石穎玉， 羅明鑫， 華 山

(安徽省兒童醫(yī)院呼吸二科，安徽 合肥 230000)

肺炎支原體是一種易感染學齡前及學齡期兒童的原核微生物，其侵入兒童呼吸道后可致肺炎支原體肺炎[1]，目前治療藥物大多為大環(huán)內(nèi)酯類，但其抗炎效果差，對呼吸道癥狀緩解作用較弱，使病程時間增長，加重了患者痛苦，故選擇更有效的治療方案具有重大意義。小兒肺熱清顆粒有大量關(guān)于治療小兒支氣管炎、哮喘的臨床研究，但對肺炎支原體肺炎的療效尚不明確，故本研究考察該制劑聯(lián)合阿奇霉素對兒童肺炎支原體肺炎患者的臨床療效，以及血清中CRP、D-二聚體、LDH水平和T細胞亞群變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月至2019年12月收治于安徽省兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的70例兒童肺炎支原體肺炎患者，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組35例，其中對照組年齡2～7歲，平均年齡(4.30±1.50)歲；重癥肺炎支原體肺炎2例，普通支原體肺炎33例；在院外的平均病程時間(5.70±1.20)d，而觀察組年齡2～7歲，平均年齡(4.21±1.65)歲；重癥肺炎支原體肺炎3例，普通支原體肺炎32例；在院外的平均病程時間(6.10±1.40)d，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號Y2019-112)。

1.2 辨證標準 參照《中醫(yī)兒科常見病診療指南》《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(2017年制定)》[2-3]，主證高熱不退，咳嗽，痰黃黏稠；次證痰涎壅盛，氣急鼻扇，面赤口渴，口周發(fā)紺，小便黃，大便干；舌紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)，符合上述主證、次證，結(jié)合舌脈象即可辨證為痰熱閉肺證。

1.3 納入標準 ①入院時有發(fā)熱、咳嗽和(或)喘息癥狀，胸片或胸部CT提示點片狀高密度或大片狀高密度影等肺部感染征象，血清中MP-IgM陽性和(或)肺泡灌洗液中MP-DNA陽性，符合第9版《兒科學》[4]中對肺炎支原體肺炎的診斷標準；②無需吸氧、心電監(jiān)護甚至機械輔助通氣；③符合“1.2”項下辨證標準；④患者依從性較高，愿意全程規(guī)范口服藥物；③患者家長了解可能存在的不良反應(yīng)及其他風險，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①既往有中成藥物過敏史或可疑過敏史；②合并反復(fù)呼吸道感染史及基礎(chǔ)疾??；②入院時處于呼吸困難、呼吸衰竭、心力衰竭等病情危重狀態(tài)，需要吸氧、心電監(jiān)護；③進食困難，不適合口服藥物；④依從性較差，或不能規(guī)范服用藥物；⑤對治療有異議，不愿繼續(xù)進行研究。

1.5 治療手段 對照組采用阿奇霉素(10 mg/kg)靜脈滴注(東北制藥集團股份有限公司，0.125 g或0.250 g，生產(chǎn)批號20120317256)或口服(美國輝瑞公司，0.10 g或0.25 g，生產(chǎn)批號20032189)，每天1次，嚴格按照2015年版《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》中的用藥規(guī)范[5]，輕癥以3 d為1個療程，重癥以5～7 d為1個療程，1個療程完成后停藥4 d，再進行下一療程，同時若入院后PCT、IL-6等相關(guān)細菌感染指標升高，可加用頭孢菌素類抗生素治療[6]；觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用小兒肺熱清顆粒(大連美羅中藥廠有限公司，4 g/袋，生產(chǎn)批號Z20113001)，1～3歲每次1袋，4-7歲每次1袋半，每天3次。

