許阡，成九梅

陰道異物在婦科中較為少見(jiàn)，最常見(jiàn)于4歲以下的幼童自行將異物塞入陰道，在育齡婦女和絕經(jīng)后女性十分少見(jiàn)，尤其是陰道異物在成年女性體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間滯留更為罕見(jiàn)[1]。陰道異物長(zhǎng)時(shí)間滯留可能導(dǎo)致反復(fù)生殖系統(tǒng)感染、陰道出血、陰道狹窄、陰道完全閉鎖、敗血癥，甚至不孕、膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺及誘發(fā)癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此需引起婦科醫(yī)生的重視[2-4]。現(xiàn)報(bào)告1例成年女性陰道異物滯留10年的病例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高對(duì)成年女性長(zhǎng)時(shí)間陰道異物滯留的認(rèn)識(shí)及診療水平。

1 病例報(bào)告

患者 女，28歲，因間斷同房陰道出血2年，發(fā)現(xiàn)陰道異物1年，于2022年3月25日收入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（我院）住院治療。患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2022年3月15日，未婚，有性生活史，無(wú)孕產(chǎn)史。既往史：2年前開始同房，出現(xiàn)間斷少量陰道出血，淡粉色，持續(xù)1 d可自行緩解，未就診。1年前因腹痛、發(fā)熱持續(xù)9 d就診于外院急診，婦科查體示陰道內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)息肉樣贅生物，未見(jiàn)正常宮頸形態(tài)，肛查子宮及雙側(cè)附件區(qū)壓痛陽(yáng)性。行腹部及陰道聯(lián)合超聲檢查示：宮頸處多發(fā)短條狀強(qiáng)回聲，鈣化灶可能，盆腔積液。盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：宮頸水平右側(cè)陰道穹窿位置可見(jiàn)片狀異?；祀s信號(hào)病變，3.5 cm×2.2 cm，考慮陰道異物可能。診斷為陰道異物合并女性急性盆腔炎，經(jīng)靜脈抗炎治療4 d后體溫降至正常，建議住院進(jìn)一步診治陰道異物。因個(gè)人原因，1個(gè)月前就診于我院門診，行盆腔MRI示：陰道右半穹窿內(nèi)類長(zhǎng)方體狀混雜信號(hào)，范圍約2.4 cm×3.5 cm×2.5 cm，邊緣清晰規(guī)則，結(jié)合病史不除外陰道異物，擴(kuò)張陰道穹窿、緊鄰宮頸下緣；宮頸下段至陰道中上段結(jié)構(gòu)紊亂，陰道腔中上段粘連可能，相應(yīng)陰道壁不規(guī)則增厚、不均質(zhì)（見(jiàn)圖1）。考慮陰道異物可能，擬手術(shù)治療，于2022年3月25日以陰道異物收入我院。

圖1 盆腔MRI圖像

入院查體：患者生命體征平穩(wěn)，心肺未及異常，腹部平軟無(wú)壓痛。追溯病史時(shí)自訴10年前被性侵后昏迷，蘇醒后未就醫(yī)，自述無(wú)會(huì)陰裂傷、陰道出血排氣、肛門裂傷出血等不適，無(wú)其他系統(tǒng)合并癥。婦科檢查：陰道中段閉鎖，可見(jiàn)大量息肉狀贅生物，質(zhì)硬，無(wú)觸血，未見(jiàn)明顯宮頸結(jié)構(gòu)。肛門指診：子宮中位，正常大小，質(zhì)地中等，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未及明顯異常；距肛門5 cm處，約陰道中段閉鎖右上方，可及一質(zhì)硬條索狀結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約3 cm，寬約2 cm，不活動(dòng)，下極位于陰道5點(diǎn)處，上極位于陰道10點(diǎn)處，與右側(cè)盆壁間可容1指，直腸黏膜光滑，異物與直腸間存在間隙。行泌尿系超聲檢查，雙腎及輸尿管膀胱未見(jiàn)異常。完善相關(guān)化驗(yàn)及術(shù)前準(zhǔn)備后，于2022年3月29日行腹腔鏡探查+宮腔鏡檢查術(shù)。腹腔鏡檢查見(jiàn)：子宮卵巢正常大小，雙側(cè)輸卵管僵硬、迂曲，盆腔臟器表面被覆大量炎性粘連帶（見(jiàn)圖2），未見(jiàn)陰道異物突入盆腔。在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下，置入宮腔鏡檢查鏡，陰道中段可見(jiàn)大量炎性質(zhì)硬息肉樣贅生物（見(jiàn)圖3A），其間可見(jiàn)直徑1 cm孔洞，進(jìn)入后，可見(jiàn)宮頸位于左側(cè)穹窿部，略小于正常，表面光滑，探入宮頸管內(nèi)，宮頸管未見(jiàn)異常，宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開口可見(jiàn)，宮腔內(nèi)未見(jiàn)占位性病變。將宮腔鏡退出宮頸外口至陰道穹窿部，可見(jiàn)右側(cè)穹窿部一桶狀質(zhì)硬黑色異物（見(jiàn)圖3B），此異物與陰道穹窿及陰道壁廣泛致密粘連，不活動(dòng)，鏡體觸碰異物后，腹腔鏡下未見(jiàn)異物突入盆腔，陰道四壁未見(jiàn)明顯瘺管，考慮此異物僅位于陰道穹窿部，故行宮腹腔鏡聯(lián)合陰道異物取出術(shù)+宮腔鏡下陰道炎性贅生物切除術(shù)+陰道修補(bǔ)術(shù)，擴(kuò)棒擴(kuò)張陰道，置入宮腔鏡電切鏡，切除陰道中段大量炎性贅生物，分離異物與周圍組織粘連（見(jiàn)圖3C），鉗夾異物后完整取出，2/0可吸收線縫合陰道創(chuàng)面。臺(tái)下探查見(jiàn)此異物為硬塑料桌角套，長(zhǎng)3 cm，直徑2 cm，套內(nèi)可見(jiàn)大量肉芽組織物（見(jiàn)圖4）?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，平安返回病房，3 d后出院，無(wú)不適主訴，血常規(guī)及體溫正常。

