夏 蕾，王孝磊，苗 珂，丁玉姣，徐秋貞

肛周膿腫和肛瘺是同一疾病的兩個(gè)不同階段[1]。肛周膿腫代表感染所致的急性炎癥期，該病主要發(fā)生在20 ～40 歲的男性中， 男性的發(fā)病率約為女性的3 ～4 倍，且該病具有發(fā)病率高、發(fā)病急、發(fā)病后以肛周劇烈疼痛等特點(diǎn)，若未及時(shí)診斷，會(huì)引發(fā)肛瘺的形成[2，3]。 而肛瘺則代表病變的慢性過(guò)程，為疾病的潰破流膿期，對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并有可能惡變[4]。 過(guò)去臨床診斷肛周膿腫主要采取肛門(mén)指檢或直腸鏡檢， 然而由于大部分患者伴有劇烈的肛周疼痛，難以耐受上述檢查，進(jìn)而會(huì)對(duì)該病的診斷治療造成延誤[5]。 MRI 作為一種無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，在肛周膿腫術(shù)前定位診斷、肛瘺診斷分型等方面具有一定的價(jià)值[6]。近年來(lái)，隨著MRI 多序列成像技術(shù)在臨床的應(yīng)用逐漸廣泛，其對(duì)肛周膿腫和肛瘺的診斷價(jià)值是否有所提高臨床研究較少。 因此，筆者研究收集東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院放射科診治的疑似肛周膿腫及肛瘺的男性患者107 例， 采用盆腔MRI 多序列成像進(jìn)行診斷，對(duì)其診斷價(jià)值進(jìn)行分析，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年6 月至2021 年1 月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院放射科接受檢查的疑似肛周膿腫及肛瘺的男性患者107 例，年齡20 ～58 歲，平均年齡38.5歲 （標(biāo)準(zhǔn)差6.9 歲）； 體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI）18.6 ～26.4 kg/m2，平均BMI 21.8 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差1.3 kg/m2）；病程1 個(gè)月～12 年，平均病程3.2 年（標(biāo)準(zhǔn)差1.1 年）。 該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，同意進(jìn)行研究。

選擇標(biāo)準(zhǔn)： ①所有患者均具有肛門(mén)周?chē)植刻弁础?皮膚紅腫并伴有液體的滲出等臨床癥狀和體征，高度懷疑為肛周膿腫或肛瘺； ②均接受MRI 多序列檢查，并行手術(shù)后病理檢查；③均為男性；④無(wú)MRI檢查禁忌證； ⑤接受MRI 檢查前患者未做膿腫切開(kāi)或引流等干預(yù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾有過(guò)肛周膿腫手術(shù)史的患者；②并發(fā)消化道腫瘤或白血病的患者；③合并嚴(yán)重感染的患者；④患有由梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征、異物或外傷等引發(fā)的特發(fā)性肛周膿腫或肛瘺的患者；⑤患有神經(jīng)精神性疾病，不能配合此次研究的患者；⑥皮膚病患者。

1.2 方法

1.2.1 MRI 檢查

MRI 檢查儀采用的是中國(guó)聯(lián)影公司生產(chǎn)的1.5 T超導(dǎo)型MRI 系統(tǒng)，體部相控陣線圈?；颊咴诮邮躆RI檢查前禁食、禁水，檢查前2 h 進(jìn)行灌腸清潔，檢查前保持膿腫及瘺管的原始形態(tài)， 檢查前30 min 排空尿液，避免因?yàn)槟蛞寒a(chǎn)生偽影而影響肛周膿腫及肛瘺病灶的顯示。檢查前囑患者取仰臥位，檢查時(shí)足先進(jìn)。檢查時(shí)首先通過(guò)患者中線進(jìn)行矢狀位T2加權(quán)成像（T2weighted imaging，T2WI）壓脂成像，進(jìn)而判斷患者肛管的相對(duì)位置關(guān)系； 然后再對(duì)患者行軸位及冠狀位掃描，掃描層面分別與肛管的長(zhǎng)軸平行和垂直，分別行冠狀位T2WI 及T2WI 壓脂掃描，軸位T1加權(quán)成像（T1weighted imaging，T1WI）、T2WI、T2WI 壓脂及擴(kuò)散加權(quán)成像 （diffusion weighted imaging，DWI） 掃描。 視野（field of view，F(xiàn)OV）設(shè)為380 mm，層厚為3 mm。

