王媛，錢(qián)林學(xué)，林穎奇，周欽英

對(duì)于有生育需求的育齡期女性來(lái)說(shuō)，在不可避免的單側(cè)輸卵管切除術(shù)后，評(píng)估對(duì)側(cè)輸卵管的通暢性是十分必要的。在育齡期女性中，單側(cè)輸卵管切除術(shù)常見(jiàn)于輸卵管妊娠、輸卵管積水、輸卵管積膿的治療，其中以因輸卵管妊娠而手術(shù)切除患側(cè)輸卵管最常見(jiàn)[1]。輸卵管妊娠的常見(jiàn)原因是臨床或亞臨床輸卵管炎導(dǎo)致的輸卵管解剖結(jié)構(gòu)和功能的改變，這些改變可以是雙側(cè)性、永久性的，因此異位妊娠后通常出現(xiàn)異位妊娠復(fù)發(fā)和不孕，異位妊娠的復(fù)發(fā)率約為15%（4%～28%）[2]。對(duì)于有單側(cè)輸卵管切除術(shù)史患者對(duì)側(cè)輸卵管通暢性的準(zhǔn)確評(píng)估，是指導(dǎo)這部分患者選擇未來(lái)受孕方式的基礎(chǔ)。經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影成像技術(shù)（real-time threedimensional hysterosalpingo-contrast sonography，RT-3D-HyCoSy）是一種無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷、可視化的輸卵管通暢性檢查技術(shù)。本研究旨在探討RT-3DHyCoSy在門(mén)診評(píng)估有單側(cè)輸卵管切除術(shù)史患者對(duì)側(cè)輸卵管通暢性的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2018年3月—2021年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦科門(mén)診就診并接受RT-3D-HyCoSy檢查的有單側(cè)輸卵管切除術(shù)史且有生育需求的育齡期患者66例。造影檢查前需經(jīng)化驗(yàn)證實(shí)血常規(guī)、凝血功能正常，傳染病學(xué)檢測(cè)陰性，陰道分泌物未見(jiàn)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：生殖道急性、亞急性炎癥及結(jié)核活動(dòng)期；陰道出血；尚未排除妊娠；盆腔術(shù)后8周內(nèi)、流產(chǎn)或?qū)m腔操作術(shù)后6周內(nèi)；生殖道惡性腫瘤；發(fā)熱或患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。對(duì)患者進(jìn)行知情同意告知，囑患者月經(jīng)干凈后至檢查前期間禁性生活。所有患者于月經(jīng)干凈后3～7 d接受RT-3D-HyCoSy檢查。記錄造影過(guò)程中和結(jié)束后不良反應(yīng)發(fā)生情況，采用疼痛分級(jí)量化評(píng)估患者疼痛情況，分析單側(cè)輸卵管切除術(shù)史患者在門(mén)診對(duì)經(jīng)陰道RT-3DHyCoSy的耐受性。

1.2 儀器與方法采用GE Voluson E10彩色超聲診斷儀，探頭型號(hào)RIC 5-9-D，頻率為5.0～9.0 MHz?；颊咴煊扒昂炇鹬橥鈺?shū)。為防止輸卵管痙攣，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲觀察子宮及卵巢位置關(guān)系，測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，觀察附件區(qū)有無(wú)輸卵管積水及輸卵管系膜囊腫等輸卵管微小病變。超聲造影劑采用聲諾維，使用前注入5 mL生理鹽水配置為造影劑原液，使用時(shí)稀釋比例為1∶10，造影前預(yù)制備20 mL稀釋液?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)陰道置入子宮輸卵管造影導(dǎo)管，水囊內(nèi)注入1.5～2.0 mL生理鹽水，水囊位置需調(diào)整至阻塞宮頸內(nèi)口，連接造影劑注射器。超聲探頭位置應(yīng)調(diào)整至顯示子宮底部橫切面及兩側(cè)宮角，進(jìn)行三維超聲預(yù)掃描進(jìn)一步空間定位。啟動(dòng)造影模式，啟動(dòng)4D模式鍵，調(diào)節(jié)最大扇角180°，容積角120°，穩(wěn)定超聲探頭位置，2 s后將造影劑勻速緩慢注入，觀察造影劑從宮腔到輸卵管流動(dòng)的情況以及輸卵管傘端是否溢出，觀察50 s～1 min后停止推注，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。隨后啟動(dòng)三維模式再次采集2～3個(gè)造影容積數(shù)據(jù)。切換至二維造影模式，觀察雙側(cè)卵巢周邊、盆腔等處造影劑彌散情況及子宮肌層有無(wú)逆流，并采集圖像。將儲(chǔ)存好的容積數(shù)據(jù)調(diào)出，調(diào)整圖像X、Y、Z軸角度，調(diào)節(jié)圖像增益，盡可能清晰地顯示兩側(cè)宮角、輸卵管走行和傘端造影劑溢出范圍，評(píng)估輸卵管通暢性。觀察造影劑逆流情況。關(guān)于RT-3D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。

