諸 君， 張國(guó)磊， 韓 力， 方志紅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，上海 200071)

目前，肺癌在世界上的發(fā)病率和死亡率均居前列，對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性、進(jìn)展期的非小細(xì)胞肺癌患者，接受含鉑兩藥化療的中位生存期只有10個(gè)月[1-2]。目前，中醫(yī)正應(yīng)用于肺癌晚期治療，在穩(wěn)定瘤體、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期方面療效明確，但缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)[3]。解毒散結(jié)方是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科的經(jīng)驗(yàn)處方，對(duì)Lewis肺癌小鼠有明顯抑瘤作用，臨床療效顯著，患者反饋良好，故本研究考察該方聯(lián)合中藥?kù)o脈制劑對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床療效及對(duì)免疫功能的調(diào)節(jié)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年9月至2018年12月收治于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科的208例晚期非小細(xì)胞肺癌患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(103例)和觀察組(105例)，其間對(duì)照組脫落4例，脫落率為3.88%；觀察組脫落4例，脫落率為3.80%，最終2組分別納入99、101例。其中，對(duì)照組年齡31～75歲，平均年齡(60.95±8.72)歲；病程1～3年，平均病程(1.97±0.53)年；疾病分期Ⅲb期34例，Ⅳ期65例；病理類(lèi)型腺癌65例，鱗癌24例，腺鱗癌10例，而觀察組年齡40～74歲，平均年齡(63.96±4.83)歲；病程1～3年，平均病程(2.06±0.47)年；疾病分期Ⅲb期32例，Ⅳ期69例；病理類(lèi)型腺癌61例，鱗癌27例，腺鱗癌13例，2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批件號(hào)2017HL-KYYS-24)。

1.2 診斷與分期標(biāo)準(zhǔn) 采用2017年國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)(IASLC)第八版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[4]。根據(jù)《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版) 》[5]，組織病理學(xué)或細(xì)胞病理學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌；根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，辨證為熱毒瘀結(jié)證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合非小細(xì)胞肺癌臨床或(和)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；③年齡18～75歲，男女不限；④一般狀況PS≤2；⑤具有化療適應(yīng)證；⑥治療期間未進(jìn)行靶向、免疫治療；⑦體力狀況評(píng)分(KPS評(píng)分)≥70分[7]；⑧入選觀察前停用其他抗癌藥物1個(gè)月以上，納入研究前西醫(yī)三線治療方案無(wú)效；⑨患者接受治療方案及各項(xiàng)理化檢查，依從性較好，配合隨訪，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合“1.3”項(xiàng)下納入標(biāo)準(zhǔn)；②未按規(guī)定用藥；③合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損害；④無(wú)法判斷療效，或資料不全而影響療效判斷；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥合并嚴(yán)重凝血功能障礙或有明確出血傾向；⑦合并精神及認(rèn)知功能障礙。

1.5 中止指標(biāo) ①出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病情惡化，必須采取緊急措施；②依從性差，不能堅(jiān)持治療；③接受可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響的放療、化療、靶向、免疫等治療手段；④因個(gè)人原因要求退出研究。

1.6 治療手段

1.6.1 中藥?kù)o脈制劑 鴉膽子油乳注射液(10 mL/支，廣州白云山明興制藥有限公司，批號(hào)20170311)30 mL，加到0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每天1次，連續(xù)14 d，間隔15 d后再進(jìn)行下一周期治療，共3個(gè)周期；或復(fù)方苦參注射液(5 mL/支，山西振東制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)Z14021231)20 mL，加到0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每天1次，連續(xù)14 d，間隔15 d后再進(jìn)行下一周期治療，共3個(gè)周期。

1.6.2 對(duì)照組 在中藥?kù)o脈制劑基礎(chǔ)上采用單藥化療方案，吉西他濱(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20170625) 1 000 mg/m2，第1、8天靜脈注射；或培美曲塞 (齊魯制藥有限公司，批號(hào)20140505)500 mg/m2，第1天靜脈滴入，每21天為1個(gè)周期，共4個(gè)。

