陳曉瑜，羅曉琴，謝敏儀，朱 睿，張 星

目前肺癌發(fā)病率和死亡率居我國各類腫瘤首位，嚴重危害人們的身心健康，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是目前治療早中期肺癌有效的微創(chuàng)手術(shù)之一[1]，這種微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用雖然可明顯減少肺癌病人的手術(shù)創(chuàng)傷，但仍然因受到胸腔鏡手術(shù)操作、氣管插管等多種因素的刺激，導致病人出現(xiàn)術(shù)后疼痛、體力下降、咳嗽能力減弱不能及時將痰液咳出以及低氧血癥、呼吸頻率增快、情緒低落等生理和心理上的不舒適感，嚴重影響病人術(shù)后恢復(fù)[2]。因此，如何減輕病人術(shù)后疼痛和不適，提高病人術(shù)后的舒適度及病人的咳嗽能力，促進痰液盡早排出，使病人盡早下床活動，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生，促進快速康復(fù)，已成為臨床護理人員關(guān)注的重點。已有研究和指南表明，肺癌病人圍術(shù)期借助呼吸訓練器加強呼吸功能鍛煉可以減輕病人術(shù)后疼痛，增強病人舒適度，提高心肺耐力，有利于術(shù)后的快速康復(fù)[3-4]。而呼吸訓練器分容積導向型和流速導向型，既往關(guān)于流速導向型三球式呼吸訓練器在肺癌手術(shù)病人圍術(shù)期的應(yīng)用效果已有大量研究，但關(guān)于容量型的單球呼吸訓練器在單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)病人圍術(shù)期應(yīng)用的相關(guān)研究報道還很少。實際上美國呼吸治療師協(xié)會關(guān)于呼吸訓練器的臨床應(yīng)用指南[5]建議胸部手術(shù)病人使用容量型呼吸訓練器(B級建議)，因此本研究通過一些客觀指標探討術(shù)前使用單球呼吸訓練器對單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)病人術(shù)后24 h舒適度及生理指標的影響，旨在為改善肺癌手術(shù)病人術(shù)前呼吸功能鍛煉效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年1月—2021年12月選取中山大學附屬第五醫(yī)院胸外科收治的實施單孔胸腔鏡手術(shù)的肺癌病人作為研究對象。納入標準：①臨床診斷為肺癌，年齡在40～70歲；②采取單孔胸腔鏡下單肺葉切除術(shù)的非小細胞癌Ⅰ～Ⅲ期病人；③入院時肺功能測定每分鐘最大通氣量占預(yù)計值百分比(MVV%)>50%，第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)>50%；④能進行有效溝通；⑤術(shù)前使用單球呼吸訓練器達5 d且自愿加入本研究，均簽署知情同意書。排除標準：①術(shù)前合并肺炎、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病(COPD)；②既往有嚴重外傷及胸部手術(shù)史；③有其他臟器功能不全或嚴重器質(zhì)性病變；④無法有效進行深呼吸。退出標準：①術(shù)中改變手術(shù)方式者；②研究期間不配合者；③中途不愿意繼續(xù)本研究者。本研究共納入161例病人，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組80例與觀察組81例。觀察組中1例病人因術(shù)中改變手術(shù)方式予以剔除,實際納入80例；對照組中2例病人因中途不愿意繼續(xù)參與本研究予以剔除，實際納入78例；最終本研究共納入158例病人。兩組病人年齡、性別、術(shù)前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、術(shù)前疼痛評分、癌癥類型和分期、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》法則。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 采用寧波貝斯美德醫(yī)用器械有限公司生產(chǎn)的單球呼吸訓練器(浙甬食藥監(jiān)械生產(chǎn)備20150085)，型號：TB-93500，容量5 000 mL。包括聚苯乙烯(PS)主體、丙烯腈-丁二烯-苯乙烯共聚物(ABS)球、乙烯-醋酸乙烯酯共聚物(EVA)延長管、聚丙烯(PP)咬嘴。根據(jù)亞洲人的肺功能數(shù)據(jù)量身設(shè)計，具有簡單便捷、量化、可視化、精準化的特點。

