白 娟，徐樹明

新生兒動(dòng)脈缺血性腦梗死，又稱新生兒動(dòng)脈缺血性卒中（neonatal arterial ischemic stroke，NAIS），是最常見的新生兒急性卒中類型，影像學(xué)上表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)的缺血性梗死灶，通常會(huì)在早期引起較大的損害[1]。 其發(fā)病率在活產(chǎn)嬰兒中約1/4 000，約占圍產(chǎn)期卒中的80%，約為大齡兒童的6 倍，是足月兒驚厥的第二位原因。 目前國內(nèi)外對于NAIS 的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[2]。 現(xiàn)就筆者收治的64例NAIS 患兒的臨床及影像資料進(jìn)行回顧性分析，以期進(jìn)一步明確危險(xiǎn)因素，提高早期診斷率，減少甚至避免后遺癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012 年1 月至2019 年12 月在山西省兒童醫(yī)院收治的經(jīng)臨床MRI 診斷為NAIS 的64 例患兒作為研究組，其中男性34 例，女性30 例；胎齡35.86 ～42.00 周，平均胎齡39.53 周（標(biāo)準(zhǔn)差1.37 周）；年齡1 ～28 d，平均年齡7.67 d（標(biāo)準(zhǔn)差6.159 d）；足月兒60 例（93.8 %），早產(chǎn)兒4 例（6.2 %）；出生體質(zhì)量1 960 ～4 600 g，平均體質(zhì)量3 376.92 g（標(biāo)準(zhǔn)差557.29 g）。 選取同期住院但MRI 表現(xiàn)為正常的128 例新生兒作為對照組， 其中男性77 例， 女性51 例； 胎齡25.57 ～43.00 周，平均胎齡36.96 周（標(biāo)準(zhǔn)差3.60 周）；年齡1 ～28 d，平均年齡8.88 d（標(biāo)準(zhǔn)差5.81 d）；足月兒86例，早產(chǎn)兒42 例；出生體質(zhì)量870 ～5 000 g，平均體質(zhì)量2 692.66 g（標(biāo)準(zhǔn)差872.79 g）。

兩組性別、 年齡比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

觀察兩組的臨床表現(xiàn)（包括有無驚厥、肌張力改變、反應(yīng)、面色、體溫、呼吸、是否缺氧、神志等情況）、新生兒及孕母因素（包括性別、胎齡、出生體質(zhì)量、1 min Apgar 評(píng)分、窒息缺氧情況、產(chǎn)后合并癥情況、羊水情況、孕母妊娠期糖尿病或高血壓、不良生產(chǎn)史、生產(chǎn)方式等）。

1.2.2 MRI 檢查

兩組檢查前20 ～30 min 均給予10 %水合氯醛灌腸，劑量為0.5 mL/kg。使用荷蘭Philips Achieva 3.0 T MRI 系統(tǒng)進(jìn)行掃描， 包括矢狀位T1加權(quán)成像（T1weighted imaging，T1WI）， 軸位T1WI、T2加權(quán)成像（T2weighted imaging，T2WI）、 擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）和冠狀位T2WI/液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列 （fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列，層厚5 mm，層間隔1 mm。 矢狀位T1WI：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）550 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）9.7 ms。 軸位T1WI 采用自旋回波（spin echo，SE）序列，TR 550 ms，TE 10 ms。軸位T2WI 采用快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）序列，TR 4 800 ms，TE 110 ms。DWI 采用單次激發(fā)的自旋回波-回波平面成像序列，TR 1 842 ms，TE 63 ms。 激勵(lì)次數(shù)2，b 值0 s/mm2和1 000 s/mm2， 掃描時(shí)間36 s。 冠狀位FLAIR：TR 8 000 ms，TE 130 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間（inversion time，TI）2 400 ms。 磁共振血管成像 （magnetic resonance angiograghy，MRA）采用三維時(shí)間飛躍法，在后處理工作站上進(jìn)行血管三維重建。