1.6.3 觀察組 在中藥?kù)o脈制劑基礎(chǔ)上采用解毒散結(jié)方，組方藥材石見(jiàn)穿30 g、石上柏30 g、蛇舌草30 g、半枝蓮30 g、夏枯草30 g、海藻30 g，氣虛嚴(yán)重者，加黃芪30 g；陰虛者，加沙參9 g、麥冬9 g；嘔吐者，加生姜9 g、半夏6 g，藥材由上海市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，加1 000 mL水，在100 ℃下煎煮30 min，煎取藥液400 mL，密封袋封裝，每袋200 mL，每天早晚2次分服，每次1袋，每21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。

1.7 療效評(píng)價(jià) 參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)[8]，分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展，客觀緩解率=[(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)]×100%，瘤體控制率= [(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.8 指標(biāo)檢測(cè)

1.8.1 試劑與儀器 人源熒光抗體PE-CD127、FITC-CD25、PE-CD4、PE-CD16、FITC-CD3、APC-CD56、FICD11b、PerCP-HLA-DA、FITC-CD33，均購(gòu)自美國(guó)Biolegend公司；PBS緩沖液，購(gòu)自江蘇凱基生物技術(shù)股份有限公司；人外周血淋巴細(xì)胞分離液，購(gòu)自北京索萊寶科技有限公司。低溫離心機(jī)，購(gòu)自美國(guó)Thermo Scientific Multifuge公司；流式細(xì)胞儀，購(gòu)自美國(guó)Beckman Coulter公司。

1.8.2 生活質(zhì)量 采用KPS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療前后各記錄1次。

1.8.3 生存期 ①中位生存期，生存時(shí)間為入組時(shí)間至死亡時(shí)間或隨訪結(jié)束時(shí)間；②6個(gè)月、1年、2年生存率。

1.8.4 細(xì)胞免疫指標(biāo) 取15 mL離心管標(biāo)記后，加入2 mL人外周血淋巴細(xì)胞分離液，再緩慢加入2 mL抗凝管中全血于分離液上層，3 000 r/min離心20 min后抽取中間絮狀淋巴細(xì)胞，置于3 mL PBS中，1 000 r/min離心10 min，除去上清，加入400 μL PBS重懸，均等分裝于1.5 mL EP管中，分別加入其相應(yīng)的熒光抗體3 μL，設(shè)置同型對(duì)照，在4 ℃下避光孵育30 min，每管加入1 mL PBS，1 000 r/min離心5 min，洗滌1次，除上清，加入100 μL PBS，混勻，流式儀上機(jī)檢測(cè)CD3、CD4、CD8水平，計(jì)算CD4/CD8。

1.8.5 腫瘤微環(huán)境細(xì)胞因子 ①體液免疫指標(biāo)，包括IgG、IgA、IgM水平，采用單項(xiàng)免疫擴(kuò)散法檢測(cè)；②外周血Tregs水平，采用Foxp3流式細(xì)胞儀檢測(cè)；③外周血MDSCs水平，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)。各指標(biāo)變化程度分為提高(治療后由異常提高≥10%，或由異常恢復(fù)到正常)、降低(治療后由異常下降≥10%，或由正常變?yōu)楫惓?、穩(wěn)定(治療后上升或下降不足10%，或維持在正常范圍)。

1.8.6 安全性指標(biāo) ①血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)；②不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 觀察組客觀緩解率、疾病控制率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組近期療效比較

2.2 生活質(zhì)量 治療后，觀察組KPS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組KPS評(píng)分比較(分，

2.3 中位生存期 治療后，2組中位生存期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。

2.4 生存率 2組6個(gè)月、1年、2年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組生存率比較[例(%)]