1.2.2 干預(yù)方法 兩組除呼吸訓練方法不同外，手術(shù)方式及圍術(shù)期護理方法、治療方法相同，術(shù)后均采用靜脈止痛泵止痛。

1.2.2.1 對照組 在肺癌病人常規(guī)護理和健康宣教基礎(chǔ)上，制定術(shù)前呼吸訓練計劃表，入院第2天督促病人按照呼吸訓練計劃表進行縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽等呼吸訓練，方法如下。①縮唇呼吸：用鼻深吸氣后嘴唇半閉呈口哨狀緩慢呼出氣體，每次10 min，每日2次。②腹式呼吸：病人取坐位或臥位，左手輕按腹部，右手放在胸部，吸氣時腹部盡量鼓起，呼氣時腹部盡量內(nèi)收，每次10 min，每日2次。③有效咳嗽：暴發(fā)性咳嗽，即指導病人做深吸氣，稍屏氣后突然發(fā)聲，在高壓下迅速將痰液從氣道內(nèi)排出，每組30次，每日2組。小聲咳嗽，即先指導病人輕聲咳嗽幾次，然后深吸氣并屏氣2 s或3 s，再用力咳嗽1次，使痰液從底端氣道移向較大的氣管內(nèi)。

1.2.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上入院第2天指導病人使用單球呼吸訓練器進行呼吸訓練。方法如下：①評估、詢問，根據(jù)病人的身高、年齡、性別設(shè)定目標值，使用時使病人處于放松的舒適坐位；②將折疊軟管的一端連接到過濾器，將主體腔旁黃色水平指示器滑動到指定的參考值位置；③平靜呼出肺內(nèi)的空氣，用嘴含住吸氣U型咬嘴，并用雙唇夾緊以防止吸氣時空氣外溢；④緩慢、持續(xù)吸氣，保持黃色小球在笑臉指示標識的位置；活塞緩慢提升，盡量使活塞升到目標刻度；當不能再吸入更多氣體時保持吸氣狀態(tài)停頓2 s或3 s，檢查活塞達到的刻度；⑤松開吸管，平靜呼氣，待黃色大球下降至底部，再重復(fù)以上操作。三餐后半小時各鍛煉1次，每次20 min，每日3次。

1.2.3 質(zhì)量控制 采用單盲設(shè)計，在病人入院時告知其入院第2天便開始進行呼吸功能鍛煉，呼吸功能鍛煉由我科多學科組成的肺康復(fù)團隊中的康復(fù)科技師在病房內(nèi)指導完成?？祻?fù)科技師均經(jīng)過統(tǒng)一的康復(fù)訓練培訓并考核合格，負責對納入研究的病人及其家屬進行呼吸功能鍛煉相關(guān)健康教育，處理和解答呼吸功能鍛煉過程中遇到的問題，保證訓練的規(guī)范和質(zhì)量。每日由1名護理組長負責床位安排，保證研究對象不在同一病房。研究者本人全程負責收集全部資料。

1.2.4 評價指標 ①疼痛、舒適度[6-7]：采用視覺模擬量表(VAS)聯(lián)合數(shù)字評分量表來評估病人的疼痛、舒適度。疼痛VAS評分中0分表示完全不痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為疼痛難以忍受；舒適度VAS評分中0分代表極度不舒適，10分代表極度舒適，以1分為單位遞增；責任護士記錄兩組病人術(shù)后24 h內(nèi)安靜狀態(tài)下、深呼吸時、有效咳嗽時VAS疼痛評分，各記錄1次。②第一口血痰咳出的時間：責任護士記錄兩組病人術(shù)后第一口血痰咳出的時間。③血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)：責任護士記錄兩組病人術(shù)前24 h及術(shù)后24 h SpO2、RR，術(shù)前1 d每隔8 h 1次，記錄3次，術(shù)后從入病房起記錄1次，之后每隔8 h 1次，記錄2次，共3次，取平均值。④術(shù)后吸氧時間、術(shù)后首次下床活動時間：責任護士記錄兩組病人術(shù)后吸氧時間及首次下床活動時間。