1.2.2 圖像分析

MRI 檢查和讀片由醫(yī)院專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)MRI 檢查的2名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。 閱片醫(yī)師結(jié)合患者臨床病史、血液及內(nèi)鏡檢查等，觀察確定肛周膿腫位置、數(shù)目、形態(tài)、大小、內(nèi)口、信號(hào)及肛瘺分型。 若出現(xiàn)2 人意見(jiàn)不統(tǒng)一，則與該科的主任醫(yī)師3 人共同組成閱片組商議后得出最終結(jié)論。

1.2.3 病理檢查

檢查后所有患者均行肛周膿腫切除或肛瘺切除術(shù)，并取標(biāo)本送病理科行病理組織學(xué)檢查。方法如下：取肛周膿腫切除組織，采用95%乙醇溶液進(jìn)行固定，然后用石蠟進(jìn)行包埋，切取5 μm 厚度的切片，再用蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色法進(jìn)行染色，最后行病理診斷。然后分析MRI 多序列成像對(duì)膿腫位置及肛瘺分型診斷的準(zhǔn)確度。

1.2.4 觀察指標(biāo)

①患者肛周膿腫與肛瘺的MRI 表現(xiàn)及手術(shù)病理診斷結(jié)果； ②分析MRI 多序列成像對(duì)肛周膿腫位置診斷的準(zhǔn)確度； ③分析MRI 多序列成像對(duì)肛周膿腫分型診斷的準(zhǔn)確度； ④分析MRI 多序列成像對(duì)肛瘺分型診斷的準(zhǔn)確度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。 然后以手術(shù)病理組織學(xué)檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析盆腔MRI多序列成像對(duì)肛周膿腫位置及肛瘺分型診斷的準(zhǔn)確度，其中選用的指標(biāo)包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肛周膿腫與肛瘺的MRI 及手術(shù)病理診斷結(jié)果

107 例疑似肛周膿腫及肛瘺的患者中，通過(guò)手術(shù)確診肛周膿腫96 例（包括肛周皮下膿腫71 例，坐骨直腸窩膿腫7 例，直腸黏膜下膿腫7 例，骨盆直腸窩膿腫6 例，直腸后膿腫5 例），合并肛瘺者42 例。通過(guò)MRI 診斷為肛周膿腫者93 例， 合并肛瘺者40 例，MRI 診斷準(zhǔn)確度與手術(shù)病理診斷準(zhǔn)確度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.523，P=0.317）。

2.2 MRI 多序列成像與手術(shù)病理診斷對(duì)比

2.2.1 MRI 多序列成像對(duì)肛周膿腫位置診斷的準(zhǔn)確度

107 例疑似患者中通過(guò)手術(shù)確診為肛周膿腫96例，通過(guò)MRI 診斷為肛周膿腫93 例，按解剖位置分為5 類(lèi)，其中手術(shù)病理診斷為肛周皮下膿腫71 例，坐骨直腸窩膿腫7 例，直腸黏膜下膿腫7 例，骨盆直腸窩膿腫6 例，直腸后膿腫5 例；而MRI 診斷為肛周皮下膿腫70 例，坐骨直腸窩膿腫6 例，直腸黏膜下膿腫6 例，骨盆直腸窩膿腫5 例；直腸后膿腫4 例。MRI 多序列成像對(duì)肛周膿腫位置診斷的靈敏度為95.83%，特異度為90.91%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.92%，陰性預(yù)測(cè)值為71.43%。 見(jiàn)表1。

表1 MRI 多序列成像對(duì)肛周膿腫位置的診斷結(jié)果比較Tab. 1 Comparison of diagnostic results of location of perianal abscesses by MRI multi-sequence imaging