圖2 腹腔鏡探查所見(jiàn)

圖3 宮腔鏡探查所見(jiàn)

圖4 臺(tái)下探查異物

2 討論

2.1 陰道異物的臨床特征陰道異物常見(jiàn)于4歲以下的幼童，多為自行將異物塞入陰道內(nèi)[1]。成人的陰道異物較少見(jiàn)，常見(jiàn)于性滿足、性侵犯性暴力時(shí)被置入、醫(yī)源性目的、毒品走私等[2,5]。其臨床表現(xiàn)取決于插入的陰道異物的大小和性質(zhì)[6]。在性行為不頻繁的女性中，陰道異物可能無(wú)明顯癥狀[7]。通?？赡鼙憩F(xiàn)為反復(fù)外陰及陰道炎，并伴有陰道出血、流膿，也可表現(xiàn)為外陰紅斑、下腹痛、排尿困難等不適[6,8-9]。陰道異物引起的炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致陰道黏膜呈乳頭狀生長(zhǎng)，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致陰道粘連、陰道狹窄或完全閉鎖，可使其在無(wú)癥狀或僅有輕微不適癥狀下滯留數(shù)年[2,10-12]。長(zhǎng)時(shí)間滯留引起的陰道慢性炎癥亦可使其生殖道抵御病菌侵襲的能力下降，易引起子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、腹膜炎、不孕甚至敗血癥[2,13]。本例患者為28歲女性，陰道異物滯留10年，較為罕見(jiàn)，追溯病史時(shí)其自訴10年前被性侵，猜測(cè)異物（桌腳套）為其遭受性侵時(shí)被放入，該患者對(duì)此并不知情，且被性侵后8年無(wú)性生活，無(wú)明顯癥狀，導(dǎo)致陰道異物長(zhǎng)時(shí)間滯留?；颊?年前開始同房，出現(xiàn)間斷性陰道出血，考慮性生活摩擦陰道中段炎性贅生物導(dǎo)致出血，但患者未重視。間斷持續(xù)性生活，引起急性逆行性生殖系統(tǒng)感染，術(shù)中探查盆腔臟器表面被覆大量炎性粘連帶。這提示雖然成年女性陰道異物較為少見(jiàn)，但對(duì)于同房后陰道出血，尤其有被性侵或性暴力史時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮存在陰道異物的可能性，需仔細(xì)探查陰道，避免漏診。

成人的陰道異物雖然較少見(jiàn)，但必須引起婦科醫(yī)生的足夠重視。長(zhǎng)期陰道異物滯留嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺[14]。Carey等[7]報(bào)道了1例17歲女性，婦科檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)穹窿可見(jiàn)一5 cm×3 cm的塑料瓶蓋，取出后探查右側(cè)陰道穹窿后方可見(jiàn)直腸陰道瘺，追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)該患者2年前被性侵時(shí)此異物被置入陰道。Osman等[15]報(bào)道1例長(zhǎng)期陰道異物滯留導(dǎo)致子宮癌肉瘤的病例，該患者陰道穹窿內(nèi)發(fā)現(xiàn)4 cm×2.5 cm鈣化的異物，考慮為9年前導(dǎo)尿時(shí)所用敷料，可能是長(zhǎng)時(shí)間滯留異物誘發(fā)的慢性炎癥，導(dǎo)致結(jié)締組織中巨噬細(xì)胞慢性釋放毒性介質(zhì)誘發(fā)癌變。因此，對(duì)陰道異物長(zhǎng)時(shí)間滯留的患者，手術(shù)時(shí)需仔細(xì)探查有無(wú)瘺管形成，及時(shí)行修補(bǔ)術(shù)，并警惕癌變的發(fā)生。