1.6 指標檢測 ①每6 h由家長及護士共同記錄1次體溫，并保持一致方可有效，計算熱退時間；②由家長及醫(yī)師共同記錄咳嗽頻率及劇烈程度，確認咳嗽緩解時間；③由護士記錄出院時間；④治療前及治療后7 d抽取空腹靜脈血5 mL，離心取血清，采用電阻抗法，在蛋白分析儀(江蘇邁瑞醫(yī)療器械有限公司)上檢測CRP、LDH水平，相關(guān)試劑盒由廣州市普陽醫(yī)療公司提供；采用免疫比濁法，在自動血凝分析儀(日本希斯美康公司)上檢測D-二聚體水平，相關(guān)試劑盒由北京博爾邁生物技術(shù)有限公司提供；⑤在FACSCantoⅡ型流式細胞儀(美國BD公司)上檢測血清T細胞亞群水平，包括CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+，TrioTestTM三色T淋巴細胞亞群檢測試劑盒由艾森生物(杭州)有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 熱退、咳嗽緩解、出院時間 觀察組熱退、咳嗽緩解、出院時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組熱退、咳嗽緩解、出院時間比較

2.2 血清CRP、D-二聚體、LDH水平 治療后，觀察組血清CRP、D-二聚體、LDH低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組血清CRP、D-二聚體、LDH水平比較

2.3 血清T細胞亞群 治療后，觀察組CD4+水平、CD4+/CD8+高于對照組(P<0.05)，CD8+水平更低(P<0.05)，見表3。

表3 2組血清T細胞亞群比較

3 討論

肺炎支原體肺炎起病時大多有高熱、干咳等呼吸道癥狀并伴有免疫損傷及炎性介質(zhì)的改變[7]，大環(huán)內(nèi)酯類藥物為一線用藥，但胃腸道反應(yīng)重、抗炎作用差，臨床癥狀不能快速緩解[8]。中醫(yī)認為，本病屬于“肺炎喘嗽”范疇，臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣喘、咯痰痰鳴為主要癥狀[2]。

小兒肺熱清顆粒由麻黃(蜜炙)、石膏、苦杏仁(炒)、桑白皮(蜜炙)、葶藶子(炒)、當歸、丹參、僵蠶(炒)、甘草組成，具有明確的清肺化痰、止咳平喘的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組發(fā)熱及咳嗽時間縮短，住院時間減少，表明小兒肺熱清顆粒臨床療效顯著。

LDH是一類NAD依賴性激酶，當機體遇到炎癥、腫瘤或缺氧時器官中大量分泌，可作為重癥肺炎支原體肺炎的重要預(yù)判因素[9]。D-二聚體是纖維蛋白被代謝分解的產(chǎn)物之一，其水平升高提示機體處于高凝狀態(tài)[10]。CRP是肝細胞合成的急性時相蛋白，是肺炎支原體肺炎炎癥反應(yīng)的敏感指標[11]，當遇到感染、炎癥、應(yīng)激時其水平在短期內(nèi)迅速升高。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清CRP、D-二聚體、LDH水平低于對照組，表明觀察組炎性反應(yīng)下降顯著，肺部炎癥吸收明顯，可能是小兒肺熱清顆粒中當歸、丹參可活血化瘀，減少炎癥因子釋放，抑制炎性反應(yīng)[12-13]；當歸根莖中阿魏酸鈉可刺激造骨髓造血干細胞分化為單核-巨噬細胞，調(diào)解并提高免疫功能低下人群的固有免疫能力[14]。

肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制包括肺炎支原體對人體的直接侵襲和免疫損害，對T細胞亞群分類的檢測是反映機體細胞免疫功能的重要依據(jù)[15]。CD4+T細胞可分泌多種細胞因子介導(dǎo)巨噬細胞活化，吞噬病原，同時刺激B細胞釋放抗體。CD8+T細胞具有識別、清除被感染細胞的作用，故其水平高反映了被感染細胞多，感染程度重[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+更低，即細胞免疫功能增強，被感染細胞數(shù)減少，提示小兒肺熱清顆粒具有一定的細胞免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用。

綜上所述，小兒肺熱清顆粒聯(lián)合阿奇霉素可較快地緩解兒童肺炎支原體肺炎患者咳嗽、發(fā)熱癥狀，縮短病程，促進炎癥吸收，增強細胞免疫功能，為相關(guān)治療提供了新治療方案，有助于促進患者盡早康復(fù)。