2.2.2 MRI 多序列成像對(duì)肛周膿腫分型診斷的準(zhǔn)確度

107 例疑似患者中通過(guò)手術(shù)確診為肛周膿腫96例，通過(guò)MRI 診斷為肛周膿腫93 例。 其中手術(shù)病理診斷為括約肌間膿腫9 例，坐骨肛管間隙膿腫13 例，肛提肌上方膿腫40 例， 內(nèi)口16 例， 外口18例；而MRI 診斷為括約肌間膿腫9 例， 坐骨肛管間隙膿腫12 例， 肛提肌上方膿腫39 例， 內(nèi)口15 例， 外口18例。MRI 多序列成像對(duì)肛周膿腫分型診斷的靈敏度為92.71%，特異度為63.64%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.70%，陰性預(yù)測(cè)值為50.00%。 見(jiàn)表2。

表2 MRI 多序列成像對(duì)肛周膿腫分型的診斷結(jié)果比較Tab. 2 Comparison of diagnostic results of perianal abscess classification by MRI multi-sequence imaging

2.2.3 MRI 多序列成像對(duì)肛瘺分型診斷的準(zhǔn)確度

107 例疑似患者經(jīng)手術(shù)病理診斷確診為肛瘺42 例，通過(guò)MRI 診斷為肛瘺40 例。其中通過(guò)MRI 診斷為竇道者7 例， 括約肌間型5 例， 經(jīng)括約肌型11例，括約肌上型9 例，括約肌外型7 例。MRI 多序列成像對(duì)肛瘺分型診斷的靈敏度為92.86 %， 特異度為98.46 %， 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.50 %， 陰性預(yù)測(cè)值為95.52%。 見(jiàn)表3。

表3 MRI 多序列成像對(duì)肛瘺分型的診斷結(jié)果比較Tab.3 Comparison of diagnostic results of anal fistula classification by MRI multi-sequence imaging

2.3 MRI 表現(xiàn)特點(diǎn)

肛周膿腫MRI 顯示膿腫壁較厚，形似不規(guī)則形、馬蹄鐵形或類(lèi)似圓形， 膿腫壁與周?chē)M織分界不清，與同層的肌肉相比，80 例患者膿腫壁的T1WI、T2WI呈稍低信號(hào)，13 例患者膿腫壁的T1WI、T2WI 呈等信號(hào)；中央膿腔表現(xiàn)為信號(hào)不均的膿性物質(zhì)，其中68 處膿腫T1WI 為稍低信號(hào)、T2WI 為高信號(hào)，25 處膿腫T1WI 為稍高信號(hào)、T2WI 為高信號(hào)，DWI 為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化，而中央膿液不強(qiáng)化。 40例合并肛瘺者中共發(fā)現(xiàn)46 個(gè)原發(fā)瘺管，54 個(gè)外口，49 個(gè)內(nèi)口， 瘺管在T1WI 上表現(xiàn)為管狀低信號(hào)，T2WI及脂肪抑制像上表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描時(shí)為明顯強(qiáng)化。 見(jiàn)圖1、2。