MRI 圖像由2 名副高以上醫(yī)師進(jìn)行判讀，內(nèi)容包括病灶部位、信號(hào)特點(diǎn)、MRA 表現(xiàn)等。

1.2.3 隨訪

隨訪2 年，觀察研究組中復(fù)查MRI 的結(jié)果。

1.2.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組之間臨床表現(xiàn)、 危險(xiǎn)因素的差異，總結(jié)研究組MRI 影像特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher’s 精確檢驗(yàn)。 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以是否患病為因變量，先將危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素二元Logistic 回歸分析，然后將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素二元Logistic 回歸分析。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床表現(xiàn)比較

研究組患兒中以驚厥起病最常見（40/64，62.5%）；經(jīng)組間比較，研究組與對照組在驚厥、肌張力改變、反應(yīng)差、面色灰白、青紫及發(fā)熱上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而在呼吸困難、呼吸急促、口唇發(fā)紺、呻吟、煩躁及易激惹等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床表現(xiàn)比較 例（%）Tab.1 Comparison of clinical manifestations between 2 groupscases（%）

2.2 危險(xiǎn)因素分析

對兩組的可疑危險(xiǎn)因素進(jìn)行組間比較，結(jié)果提示在胎齡、出生體質(zhì)量、是否合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、生后窒息、缺氧缺血性腦?。╤ypoxic ischemic encephalopathy，HIE）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及先天性心臟病方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2、3。進(jìn)一步行多因素二元Logistic 回歸分析（Enter 法），結(jié)果提示性別、足月、妊娠期高血壓、HIE、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及先天性心臟病是新生兒患NAIS 的危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。 見表4。

續(xù)表1例（%）Continued Tab.1cases（%）

表2 兩組危險(xiǎn)因素的新生兒因素比較 例（%）Tab.2 Comparison of risk factors in newborn between 2 groupscases（%）

表3 兩組危險(xiǎn)因素的孕母因素比較 例（%）Tab.3 Comparison of risk factors in pregnant woman between 2 groupscases（%）

表4 NAIS 患者的危險(xiǎn)因素二元Logistic 回歸分析Tab.4 Binary Logistic regression analysis of risk factors in patients with NAIS

2.3 MRI 影像特征

患兒均行頭顱MRI ＋DWI 檢查， 梗死灶均為急性期改變，呈斑片狀或不規(guī)則大片狀稍長T1、稍長T2信號(hào)，部分伴有腦回樣稍短T1、稍短T2信號(hào)（12/64），F(xiàn)LAIR 多呈稍高信號(hào)，DWI 均呈明顯高信號(hào)，ADC 均呈低信號(hào)（圖1A ～D）；其中21 例DWI 發(fā)現(xiàn)梗死灶范圍及部位明顯大于或多于常規(guī)序列； 累及單側(cè)58 例（90.6%，左側(cè)38 例，右側(cè)20 例），雙側(cè)6 例（9.4%）；多部位54 例（84.4%），單部位10 例（15.6 %）；皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)受累26 例 （40.6 %）， 內(nèi)囊后肢20 例（31.3%），背側(cè)丘腦20 例（31.3 %），基底節(jié)區(qū)17 例（26.6%），大腦腳14 例（21.9%），胼胝體12 例（18.8%），側(cè)腦室旁6 例（9.4 %），半卵圓中心3 例（4.7 %），腦橋3 例（4.7%），放射冠2 例（3.1 %），扣帶回1 例（1.6%）。

行MRA 掃描顯示血管中斷、分支減少或增多19 例（19/26），其中單側(cè)16 例（84.2%），雙側(cè)3 例（15.8%），大腦中動(dòng)脈受累15 例（78.9%），大腦前動(dòng)脈受累7例（36.8%），大腦后動(dòng)脈受累4 例（21.1 %），血管增粗分支豐富7 例（36.8%）（圖1E、F）。

2.4 隨訪

隨訪10 d ～2 年，19 例經(jīng)復(fù)查MRI 均呈典型的腦梗死后遺改變，其中軟化灶形成15 例，伴膠質(zhì)增生9 例，伴腦萎縮8 例，伴皮質(zhì)層狀壞死8 例，伴Wallerian 變性5 例，軟化灶與蛛網(wǎng)膜下腔相通1 例。 余病例因未在醫(yī)院復(fù)查MRI，故失訪。

