lái)提高胰島素敏感性及利用率,但改善胰島素抵抗和瘦素抵抗的具體作用機(jī)制尚不明確。

以上3個(gè)方面相互影響，相互聯(lián)系，構(gòu)成神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，即埋線治療肥胖是通過多系統(tǒng)、多機(jī)制、多靶點(diǎn)以共同調(diào)節(jié)能量代謝，進(jìn)而達(dá)到減重目的。

5 不足與展望

目前埋線治療肥胖的操作如埋線線體的長(zhǎng)短、粗細(xì)、線體植入的深度、療程、治療頻次及時(shí)長(zhǎng)均未形成規(guī)范，即因方法學(xué)上的缺陷導(dǎo)致研究結(jié)論及臨床療效未能得到廣泛的認(rèn)可。此外，臨床觀察發(fā)現(xiàn)體虛及老年人的減重效果較差，而部分文獻(xiàn)未將中醫(yī)的體質(zhì)及證型作為納入標(biāo)準(zhǔn)篩選試驗(yàn)人群。研究[39]提示通過飲食控制體質(zhì)量者通常在1～2年內(nèi)恢復(fù)到原來(lái)的體重。埋線治療單純性肥胖多評(píng)估短期效果，大部分文獻(xiàn)未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，故遠(yuǎn)期效果不明確。由于人體的代謝適應(yīng)，在第6～8個(gè)月常出現(xiàn)平臺(tái)期[40]，而目前的文

獻(xiàn)研究中并未有6個(gè)月及以上的治療時(shí)長(zhǎng)，故在平臺(tái)期時(shí)的減肥療效亦尚未明確。因此，日后的研究中需進(jìn)行大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)，形成埋線治療單純性肥胖的規(guī)范、完整的操作方法，避免因方法學(xué)的問題導(dǎo)致療效的不一致性，從而科學(xué)客觀地評(píng)價(jià)其臨床療效。