高建恩 鄧志灝 蔡德光

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科，北京 101100)

功能性便秘為我國人群常見消化系統(tǒng)疾病，是經(jīng)檢查后排除器質(zhì)性病變的一種功能性胃腸疾病。主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合便秘型腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome with predominant constipation IBS-C)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。功能性便秘屬于功能性腸病的一種，為臨床常見病、多發(fā)病，系因燥熱內(nèi)結(jié)，氣陰不足，或腑氣不通所致。老年人功能性便秘發(fā)病率越來越高，癥狀也逐漸加重，隨著年齡的增長，患病率明顯增加[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017年6月—2019年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院門診收治的老年功能性便秘患者 87例，隨機(jī)分為2組。對照組41例，男25例，女16例，年齡 61～80歲，平均年齡(72.5±1.3)歲，病程 1～5年，平均病程(3.9±0.3)年。治療組46 例，男 25 例，女 21 例，年齡 61～80歲，平均年齡(73.4±2.1)歲，病程1～4年，平均病程(2.5±0.3)年。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究對象均事先知曉本研究的目的和方法，且均為自愿參與研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于便秘的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為診斷依據(jù)：排便時(shí)間延長，3 d以上一次，糞便干燥堅(jiān)硬；重者大便艱難，干燥如栗，可伴腹脹、神倦乏力、胃納減退等癥狀；電子結(jié)腸鏡檢查排除腸道器質(zhì)性疾病。同時(shí)中醫(yī)辨證屬陰虛型便秘，癥見：大便干結(jié)，狀如羊屎，口干少津，神疲納呆。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 功能性便秘的診斷參照羅馬 IV 標(biāo)準(zhǔn)，需要排除腸道及全身器質(zhì)性因素、藥物及其他原因?qū)е碌谋忝夭⒎弦韵聵?biāo)準(zhǔn)[1]。(1)滿足2個(gè)或2個(gè)以上臨床癥狀：如廁時(shí)間中≥25%的時(shí)間內(nèi)感覺排便費(fèi)力；大便呈現(xiàn)塊狀或者粒狀(參照布里斯托糞便量表1～2型)；≥25%的時(shí)間內(nèi)感覺排便不盡；≥25%的時(shí)間內(nèi)感覺肛門有阻塞感；≥25%的時(shí)間內(nèi)需輔助盆底支持、手指協(xié)助等手法排便；1周內(nèi)自發(fā)性排便的次數(shù)低于3次。(2)不借助于瀉藥，少出現(xiàn)稀便情況。(3)與 IBS-C 診斷標(biāo)準(zhǔn)不相契合。連續(xù)6個(gè)月出現(xiàn)上述癥狀且近3個(gè)月臨證與疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)簽署知情同意書者；(2)年齡 60～80歲；(3)近2周內(nèi)未服用任何通便藥及相關(guān)治療用藥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并心血管、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病、惡性腫瘤、精神病者；(2)對中藥藥物過敏者；(3)由器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的腸扭轉(zhuǎn)、腸道狹窄或腸梗阻者；(4)由心臟病、糖尿病、直腸肛門等疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性便秘者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予以乳果糖口服溶液(杜密克，生產(chǎn)廠家：荷蘭 Abbott Biologicals B.V.,進(jìn)口藥品注冊證號H20171057)治療，初始劑量每日30 mL，后將服藥劑量改為每日10～25 mL，治療幾天后依據(jù)患者病情情況酌情加減用藥劑量，每日早餐時(shí)服用。

1.5.2 研究組 采用中藥增液湯加味：玄參30 g,麥冬24 g,生地黃24 g，木香6 g，焦檳榔6 g,火麻仁6 g，郁李仁10 g，炒苦杏仁6 g，姜厚樸10 g。隨癥加減：兼口干唇燥者，加沙參10 g,太子參10 g；兼腹痛者，加延胡索6 g 白芍10 g；兼肝郁者，加柴胡3 g；兼納呆者，加焦三仙各10 g。上述取顆粒劑(北京康仁堂顆粒中藥)，每日1劑，分2次水沖服用。2組均連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。停藥2周后統(tǒng)計(jì)療效。6個(gè)月后隨訪。

1.6 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 主要臨床癥狀積分：治療前、治療后 2周進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較，具體癥狀包括排便間隔時(shí)間、排便不暢、大便干結(jié)。排便間隔時(shí)間：<2 d為0分，2～5 d計(jì)2分，6～7 d計(jì)4分，>7 d計(jì)6分。排便不暢：順暢為 0分，稍有不暢計(jì)2 分，需要手輔助計(jì)4分，需要用藥計(jì)6分。大便質(zhì)地：軟便為0分，稍干結(jié)計(jì)2分，軟便與干結(jié)便交替計(jì)4分，呈顆粒狀計(jì)6分。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：2 d以內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，解時(shí)通暢，短期無復(fù)發(fā)，臨床癥狀積分與治療前比較至少降低90%。好轉(zhuǎn)：3 d以內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便欠暢。臨床癥狀積分與治療前比較至少降低55%～90%。無效：癥狀無改善。臨床癥狀積分降低不足55%或增加。

