金一順 邱日亮 嚴(yán)曉華※ 黃昉萌 陳 麗 耿振波

(1.福建省立醫(yī)院中醫(yī)科，福建 福州 350003；2.江西省興國(guó)縣中醫(yī)院中醫(yī)科，江西 興國(guó) 342400)

近年來(lái)，慢性腎臟病的發(fā)病率日益上升。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎臟病可歸屬于“水腫”“虛勞”范疇[1]。對(duì)于慢性腎臟病終末期的治療，臨床普遍采用的是維持血液透析療法。但是，不同體質(zhì)的患者在維持血液透析治療期間，可能會(huì)引發(fā)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。為了明確陰虛、氣虛、陽(yáng)虛患者體質(zhì)與營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性，本研究展開(kāi)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月—2017年1月福建省立醫(yī)院收治的維持性血液透析患者132例，及門診體檢者共100例。132例維持性血液透析患者中，男性90例，女性42例；年齡為26～80歲，平均年齡為(58.37±13.42)歲；身高為150～180 cm，平均身高為(167.04±6.39)cm；體質(zhì)量為37.3～83 kg，平均體質(zhì)量為(60.85±8.99)kg；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為15.23～27.36 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為(21.76±2.66)kg/m2。100例體檢者中，男性58例，女性42例，年齡為19～69歲，平均年齡為(38.3±11.2)歲。

根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)分型判定標(biāo)準(zhǔn)[2]，將體質(zhì)分為平和質(zhì)與偏頗體質(zhì)(包括氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì))，總共9種體質(zhì)類型。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 正常體檢者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)[2]，年齡18～80歲、性別不限的中國(guó)公民；(2)對(duì)調(diào)查知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料填寫不全者。維持性血液透析患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)維持血液透析3個(gè)月以上、4年以內(nèi)，符合氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)3種中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～80歲、性別不限的中國(guó)公民；(2)透析2～3次/周，病情穩(wěn)定；(3)知情同意，問(wèn)卷調(diào)查、查體合作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腦等疾病，或其他嚴(yán)重疾病處于急性期及多臟器衰竭者；(2)原發(fā)病未得到有效控制或具有活動(dòng)性病變者；(3)伴有精神病、老年性癡呆等不能配合者；(4)癌癥、妊娠期及哺乳期婦女、資料填寫不全者。

1.3 研究方法 將100例正常體檢者和132例血液透析患者作為研究對(duì)象，請(qǐng)透析中心2位主治醫(yī)師以上的醫(yī)生協(xié)助測(cè)量所需數(shù)據(jù)，于透析前采血行觀測(cè)指標(biāo)檢測(cè)，將3種體質(zhì)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況分布特點(diǎn)及關(guān)系等進(jìn)行比較、研究、歸納。

體質(zhì)調(diào)查方法：以臨床調(diào)查問(wèn)卷形式對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，體質(zhì)量表采用北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦教授體質(zhì)量表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0和Excel處理數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2分析，等級(jí)資料采用R分析。P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常體檢者與血液透析患者體質(zhì)調(diào)查情況 在正常體檢者中分布排名第1的是平和質(zhì)，占30%(30/100)，而氣虛質(zhì)占17%(17/100)，陽(yáng)虛質(zhì)占16%(16/100)，濕熱質(zhì)占13%(13/100)，分列2、3、4位，其余體質(zhì)血瘀質(zhì)占7%(7/100)、氣郁質(zhì)占6%(6/100)、陰虛質(zhì)占6%(6/100)、痰濕質(zhì)占4%(4/100)、特稟質(zhì)占1%(1/100)，其中虛性體質(zhì)(包括陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、特稟質(zhì))的構(gòu)成比為40%(40/100)。在血液透析患者中，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的血透患者體質(zhì)類型中以氣虛質(zhì)最常見(jiàn)，共計(jì)50例，占總例數(shù)的37.88%(50/132)，其中男性患者36人，占總例數(shù)的27.27%(36/132)，女性患者14人，占總例數(shù)的10.61%(14/132)；其次為陽(yáng)虛質(zhì)，共計(jì)45例，占總例數(shù)的34.09%(45/132)，其中男性患者29人，占總例數(shù)的21.97%(29/132)，女性患者16人，占總例數(shù)的12.12%(16/132)；陰虛質(zhì)患者共計(jì)37例，占例數(shù)的28.03%(37/132)，其中男性患者25人，占總例數(shù)的18.94%(25/132)，女性患者12人，占總例數(shù)的9.09%(12/132)。