3 討論

近年來NAIS 發(fā)病率逐年上升，由于致病因素未完全明確，導(dǎo)致不能早期準(zhǔn)確診斷及時(shí)干預(yù)，會(huì)嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量，給其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。 相較于成年人或兒童，NAIS 臨床表現(xiàn)缺乏特異性。 而MRI 對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)有很好的組織分辨率，因此是目前對于NAIS 最敏感的檢查手段， 早期針對NAIS高風(fēng)險(xiǎn)患兒行常規(guī)MRI 檢查， 有助于早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，近而早期干預(yù)治療，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。

筆者研究發(fā)現(xiàn)研究組較對照組在驚厥、肌張力改變、反應(yīng)差、面色灰白、青紫及發(fā)熱上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其中以驚厥最為常見（62.5%），與文獻(xiàn)報(bào)道的79%～90%的患兒會(huì)出現(xiàn)驚厥基本一致[1]；臨床癥狀往往取決于發(fā)生梗死的部位及程度，梗死灶位于大血管供血區(qū)、病灶范圍廣尤其是累及大腦皮質(zhì)時(shí)患兒更容易出現(xiàn)驚厥；而臨床表現(xiàn)為反應(yīng)差、面色灰白及青紫癥狀者可能與缺氧相關(guān)，發(fā)熱多與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相關(guān)。因此僅依賴臨床表現(xiàn)不能明確診斷是否合并腦梗死。

目前有關(guān)NAIS 的確切病因和病理生理學(xué)機(jī)制仍不完全清楚，大量證據(jù)來自于病例對照研究給出的潛在危險(xiǎn)因素，通常多種危險(xiǎn)因素共存，且隨著危險(xiǎn)因素的增加發(fā)生NAIS 的可能性顯著增加。 與新生兒這一特殊階段腦的發(fā)育特點(diǎn)、圍產(chǎn)期各種疾病及母親孕期的合并癥有關(guān)， 這一時(shí)期未成熟的大腦為NAIS的發(fā)生提供了與成熟大腦完全不同的生理環(huán)境[3]。

孕母方面的因素中，該研究僅發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓為NAIS 的危險(xiǎn)因素，妊娠期高血壓尤其是重度子癇前期可能存在凝血系統(tǒng)失衡，再加上妊娠期婦女本就處于相對高凝狀態(tài)，因?yàn)樘ケP血管缺陷減少子宮胎盤血流導(dǎo)致新生兒高凝狀態(tài)促進(jìn)血栓形成；另外，蛋白C（起抗凝作用）功能降低，而抗心磷脂抗體和脂蛋白a 增高（促血栓形成），引起血液高凝。 也有報(bào)道[2]認(rèn)為初產(chǎn)、不良孕產(chǎn)史、絨毛膜羊膜炎、緊急剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病等也可能為NAIS 的危險(xiǎn)因素。 筆者研究對象雖也涉及到這些因素， 但尚未得出統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論，可能與樣本量引起的偏倚相關(guān)。

新生兒方面的因素中，筆者結(jié)果顯示性別、足月、HIE、感染及先天性心臟病為患兒的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[2，4]，但尚不能完全否定其他因素如產(chǎn)時(shí)創(chuàng)傷、低血糖腦病等對該病的作用，極有可能是多因素綜合作用的結(jié)果。 筆者研究NAIS 病例雖多發(fā)生在足月兒（93.7%），是危險(xiǎn)因素之一，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]，但是具體的病理生理學(xué)機(jī)制還不明確。 NAIS 與HIE無論是臨床表現(xiàn)還是病理機(jī)制都有很大的相似之處，兩者很可能同時(shí)發(fā)生。 筆者研究中有26.6%的患兒同時(shí)發(fā)生了HIE 及NAIS，有研究[6]表明HIE 合并腦梗死的預(yù)后不良率顯著高于其他HIE 患兒，HIE 造成NAIS 的原因可能是缺氧造成了血管收縮舒張功能障礙，引起供血區(qū)的缺血壞死。10 例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患兒中，6 例為化膿性腦膜炎， 病灶范圍廣泛，臨床癥狀復(fù)雜多樣，合并卒中可能原因是細(xì)胞因子激活介導(dǎo)的血管炎，致血栓調(diào)節(jié)蛋白下調(diào)和組織因子上調(diào)，促進(jìn)血栓形成，病灶常為多灶或累及雙側(cè)大腦半球，往往病情更重，預(yù)后更差[7]。另外，筆者研究17 例合并先天性心臟病的患兒均為普通型， 肺動(dòng)脈高壓3 例，心臟病特別是復(fù)雜性先天性心臟病及相關(guān)手術(shù)是NAIS 的既定危險(xiǎn)因素，原因可能是血流動(dòng)力學(xué)的改變及血栓栓子形成而導(dǎo)致腦梗死；肺動(dòng)脈高壓可降低心輸出量[2]。