3 討論

肛周膿腫是肛腸外科的一種常見(jiàn)病，主要是由細(xì)菌侵入患者的肛門(mén)腺或肛隱窩后引起相應(yīng)部位感染，然后產(chǎn)生膿液，嚴(yán)重時(shí)會(huì)形成瘺管[7]。目前治療該病的主要手段是外科手術(shù)，而病理分型和膿腫內(nèi)口是決定手術(shù)方法和效果的關(guān)鍵，因此術(shù)前通過(guò)積極的檢查來(lái)確診膿腫位置、分型等則對(duì)手術(shù)方案的確定和手術(shù)效果具有積極意義[8]。 當(dāng)前，針對(duì)肛周膿腫患者的診斷，主要包括瘺管肛門(mén)鏡檢、X 射線診斷、CT 診斷、B 超診斷等方法。 其中傳統(tǒng)的肛門(mén)鏡檢具有一定的創(chuàng)傷性，易增加患者的疼痛感，患者的耐受性差，診斷效果較差，而CT 對(duì)軟組織的分辨率低，無(wú)法清晰顯示肛提肌等結(jié)構(gòu)，大大降低了診斷的準(zhǔn)確度[9]。超聲對(duì)肛周淺表病變具有較高的診斷價(jià)值，能清晰顯示病變的部位、邊界、血液供應(yīng)等情況，同時(shí)還對(duì)液性病變具有較高的靈敏度，但該法無(wú)法清晰顯示黏膜下、肛周深部等部位的膿腫，易造成漏診[10]。 MRI 能清晰顯示括約肌、肛提肌等，但常規(guī)MRI 檢查的準(zhǔn)確度較低[11]。 近年來(lái)，隨著MRI 技術(shù)的發(fā)展，MRI 多序列成像在該病診斷方面的應(yīng)用也越來(lái)多， 但對(duì)有關(guān)MRI 序列成像在肛周膿腫位置及肛瘺分型診斷價(jià)值方面的研究較少。 因此，筆者研究收集來(lái)醫(yī)院診治的疑似肛周膿腫及肛瘺的男性患者， 采用盆腔MRI 多序列成像進(jìn)行診斷，旨在分析該法在臨床的應(yīng)用價(jià)值。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，107 例疑似患者中手術(shù)確診肛周膿腫96 例，合并肛瘺42 例；MRI 診斷為肛周膿腫93例，合并肛瘺40 例。MRI 多序列成像對(duì)肛周膿腫位置診斷的靈敏度為95.83%，特異度為90.91%，對(duì)肛周膿腫分型診斷的靈敏度為92.71%，特異度為63.64%，對(duì)肛瘺分型診斷的靈敏度為92.86 %， 特異度為98.46%，可以認(rèn)為男性盆腔MRI 多序列成像對(duì)肛周膿腫位置及肛瘺分型的診斷價(jià)值較高， 與曹輝等[12]研究結(jié)果相似。 考慮主要與以下幾方面的原因有關(guān)：①肛周膿腫采用MRI 多序列檢查， 其常用的基礎(chǔ)成像序列為T(mén)1WI、T2WI，其中T1低信號(hào)，而長(zhǎng)T2高信號(hào)為膿腫的主要表現(xiàn)，強(qiáng)化掃描對(duì)富血管膿腫的邊緣具有增強(qiáng)作用，從而可以提高膿腫的顯示率；②而軸位T1WI 壓脂增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示肛門(mén)內(nèi)外括約肌，從而能夠提高對(duì)括約肌間膿腫和坐骨肛管間隙膿腫等低位膿腫的顯示效果， 提高M(jìn)RI 多序列成像檢查的準(zhǔn)確度[13]；③在T2WI 壓脂序列中，水腫呈高信號(hào)，而脂肪組織呈低信號(hào)，與T1加權(quán)成像比較，能夠提高膿腫及瘺管的檢出率，特別是對(duì)復(fù)雜膿腫及分支瘺管的檢出率； ④橫軸位的T2WI 的壓脂序列能夠?qū)δ撃[與肛管內(nèi)、外括約肌的關(guān)系進(jìn)行有效評(píng)估，進(jìn)而可以提高對(duì)黏膜下膿腫、 括約肌間膿腫等的定位作用[14]；⑤DWI 序列可以顯示膿腫腔內(nèi)有無(wú)膿液， 矢狀位T2WI 有助于了解膿腫的位置，薄層冠狀位T2WI 壓脂序列能夠整體地顯示膿腫與瘺管的長(zhǎng)度與走行，對(duì)骨盆直腸窩膿腫顯示最佳[15]。

綜上所述，MRI 多序列成像具有三維成像及對(duì)軟組織分辨率高、多序列、多參數(shù)等成像特點(diǎn)，對(duì)肛周膿腫和肛瘺診斷的價(jià)值較高。 此外，由于盆腔器官的運(yùn)動(dòng)少，檢查時(shí)可以獲得高質(zhì)量的圖像，對(duì)正確判斷肛周膿腫的位置、 類(lèi)型及合并瘺管的情況具有重要意義。因此，男性盆腔MRI 多序列成像對(duì)肛周膿腫位置及肛瘺分型的診斷價(jià)值較高，推薦在臨床上應(yīng)用。