2.2 血液透析患者總體營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)及測(cè)量指標(biāo)總體情況

2.2.1 血液透析患者總體營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo) 除白蛋白、血紅蛋白外，血液透析患者的前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油等的均值均在正常范圍內(nèi)。見(jiàn)表1。

表1 132例血液透析患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)情況

2.2.2 血液透析患者性別間營(yíng)養(yǎng)狀況比較 性別間肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍、小腿圍差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在人體指標(biāo)中女性患者TSF均值大于男性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；男性患者上臂肌圍、小腿圍均值均大于女性患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。而上臂圍結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.358)。性別間握力、BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，男性握力及BMI均值大于女性。性別間白蛋白、前白蛋白、總膽固醇差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。性別間三酰甘油不符合正態(tài)分布，用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.483，P=0.138)。見(jiàn)表2。

表2 132例不同性別血液透析患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)分布情況

2.2.3 體質(zhì)量指數(shù) BMI低于18.5 kg/m2的共計(jì)19例，按照世界衛(wèi)生組織(WHO)的低體質(zhì)量分級(jí)，17.0 kg/m2≤BMI<18.5 kg/m2為輕度瘦弱，共有患者16例；16.0 kg/m2≤BMI<17.0 kg/m2為中度瘦弱，共有患者1例；BMI<16.0 kg/m2為重度瘦弱，共2例。見(jiàn)表3。

表3 132例血液透析患者BMI情況

2.3 氣虛 陽(yáng)虛 陰虛體質(zhì)間血液透析患者總體營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)及測(cè)量指標(biāo)比較

2.3.1 3種體質(zhì)患者的一般資料比較 3種體質(zhì)患者資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3種體質(zhì)血液透析患者組間一般資料比較

2.3.2 3種體質(zhì)患者的營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)比較 3種體質(zhì)患者白蛋白、前白蛋白、總膽固醇等組間統(tǒng)計(jì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。3種體質(zhì)患者血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；陰虛質(zhì)與氣虛質(zhì)及陰虛質(zhì)與陽(yáng)虛質(zhì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氣虛質(zhì)與陽(yáng)虛質(zhì)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031>0.05)。陰虛質(zhì)血紅蛋白均值顯著低于其他2種體質(zhì)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3種體質(zhì)血液透析患者組間營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)比較

2.3.3 3種體質(zhì)患者人體測(cè)量指標(biāo)比較 3種體質(zhì)患者TSF、上臂圍、上臂肌圍、小腿圍、握力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 3種體質(zhì)血液透析患者組間人體測(cè)量指標(biāo)比較

2.3.4 體質(zhì)與營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性 體質(zhì)與血紅蛋白、TSF相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 體質(zhì)與營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性

3 討論

血液透析是慢性腎臟病終末期患者的主要治療手段之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎功能衰竭歸屬于中醫(yī)的“虛勞”“水腫”等范疇，從消渴和水腫遷延而來(lái)。多數(shù)中醫(yī)學(xué)者[3,4]認(rèn)為，腎功能衰竭的病機(jī)是虛。在醫(yī)學(xué)技術(shù)日益更新的基礎(chǔ)上，血液透析治療方法逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床腎功能衰竭的治療中。雖然該治療方法取得了一定的效果，但是在治療期間對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況也具有較大的影響。曾有研究[5,6]調(diào)查指出，血液透析患者大多伴發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。而營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者在血液透析過(guò)程中發(fā)生較多并發(fā)癥，導(dǎo)致病死率上升。在采用血液透析進(jìn)行治療時(shí)，掌握血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因，并針對(duì)原因提出相應(yīng)的預(yù)防措施，是尤為必要的。針對(duì)腎功能衰竭的中醫(yī)范疇，陽(yáng)虛、氣虛和陰虛患者在血液透析中，可能與營(yíng)養(yǎng)狀況水平有密切的關(guān)系[7]。為了進(jìn)一步明確上述患者體質(zhì)與營(yíng)養(yǎng)狀況間的關(guān)系，本次研究展開(kāi)分析。

