王麗彬， 辜智崗， 喻 林， 劉銳鋒， 劉 念， 羅 容， 熊正容， 林小燕，扶世杰*

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院設(shè)備科，四川 瀘州 646000)

四肢骨折為臨床常見的骨折類型，占骨折總發(fā)生數(shù)的60%～70%，主要癥狀包括肢體疼痛、腫脹、肢體功能障礙[1]，主要治療手段為手術(shù)，療效較好，但具有創(chuàng)傷性，會(huì)嚴(yán)重破壞軟組織，并發(fā)癥較多，不利于骨折愈合[2]。骨折愈合機(jī)制復(fù)雜，多種細(xì)胞和分子相互作用參與其中，以轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等為代表骨質(zhì)生長促進(jìn)因子廣泛參與到骨折愈合進(jìn)程中[3-5]，目前部分西藥可調(diào)控上述因子，但受限于不良反應(yīng)多、價(jià)格昂貴、依從性差等因素而難以有效推廣[6]。

中醫(yī)藥治療骨折時(shí)，在消腫止痛、接筋續(xù)骨、健骨強(qiáng)骨等方面有獨(dú)特優(yōu)勢，近年來被廣泛用于骨折術(shù)后輔助治療，其中金天格膠囊具有健骨強(qiáng)骨功效，可促進(jìn)骨折愈合，臨床用于骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松性骨折等疾病治療的療效確切[7-8]。因此，本研究考察金天格膠囊聯(lián)合阿法骨化醇對四肢骨折患者的臨床療效及對骨折愈合進(jìn)程和血清TGF-β1、BMP-2、VEGF水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月至2021年3月收治于西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院的96例四肢骨折患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(47例)和觀察組(49例)。其中，對照組男性28例，女性19例；年齡22～67歲，平均年齡(43.0±8.6)歲；股骨骨折19例，脛腓骨骨折15例，肱骨骨折9例，尺橈骨骨折4例；交通傷28例，壓砸傷12例，摔傷7例；受傷至手術(shù)時(shí)間2 h～7 d，平均時(shí)間(1.26±0.39)d，而觀察組男性29例，女性20例；年齡24～70歲，平均年齡(43.3±8.2)歲；股骨骨折18例，脛腓骨骨折15例，肱骨骨折11例，尺橈骨骨折5例；交通傷31例，墜落傷10例，壓砸傷8例；受傷至手術(shù)時(shí)間2 h～7 d，平均時(shí)間(1.31±0.42)d，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)CT或X線檢查確診為四肢骨折；(2)7 d內(nèi)受傷的新鮮骨折；(3)已完成切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；(4)患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)病理性骨折或其他部位骨折；(2)術(shù)前合并感染；(3)老年骨質(zhì)疏松；(4)入組前3個(gè)月內(nèi)曾使用過糖皮質(zhì)激素、軟骨保護(hù)劑等影響骨代謝的藥物；(5)合并急慢性痛風(fēng)、軟骨鈣質(zhì)沉著癥等代謝性疾??；(6)合并惡性腫瘤、重要臟器功能障礙等嚴(yán)重疾病；(7)免疫功能、凝血機(jī)制異常；(8)有精神疾病史。

1.4 治療手段 所有患者均接受經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)，上肢骨折者臂叢麻醉，下肢骨折者連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，于骨科牽引床上輔助復(fù)位，前者常規(guī)行鎖定加壓鋼板固定治療，后者常規(guī)行微創(chuàng)固定系統(tǒng)固定治療，術(shù)后常規(guī)抗感染，第1～3天開始進(jìn)行適量功能鍛煉，3～4周后逐漸行負(fù)重性鍛煉。于術(shù)后第1天起，對照組采用阿法骨化醇軟膠囊(以色列梯瓦制藥工業(yè)有限公司，注冊證號H20130513，0.25 μg)口服，每次1粒，每天2次；觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用金天格膠囊(西安金花制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z20030080，0.4 g/粒)口服，每次3粒，每天3次。2組均連續(xù)治療8周。

1.5 指標(biāo)檢測 (1)參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》[9]，X射線檢查骨痂量(無骨痂形成、少量、稍多、骨痂量較多但未填滿缺損、骨痂填滿缺損)、骨痂密度(無、密度較淡、密度稍深、密度較正常骨密度稍淡、密度與正常骨密度一致)、骨痂邊緣(無、邊緣模糊、邊緣較不平整、邊緣較輕、邊緣與骨皮質(zhì)連接)、斷端邊緣骨痂(邊緣清晰整齊銳利、邊緣趨于模糊、邊緣顯著模糊，邊緣接近消失，邊緣完全消失)生長情況，每項(xiàng)均評分0～4分，分?jǐn)?shù)越高，骨折愈合越好；當(dāng)骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線，局部腫脹疼痛情況消失，無縱向叩擊疼痛和異常活動(dòng)情況，患肢可負(fù)重時(shí)，可判定骨折愈合，統(tǒng)計(jì)骨折愈合時(shí)間；(2)采集患者空腹血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)[10]檢測TGF-β1、BMP-2、VEGF水平；(3)采集患者空腹血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)[10]檢測骨特異性堿性磷酸酶(BAP)、骨鈣素(BGP)、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構(gòu)體5b(TRACP-5b)、Ⅰ型前膠原肽(CTX-Ⅰ)水平；(4)統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算其發(fā)生率。