2 結(jié)果

2.1 主要臨床癥狀積分 與治療前比，2組治療2周后積分都有所下降，且治療組積分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組老年功能性便秘患者治療前后主要臨床癥狀積分比較 分)

2.2 療效 治療組總有效率為93.5%(43/46)，高于對照組的78.0%(32/41)，治療組臨床療效好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年功能性便秘患者臨床療效對比

3 討論

便秘是胃腸道的一種常見癥狀。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加快，加上飲食少、活動(dòng)少等原因，老年便秘的發(fā)病率不斷攀升。長期便秘可加重痔瘡、肛裂等肛周疾病，加重冠心病、高血壓病、中風(fēng)等心腦血管疾病的病情，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，便秘引起的焦慮和抑郁，會(huì)給家庭帶來較大的精神負(fù)擔(dān)。研究[4]顯示，長期便秘者的總病死率高于無便秘者。慢性便秘與結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈正相關(guān)[5]，且慢性便秘嚴(yán)重程度越高，發(fā)生結(jié)直腸癌的可能性越大，便秘也可顯著增加結(jié)直腸息肉的發(fā)生率[6]。

中醫(yī)認(rèn)為便秘屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”“大便難”等范疇?！秱摗分校小瓣幗Y(jié)”“陽結(jié)”及“脾約”之稱。西醫(yī)方面認(rèn)為便秘是心理社會(huì)因素、不良生活習(xí)慣、腸外疾病和結(jié)腸肛門疾病所導(dǎo)致的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出困難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證[7]。病位在胃腸，但便秘與患者的肺、脾、肝、腎等臟腑功能受損有關(guān)。多因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪犯胃等導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)失司。根據(jù)病因病機(jī)不同，可分為熱秘、氣滯秘、氣虛秘、陰虛秘、血虛秘等。

老年便秘中陰虛型便秘較為常見。主要由于人體陰津不足，腸失濡潤所致。《景岳全書》云：“秘結(jié)證，凡屬老人、虛人……多有病為燥結(jié)者。蓋此非氣血之虧，即津液之耗”。針對陰虛腸燥型便秘，治療應(yīng)以增液行舟法為根本治療方法。 《溫病條辯》云：“陽明溫病，無上焦證，數(shù)日不大便增液湯主之”，指出陽明熱結(jié)和無水舟停是導(dǎo)致便秘發(fā)生的原因，而這其中因無水舟停引發(fā)的便秘，應(yīng)當(dāng)以增水行舟為根本治療方法，選用增液湯，達(dá)到“水道溢而舟自行”的治療效果。

增液湯加味可增液潤燥，方中玄參養(yǎng)陰增液，軟堅(jiān)潤下，瀉火散結(jié)，為君藥；麥冬益肺陰、滋液潤燥，生地黃滋腎陰、養(yǎng)陰清熱，麥冬與生地黃可增強(qiáng)玄參滋陰潤燥之力，共為臣藥；火麻仁、郁李仁潤燥通便滑腸，木香、焦檳榔理氣和胃、調(diào)氣機(jī)，厚樸下氣除滿。諸藥合用，可滋陰生津，瀉下通便[8,9]。

現(xiàn)代研究[10]發(fā)現(xiàn)，玄參中含有維生素A，有潤燥的功效。生地黃含甘露醇和β-谷甾醇，其提取液對便秘模型小鼠有潤腸通便的作用[11]。雷金艷等[12]通過藥理實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論，生地黃具有調(diào)節(jié)腸道菌群、保護(hù)腸黏膜的作用。

藥理研究[13]發(fā)現(xiàn)，麥冬富含的麥冬多糖可以促進(jìn)非糖尿病和糖尿病小鼠腸道益生菌的增殖，如促進(jìn)乳酸菌和雙歧桿菌增殖；同時(shí)減少鏈球菌等有害菌的增殖。研究[14]表明，增液湯可提高胃腸道蠕動(dòng)和排空能力，增強(qiáng)排便肌群張力，促進(jìn)消化液分泌，有效改善便秘患者癥狀。研究[15]發(fā)現(xiàn)，增液湯能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加腸道水分，從而達(dá)到潤腸通便之功，腑氣得通，濁氣得降。

本研究中治療組總有效率為93.5%(43/46)，高于對照組的78.0%(32/41)，分析原因是實(shí)施增液湯加味方治療可針對性調(diào)理臟腑，增水行舟，控制病機(jī)，并針對性調(diào)理癥狀，更利于患者便秘癥狀改善。

綜上所述，治療老年功能性便秘，增液湯加味治療對患者效果較好，可改善通便效果，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。