既往醫(yī)家認(rèn)為“腎無(wú)實(shí)證”，“虛”是腎功能衰竭的發(fā)病根本及病機(jī)基礎(chǔ)，且研究[8,9]顯示虛性體質(zhì)是本病患者的基礎(chǔ)體質(zhì)。為此，本研究選取100例正常體檢者和132例血液透析患者進(jìn)行分析與研究。研究結(jié)果顯示，平和質(zhì)占30%(70/232)、陽(yáng)虛質(zhì)占16%(37/232)、氣虛質(zhì)占17%(39/232)、濕熱質(zhì)占13%(30/232)，排名位于前4位，陰虛質(zhì)排第6占6%(14/232)，該研究成果與既往研究[10,11]具有一致性，說(shuō)明本次展開(kāi)的研究相對(duì)可靠。氣虛體質(zhì)作為一種常見(jiàn)的體質(zhì)類型，其主要表現(xiàn)特征為氣的虛弱、臟腑功能低下。血和津液等人體基本物質(zhì)的功能受到氣虛的影響非常大，古人有云：“邪之所湊，其氣必虛”，因此有醫(yī)家[12]認(rèn)為疾病形成及轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)體質(zhì)是氣虛質(zhì)。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為氣屬陽(yáng)，氣虛及陽(yáng)，即氣虛到一定程度可損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣耗傷，而至陽(yáng)虛?，F(xiàn)階段，臨床中關(guān)于血液透析患者體質(zhì)的研究相對(duì)較少，而血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的研究則相對(duì)較多。為此，本研究從3種虛性體質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況出發(fā)，分析其與營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)性。根據(jù)本次研究結(jié)果能夠明確，3種體質(zhì)中血紅蛋白組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陰虛質(zhì)與氣虛質(zhì)及陰虛質(zhì)與陽(yáng)虛質(zhì)間差異明顯，而氣虛質(zhì)與陽(yáng)虛質(zhì)相比無(wú)意義。此結(jié)果也能夠在一定程度上明確陰虛質(zhì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況水平更差。從中醫(yī)角度分析，透析過(guò)程中最易耗傷津液，使患者的營(yíng)血受損，加重陰液虧虛，最終導(dǎo)致陰虛質(zhì)患者本身陰液虧虛，故而營(yíng)養(yǎng)狀況更差。此外，隨著血液透析患者年齡的增大，營(yíng)養(yǎng)狀況隨之變差，且陰虛質(zhì)患者年齡均值大于其他2種體質(zhì)，人體之氣正常衰弱，年齡可能是陰虛質(zhì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況比其他2種體質(zhì)患者更差的原因之一。而根據(jù)對(duì)女性的分析，在45～54歲時(shí)出現(xiàn)陰虛體質(zhì)所占比例的峰值，此種現(xiàn)象可能與女性圍絕經(jīng)期有一定關(guān)聯(lián)性。該年齡段的女性，卵巢功能逐漸衰退，容易出現(xiàn)潮熱盜汗等陰虛質(zhì)表現(xiàn)[13]。本次研究中，所選取的女性患者年齡基本上處于圍絕經(jīng)期后，且陰虛質(zhì)患者狀況最差。在經(jīng)歷特殊的生理時(shí)期之后，陰血更加不足，在透析過(guò)程中最易耗傷津液，使?fàn)I血受損，加重陰血虧虛等癥狀，使其營(yíng)養(yǎng)狀況更差[14]。研究結(jié)果顯示的體質(zhì)與血紅蛋白有密切關(guān)系，因而在日后對(duì)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行控制時(shí)，可對(duì)患者試試促紅細(xì)胞生成素，糾正血液透析患者的異常氨基酸代謝，改善血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，多數(shù)血液透析患者有低蛋白血癥和貧血，陰虛、氣虛、陽(yáng)虛3種體質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況水平與血紅蛋白、TSF相關(guān)，且陰虛質(zhì)患者貧血較氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)嚴(yán)重。因而日后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)陰虛、氣虛、陽(yáng)虛患者血紅蛋白、TSF的重視。