1.3 疼痛體驗(yàn)數(shù)值評(píng)定量表對(duì)造影過(guò)程中患者對(duì)操作的耐受性進(jìn)行評(píng)估，疼痛程度從0～10表示，0表示無(wú)疼痛，疼痛程度隨數(shù)字增大依次遞增，10表示疼痛最大。參考相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，1～4分為輕度疼痛，5～7分為中度疼痛，8～10分為嚴(yán)重疼痛。

1.4 分組根據(jù)造影結(jié)果輸卵管是否通暢，分為通暢組、通而不暢組和阻塞組，比較3組的患者疼痛評(píng)分。根據(jù)造影過(guò)程中是否發(fā)生造影劑逆流，分為有逆流組和無(wú)逆流組，比較2組的子宮內(nèi)膜厚度和輸卵管阻塞率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。定量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較時(shí)用LSD法；兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示。定性資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，n＞40但1＜T＜5時(shí)用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況66例患者中有1例因患者子宮明顯后屈，造影管卡在剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮前壁瘢痕處，置管未成功，故成功收集病例65例?；颊吣挲g21～45歲，平均（32.0±4.9）歲；其中有且僅有1次順產(chǎn)或者剖宮產(chǎn)史者為12例，其余53例均無(wú)生育史。患者單側(cè)輸卵管切除術(shù)后時(shí)間為3個(gè)月～10年，中位時(shí)間1.0（0.5，2.0）年。65例患者中，63例因輸卵管妊娠手術(shù)，1例因輸卵管積膿手術(shù)，1例因輸卵管積水手術(shù)。因部分患者，尤其是手術(shù)時(shí)間久遠(yuǎn)的患者，不能確定在因輸卵管妊娠行單側(cè)輸卵管切除術(shù)前是否進(jìn)行了診斷性刮宮術(shù)，故本研究沒(méi)有把患者宮腔手術(shù)史作為可能影響輸卵管通暢性的因素進(jìn)行分析。另外，此65例患者的二維超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)影響宮腔形態(tài)的因素存在。

2.2 超聲造影結(jié)果65例患者中，超聲造影顯示35條（53.8%）通暢、15條（23.1%）通而不暢、15條（23.1%）阻塞（見(jiàn)圖1）。造影過(guò)程中13例（20%）發(fā)生子宮肌層造影劑逆流，52例（80%）未發(fā)生（見(jiàn)圖2）。

圖1 RT-3D-HyCoSy所示單側(cè)輸卵管切除術(shù)史患者對(duì)側(cè)輸卵管通暢情況

圖2 RT-3D-HyCoSy所示子宮肌層造影劑逆流情況

2.3 輸卵管通暢性對(duì)患者造影時(shí)疼痛體驗(yàn)的影響輸卵管通暢組、輸卵管通而不暢組和輸卵管阻塞組患者疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（2.37±1.17）分vs.（4.27±1.98）分vs.（7.40±1.80）分，F(xiàn)=56.469，P＜0.001]，阻塞組大于通而不暢組，通而不暢組大于通暢組（P＜0.001）。

2.4 輸卵管通暢性、子宮內(nèi)膜厚度對(duì)子宮肌層造影劑逆流的影響有逆流組和無(wú)逆流組輸卵管阻塞率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[46.2%（6/13）vs.17.3%（9/52），χ2=3.385，P=0.066]。有逆流組和無(wú)逆流組收集到子宮內(nèi)膜厚度者分別為10例和36例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（0.58±0.10）cm vs.（0.57±0.14）cm，t=0.163，P=0.872]。

3 討論

輸卵管作為女性生殖道的一部分，在自然妊娠中起著重要作用，是精子與卵子結(jié)合并將合子/胚胎向?qū)m腔運(yùn)送的通道。輸卵管相關(guān)因素導(dǎo)致的不孕占不孕癥的20.0%～32.8%[5]。有既往異位妊娠史、盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥的患者易出現(xiàn)輸卵管破壞或閉塞，而輸卵管炎癥、阻塞或粘連多無(wú)明顯癥狀，盆腔檢查除子宮內(nèi)膜異位癥可能存在骶韌帶觸痛外也多無(wú)異常。首次輸卵管妊娠經(jīng)手術(shù)切除或保守性治療（手術(shù)或藥物治療）后，在未經(jīng)干預(yù)治療的患者中重復(fù)異位妊娠發(fā)生率高達(dá)20%[6]。為了預(yù)防重復(fù)異位妊娠的發(fā)生，首次異位妊娠后3個(gè)月，可對(duì)輸卵管進(jìn)行再評(píng)估，或者決定再次妊娠前評(píng)估輸卵管。本研究中的育齡期女性單側(cè)輸卵管切除術(shù)后于半年至2年進(jìn)行對(duì)側(cè)輸卵管通暢性的評(píng)估，為臨床醫(yī)生決定助孕方式提供了依據(jù)。