2.2 陰道異物的診斷陰道異物的診斷基于仔細(xì)的病史詢問(wèn)和徹底的婦科檢查[2]。病史的追溯對(duì)于陰道異物的佐證十分重要，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注事件的細(xì)節(jié)，如時(shí)間、可疑物體、患者的癥狀等[4]。但患者多因恐懼和尷尬，否認(rèn)異物置入史，尤其是涉及性侵及性暴力的情況下，更可能造成問(wèn)診的漏診及病情的延誤。同時(shí)，徹底的婦科檢查對(duì)陰道異物的診斷十分重要，打開窺器和陰道指診時(shí)，通?？梢钥吹交蛴|及異物。如陰道異物長(zhǎng)時(shí)間滯留可能已引起陰道狹窄或完全閉鎖，此時(shí)陰道檢查困難，需加查肛門指診。本例患者術(shù)前已充分詢問(wèn)病史及行婦科檢查，對(duì)異物形狀、大小，與周圍組織毗鄰有了一定的認(rèn)識(shí)，有助于手術(shù)方案的制定。

影像學(xué)檢查可用于進(jìn)一步識(shí)別異物的具體形狀及位置。盆腔X線平片可顯示不透射線的陰道異物，但對(duì)于可透射線的異物診斷欠佳[3]。超聲是一種初步診斷陰道異物的快速、無(wú)創(chuàng)檢查，可一定程度顯示患者陰道部位異常病變圖像，但由于陰道靠近直腸，有糞便內(nèi)容物，其漏診率及誤診率較高[16]。盆腔MRI是評(píng)估異物最佳的影像學(xué)檢查[2]。除可以顯示異物的位置及形狀外，軟組織分辨率高，當(dāng)瘺管形成時(shí)，可清晰顯示缺損部位和大小，但不能用于金屬異物的評(píng)估[10]。本例患者盆腔MRI不僅清晰顯示出陰道內(nèi)異物的大小、位置及形狀，且提示陰道粘連及陰道壁情況，為陰道異物的診斷及治療提供了有效幫助。

2.3 陰道異物的治療根據(jù)異物的大小、性質(zhì)和位置，盡早完整取出陰道異物，減少繼發(fā)性損傷是最明確的治療方法[11,17]。宮腔鏡取出陰道異物是一種有效可行的方法，可清晰顯示陰道穹窿，不易漏診，并可在直視下取出異物。宮腔鏡包括剪刀、分離鉗、單極、雙極等器械，可直視下分離異物與周圍組織形成的粘連，減少對(duì)周圍臟器損傷，因此對(duì)于陰道異物長(zhǎng)時(shí)間滯留導(dǎo)致陰道粘連、閉鎖的患者，宮腔鏡手術(shù)是更有效的手術(shù)方式。本例患者陰道異物滯留10年，陰道中段已粘連閉鎖，故手術(shù)方式選擇宮腔鏡手術(shù)操作。同時(shí)，考慮該患者異物長(zhǎng)時(shí)間滯留，不除外穿孔，術(shù)中聯(lián)合腹腔鏡探查，探查異物是否穿孔入盆腹腔，可及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。結(jié)合本例成功診治的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于陰道異物長(zhǎng)時(shí)間滯留的復(fù)雜病例，建議進(jìn)行宮腹腔鏡聯(lián)合探查，可安全有效地探查異物位置，分離粘連、完整取出異物，并可根據(jù)患者的盆腔情況在腹腔鏡下行相應(yīng)的處理。

綜上，陰道異物的長(zhǎng)期滯留雖然在成年女性中較少見(jiàn)，但可能導(dǎo)致反復(fù)生殖系統(tǒng)感染、陰道出血、陰道狹窄、陰道完全閉鎖，甚至不孕、膀胱陰道瘺、輸尿管陰道瘺、誘發(fā)癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥，需引起婦科醫(yī)生的重視。對(duì)于陰道異物長(zhǎng)期滯留的病例，需盡早取出陰道異物，建議行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下，宮腔鏡安全切除粘連組織、恢復(fù)陰道正常解剖結(jié)構(gòu)，完整取出異物，同時(shí)腹腔鏡酌情處理盆腔的情況。