2 結(jié)果

表2 兩組病人術(shù)后第一口血痰咳出時間、吸氧時間、首次下床活動時間比較 單位：h

表3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后24 h SpO2與RR比較

表4 兩組病人術(shù)后24 h內(nèi)安靜狀態(tài)下、深呼吸時、有效咳嗽時疼痛評分與舒適度評分比較 單位：分

3 討論

3.1 術(shù)前單球呼吸訓練器的使用有助于促進肺癌病人術(shù)后盡早將第一口血痰排出，增加病人舒適感 單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)目前已成為早中期非小細胞癌有效的微創(chuàng)手術(shù)之一，部分肺葉切除對肺組織有損傷，使得術(shù)后分泌物增多，同時因為胸腔鏡手術(shù)操作、氣管插管、麻醉鎮(zhèn)痛等多種因素影響，導致病人術(shù)后咳嗽能力減弱使病人不能及時將痰液排出，易引起肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。研究表明，為降低胸部手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險，術(shù)前有必要教會病人肺擴張如深呼吸、咳嗽、誘發(fā)性呼吸訓練等方法[8-9]。誘發(fā)性呼吸訓練可采用呼吸訓練器(又稱誘發(fā)肺量計,incentive spirometry,IS)來指導病人進行呼吸功能訓練。美國呼吸治療師協(xié)會關(guān)于呼吸訓練器的臨床應(yīng)用指南[5]建議胸部手術(shù)病人使用容量型呼吸訓練器(B級)，本科室使用的寧波貝斯美德醫(yī)用器械有限公司生產(chǎn)的容量型單球呼吸訓練器通過讓病人模擬自然深長的呼吸，采取持續(xù)的最大吸氣努力，使病人胸腔內(nèi)壓力(Ppl)減少達到增加肺容量的方法來改善吸氣肌肉性能和咳嗽，促進氣道清除能力，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肺不張。結(jié)果顯示，術(shù)后第一口血痰咳出時間明顯早于對照組(P<0.001)，說明此種呼吸器的訓練能夠增加病人呼吸肌的力量，提升胸腹部呼吸肌的整體協(xié)調(diào)性，有利于術(shù)后早期有效咳嗽和排痰。早期咳嗽咳痰可以提高氣道清理分泌物的能力，從而改善肺功能，這與Dos Santos等[10]的研究結(jié)果一致。病人經(jīng)過術(shù)前最大吸氣的深呼吸訓練后，術(shù)后能更早地進入角色，幫助病人打開支氣管，及時地將呼吸道血性分泌物排除，促進肺的膨脹，保持呼吸道的通暢，從而避免了肺部并發(fā)癥的發(fā)生，增加病人的舒適感。王萍等[11-12]的研究表明，術(shù)前呼吸訓練器的使用可以增強病人術(shù)后體力，利于病人術(shù)后排痰，提高病人治療效果。