2.5 細(xì)胞免疫指標(biāo) 治療后，2組CD3、CD4、CD8水平及CD4/CD8比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

2.6 體液免疫指標(biāo) 治療后，2組IgG、IgA、IgM水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組體液免疫指標(biāo)比較

2.7 外周血Tregs、MDSCs水平 治療后，觀察組Tregs、MDSCs水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 2組外周血Tregs、MDSCs水平比較

2.8 安全性指標(biāo) 治療后，2組血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并且均未發(fā)生明顯不良事件。

3 討論

中醫(yī)對(duì)于惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，首次提出了“瘤”的概念，認(rèn)為“癌毒”是導(dǎo)致其發(fā)生、發(fā)展的根本因素[9-10]，歷代醫(yī)家在治療時(shí)常加入清熱解毒之劑以蕩滌熱毒。現(xiàn)代藥理研究也表明，以石見(jiàn)穿為代表的清熱解毒類(lèi)中藥能通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)凋亡、調(diào)節(jié)和增強(qiáng)機(jī)體免疫、抑制腫瘤血管生成、逆轉(zhuǎn)多藥耐藥等機(jī)制來(lái)控制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[11-15]，并且夏枯草等中藥可通過(guò)p53、PI3K/Akt等信號(hào)通路在治療中發(fā)揮作用[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，解毒散結(jié)方干預(yù)后客觀緩解率、疾病控制率均低于單藥化療，提示化療在縮小瘤體方面可能優(yōu)于中醫(yī)藥；在6個(gè)月、1年、2年生存率和中位無(wú)進(jìn)展生存期方面兩者無(wú)顯著差異，提示仍需進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間隨訪；KPS評(píng)分更高，表明該方可明顯提高晚期非小細(xì)胞肺癌患者生活質(zhì)量。

調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)在機(jī)體免疫自穩(wěn)態(tài)中起到了關(guān)鍵作用，對(duì)腫瘤的免疫起負(fù)向調(diào)節(jié)作用，其數(shù)目在患者腫瘤組織和外周血中增多，并且通常與不良預(yù)后相關(guān)[17-18]。髓系來(lái)源的抑制細(xì)胞(MDSCs)可誘導(dǎo)T 細(xì)胞發(fā)生凋亡，抑制T細(xì)胞抗腫瘤免疫應(yīng)答，此外還會(huì)分泌VEGF、MMPs、TGF-β等促血管生成因子，促進(jìn)腫瘤血管生成[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，解毒散結(jié)方對(duì)細(xì)胞免疫、體液免疫指標(biāo)無(wú)明顯改善作用，但在調(diào)節(jié)Tregs、MDSCs水平方面優(yōu)于單藥化療，推測(cè)該方抗腫瘤作用可能與其對(duì)負(fù)性免疫細(xì)胞的干預(yù)有關(guān)。

晚期非小細(xì)胞肺癌預(yù)后較差，化療仍是主要治療手段，但對(duì)三線及以上化療的有效率不足20%，而且無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案，可能導(dǎo)致患者因無(wú)法耐受不良反應(yīng)而減量甚至停藥，從而影響療效，故亟需新的補(bǔ)充和替代療法。雖然解毒散結(jié)方在近期臨床療效方面稍遜于單藥化療，但生存率、中位無(wú)進(jìn)展生存期已接近后者，同時(shí)可顯著改善患者生活質(zhì)量，抑制體內(nèi)Tregs、MDSCs水平，而且安全性較好，有望成為備選治療方案。但本研究仍存在不足，如樣本量偏少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果偏倚；隨訪時(shí)間較短，目標(biāo)人群篩選不夠精確，故今后應(yīng)增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，完善相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，并將中醫(yī)藥與免疫調(diào)控、微環(huán)境、分子生物等領(lǐng)域相結(jié)合，深入探討其抗癌作用機(jī)制，從而進(jìn)一步提高臨床療效。