1.6 療效評價(jià) 參考文獻(xiàn)[11]報(bào)道，(1)顯效，X光片顯示骨痂明顯形成，無疼痛，功能恢復(fù)良好，日常活動(dòng)不受限；(2)有效，X光片顯示骨痂存在形成，有輕微疼痛，骨折肢體功能改善，局部活動(dòng)受限；(3)無效，X光片顯示骨痂少量形成或未形成，骨折肢體功能未改善?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

2.2 骨折愈合進(jìn)程指標(biāo) 治療后，2組骨痂量、骨痂密度、骨痂邊緣、斷端邊緣評分升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，并且觀察組骨折愈合時(shí)間短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組骨折愈合進(jìn)程指標(biāo)比較

2.3 骨再生相關(guān)因子水平 治療后，2組血清TGF-β1、BMP-2、VEGF水平升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組骨再生相關(guān)因子水平比較

2.4 骨代謝指標(biāo) 治療后，2組血清BALP、BGP水平升高(P<0.05)，TRACP-5b、CTX-Ⅰ水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表4。

表4 2組骨代謝指標(biāo)比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組出現(xiàn)感染2例、關(guān)節(jié)疼痛/腫脹和關(guān)節(jié)僵硬各1例，而對照組出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛/腫脹4例、感染3例、骨折愈合畸形2例、關(guān)節(jié)僵硬2例，前者并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%，低于后者的23.40%(P<0.05)。其中，感染者保留內(nèi)固定，并給予抗感染治療；關(guān)節(jié)疼痛/腫脹者給予冷熱敷處理和按摩；關(guān)節(jié)僵硬者給予熱敷處理和功能鍛煉；骨折愈合畸形者癥狀較輕，對功能影響不大，經(jīng)患者同意后不予處理。

3 討論

四肢骨折的治療手段大多以手術(shù)固定骨折斷端，但病情和創(chuàng)傷均會(huì)損傷局部軟組織，干擾術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合[12]。目前，西醫(yī)恢復(fù)骨折處功能主要依靠康復(fù)鍛煉，較難滿足患者促進(jìn)骨折愈合的需求[13]。

中醫(yī)認(rèn)為，四肢骨折后骨斷筋傷、氣血逆亂，加之手術(shù)創(chuàng)傷，惡血留滯成瘀，痰濁瘀滯，臟腑功能失司，骨髓不足無以充養(yǎng)骨愈，筋骨失養(yǎng)而致骨不能接[14]。金天格膠囊是以人工虎骨粉為主要成分的中成藥，可有效補(bǔ)充骨折后丟失的骨骼生長原料，增加骨量，加速骨折愈合進(jìn)程[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對照組，骨痂生長評分增加程度更明顯，骨折愈合時(shí)間更短，表明金天格膠囊療效確切，可加速骨折愈合進(jìn)程。

既往關(guān)于金天格膠囊治療骨折的研究大多集中于療效、骨折愈合進(jìn)程，缺乏作用機(jī)制[17]。骨折愈合的本質(zhì)是骨重建過程，需要充足血供、良好生物學(xué)反應(yīng)、相關(guān)生長因子等共同配合[18]，其中TGF-β1、BMP-2、VEGF均是骨重建過程中促進(jìn)新骨形成、促進(jìn)骨愈合的重要因子[19-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組上述3種因子水平改善程度均優(yōu)于對照組，表明金天格膠囊可提高骨再生因子水平，有助于骨折愈合。BALP、BGP反映成骨細(xì)胞活性，TRACP-5b、CTX-Ⅰ反映破骨細(xì)胞活性[22]，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組上述指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組，表明金天格膠囊能提高成骨細(xì)胞活性，降低破骨細(xì)胞活性，可能是該藥物加速骨折愈合的重要機(jī)制之一，而且與該制劑內(nèi)含物質(zhì)在促進(jìn)骨骼肌肉的血液及營養(yǎng)狀態(tài)改善的同時(shí)，提高骨再生因子水平有關(guān)。另外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可能與金天格膠囊改善術(shù)后骨代謝狀態(tài)有關(guān)。

綜上所述，金天格膠囊聯(lián)合阿法骨化醇可提高四肢骨折患者臨床療效，加速骨折愈合進(jìn)程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究隨訪時(shí)間較短，未能分析患者術(shù)后骨折四肢功能恢復(fù)情況，有待在后續(xù)考察中進(jìn)一步改進(jìn)。