3.2 術(shù)前單球呼吸訓練器的使用有助于提高病人術(shù)后SpO2，降低呼吸頻率，縮短吸氧時間 已有研究表明，術(shù)前運用深呼吸訓練器對病人進行有針對性的呼吸訓練，可以增加病人呼吸肌的力量，使胸廓及肺泡得到充分擴張，避免肺泡塌陷，提高肺泡的攝氧能力，從而降低病人的呼吸頻率[13]。肺擴張治療模式都是通過增加跨肺壓(PTP)梯度來增加肺容量?？绶螇?肺泡壓力(Palv)-胸腔內(nèi)壓力，在所有其他條件不變的情況下，PTP梯度越大，肺泡擴張越多。本研究使用的單球呼吸訓練器就是通過病人自發(fā)的深吸氣來降低胸腔內(nèi)壓力，增加跨肺壓梯度，提高肺部順應(yīng)性，促進肺泡擴張，增加有效通氣，改善肺功能，提高術(shù)后血氧飽和度，從而降低呼吸頻率，有助于提高病人對手術(shù)的耐受性。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后24 h內(nèi)SpO2高于對照組、RR低于對照組。提示術(shù)前使用單球呼吸訓練器進行呼吸功能鍛煉對于提高病人術(shù)后SpO2、降低呼吸頻率有臨床意義，與Wada等[14]的研究結(jié)果一致。呼吸訓練器能夠促進病人呼吸相關(guān)肌群共同協(xié)調(diào)運動，提高呼吸肌活動耐受力，擴張肺泡容積，提高肺泡攝氧能力，改善通氣/血流比例，從而減少低氧血癥的發(fā)生。施慶彤等[15]的研究表明，術(shù)前使用呼吸訓練器可有效降低呼吸頻率，提高術(shù)后氧合指數(shù)，從而減少病人術(shù)后吸氧帶管時間，促進病人及早下床活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 術(shù)前單球呼吸訓練器的使用有助于減輕病人術(shù)后疼痛，提高病人舒適感，促使病人術(shù)后早期下床活動 單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用雖然可明顯減少肺癌病人的手術(shù)創(chuàng)傷，使疼痛更輕[16]，但病人依然受到胸腔鏡手術(shù)操作、氣管插管等多種不良因素的刺激，術(shù)后病人仍然存在疼痛，部分病人疼痛較嚴重。病人因疼痛不適，不敢用力咳嗽、下床活動，甚至情緒低落，不愿意進行呼吸功能鍛煉，影響術(shù)后的快速康復(fù)[17]。術(shù)后疼痛減弱了病人術(shù)后深呼吸和咳嗽排痰的力度，從而增加了肺部感染、肺不張等呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率[18]。因此，術(shù)前采取一些預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施對病人術(shù)后是非常有必要的。本研究中采用的舒適度視覺模擬量表已廣泛應(yīng)用于臨床實踐[19-20]。單球呼吸訓練器根據(jù)病人的身高、年齡、性別按主體腔的刻度指示設(shè)定容量目標值，病人可直接看到自己練習的效果和進度，可訓練病人緩慢而均勻地用力深吸氣，便于控制吸氣速度和容量。其可視化、精準化設(shè)置的深慢吸氣模式可使病人胸廓充分擴張。本研究結(jié)果顯示，兩組肺癌病人術(shù)后24 h安靜狀態(tài)下、深呼吸時、有效咳嗽時疼痛評分明顯低于對照組(P<0.001)，舒適度評分高于對照組(P<0.001)。提示單球呼吸訓練器的使用具有一定的臨床效果。使用單球呼吸訓練器鼓勵病人發(fā)揮其呼吸肌最大收縮潛能的方法來進行呼吸功能訓練，可以提高病人呼吸肌的運動耐力與肌力[21]，使病人術(shù)后能夠自主支配呼吸肌活動，降低呼吸肌做工時對氧氣不必要的消耗，提高呼吸肌的運動效率，從而減輕病人術(shù)后疼痛感，提高病人的舒適度。

4 小結(jié)

單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)病人術(shù)前使用單球呼吸訓練器可有效降低病人術(shù)后疼痛，提高病人術(shù)后舒適度，促進術(shù)后第一口血痰排出，提高術(shù)后SpO2，降低呼吸頻率，縮短吸氧時間，使病人提早下床活動，從而預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。本研究還存在一定的局限性，使用視覺模擬評估法評估胸部手術(shù)病人舒適狀況，方法雖然簡便易行，容易讓病人理解，但只能大概評估病人的舒適程度，不能多方面反映病人的舒適變化，其可信度有待于更多驗證。因此，制訂適合我國胸外科病人的圍術(shù)期舒適狀況量表，并驗證其可行性，將是我們下一步的研究方向。