除上述因素外，妊娠尤其是孕晚期本就是一種生理性高凝狀態(tài)， 正常的新生兒血液也是血栓前狀態(tài)，上述各種因素均可加劇這種狀態(tài)，使母體具有形成血栓傾向，栓子進(jìn)入胎兒體內(nèi)循環(huán)，導(dǎo)致腦血管栓塞[8]。

MRI 是診斷NAIS 的金標(biāo)準(zhǔn)。 盡管其信號(hào)特點(diǎn)與成年人腦梗死相似，但多部位大面積梗死更多見。 12例可見梗死區(qū)皮質(zhì)層狀壞死，Okabe T 等[9]認(rèn)為NAIS早期皮質(zhì)層狀壞死的出現(xiàn)可能與新生兒腦白質(zhì)T1WI信號(hào)低于兒童或成年人有關(guān)，新生兒對腦損傷的反應(yīng)比兒童或成年人更快。文獻(xiàn)報(bào)道絕大多數(shù)單側(cè)梗死新生兒為左大腦半球受影響[10]，筆者研究中占到65.5%。另外， 筆者研究還發(fā)現(xiàn)DWI 在病灶檢出方面優(yōu)于常規(guī)MRI， 尤其是對于大腦深部小病灶，21 例DWI 對于小病灶清晰顯示，特別是對于大腦腳、內(nèi)囊后肢及胼胝體等部位受累的顯示， 與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[11]。除此之外，與常規(guī)序列相比，DWI 對病灶范圍的顯示更加清晰明確，是早期發(fā)現(xiàn)梗死灶的優(yōu)勢序列。 據(jù)報(bào)道[3，12]皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)及胼胝體的早期損傷僅發(fā)生在新生兒及較小嬰兒，均為大腦皮質(zhì)梗死的網(wǎng)狀纖維損傷引起， 新生兒期胼胝體受損與預(yù)后不良顯著相關(guān)。 MRA 也應(yīng)作為診斷NAIS 的常規(guī)序列，盡管由于新生兒腦血管發(fā)育的特點(diǎn)，其顯示效果不及兒童和成年人， 且不能準(zhǔn)確判斷血管狹窄或閉塞， 但是MRA價(jià)值在于排除血管畸形。另文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)血管以大腦中動(dòng)脈受累最多見[1，2]，筆者研究中占到78.9%；7 例有顱內(nèi)血管增粗分支增多的表現(xiàn)，為NAIS 特有，可能與新生兒腦血管正處于發(fā)育時(shí)期、 代償能力強(qiáng)有關(guān)。復(fù)查MRI 中5 例伴Wallerian 變性的患兒均有皮質(zhì)脊髓束的受累，有研究[13]認(rèn)為皮質(zhì)脊髓束是否受累為運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后的重要評(píng)估指標(biāo)， 也是Wallerian 變性的早期表現(xiàn)。 NAIS 的MRI 后遺改變與兒童或成年人基本一致，主要表現(xiàn)為軟化灶形成和神經(jīng)膠質(zhì)增生等。

綜上所述，NAIS 臨床表現(xiàn)以驚厥最多見；危險(xiǎn)因素涉及孕母及新生兒多方面因素，往往是多因素共同作用的結(jié)果。 頭顱MRI 是主要的確診手段，提倡常規(guī)序列、DWI 及MRA 聯(lián)合應(yīng)用， 可以幫助提高早期診斷率，早期干預(yù)，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。