隨著容積超聲技術(shù)發(fā)展和超聲造影劑更新出現(xiàn)的RT-3D-HyCoSy檢查，是在將專用造影劑注射到宮腔輸卵管內(nèi)時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)三維超聲容積數(shù)據(jù)的掃描，再結(jié)合編碼對(duì)比成像軟件處理圖像，將造影劑通過(guò)輸卵管時(shí)的情況動(dòng)態(tài)而立體地呈現(xiàn)出來(lái)[7]。研究證實(shí)，RT-3D-HyCoSy檢查對(duì)輸卵管通暢情況判斷的特異度、敏感度與X線子宮輸卵管造影、宮-腹腔鏡下輸卵管通液檢查等技術(shù)相當(dāng)[8-9]，且超聲相較于后兩項(xiàng)技術(shù)又有著無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)[10]。

對(duì)于有單側(cè)輸卵管切除術(shù)史患者，一側(cè)輸卵管切除術(shù)后，液體僅能向?qū)?cè)輸卵管方向流動(dòng)，在進(jìn)行子宮輸卵管通液時(shí)，其宮腔內(nèi)流體動(dòng)力學(xué)情況發(fā)生了改變。本研究發(fā)現(xiàn)有單側(cè)輸卵管切除術(shù)史患者對(duì)側(cè)輸卵管通暢性較之一般的門(mén)診患者也發(fā)生了變化，其中通暢率是53.8%，通而不暢率是23.1%，阻塞率是23.1%。

子宮輸卵管超聲造影檢查通常在門(mén)診進(jìn)行，對(duì)技術(shù)的安全性和患者的可耐受性有較高的要求。研究顯示RT-3D-HyCoSy檢查安全性較高，雖然多數(shù)患者在造影過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一定程度的疼痛，但均表示可耐受[11]。輸卵管通暢性是影響RT-3D-HyCoSy檢查疼痛程度的主要因素[12]。本研究中輸卵管通暢組、輸卵管通而不暢組和輸卵管阻塞組疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輸卵管通暢患者造影時(shí)的普遍感受是輕度疼痛，通而不暢患者感到輕中度疼痛，輸卵管阻塞患者感到中重度疼痛。因此，對(duì)于RT-3DHyCoSy檢查時(shí)出現(xiàn)中重度疼痛并且持續(xù)到檢查后的患者，檢查后可考慮給予鎮(zhèn)痛治療。

嚴(yán)重的子宮肌層造影劑逆流是影響子宮輸卵管超聲造影結(jié)果判讀的因素之一。在造影時(shí)，RT-3DHyCoSy將容積超聲掃描技術(shù)與時(shí)間結(jié)合，在后期進(jìn)行圖像分析時(shí)可以逐幀回放圖像。在全面觀察圖像后，對(duì)子宮宮角的識(shí)別不容易出現(xiàn)誤判；對(duì)出現(xiàn)逆流時(shí)發(fā)生的時(shí)間和部位也更易掌握。本研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)輸卵管切除術(shù)后患者行RT-3D-HyCoSy檢查時(shí)子宮肌層造影劑逆流發(fā)生率是20%?？紤]到影響宮腔內(nèi)造影劑流動(dòng)方向的因素包括子宮內(nèi)膜的厚度、注射造影劑的壓力、子宮內(nèi)膜及基底層的完整性、宮腔的形態(tài)等，本研究對(duì)比了有逆流組和無(wú)逆流組患者的子宮內(nèi)膜厚度和輸卵管阻塞率，未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而有研究顯示逆流與輸卵管通暢性、子宮內(nèi)膜厚度或?qū)m腔手術(shù)史有關(guān)[12]；也有研究認(rèn)為造影劑逆流與子宮內(nèi)膜厚度有關(guān)，但與宮腔手術(shù)史、輸卵管通暢性無(wú)關(guān)[13]。本研究患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d接受RT-3D-HyCoSy檢查，子宮內(nèi)膜厚度差異不明顯，考慮造影時(shí)機(jī)的把握對(duì)提高圖像質(zhì)量有積極意義。

宮腔手術(shù)會(huì)影響子宮內(nèi)膜的完整性[15]。但本研究收集患者病史時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分患者，尤其是手術(shù)時(shí)間久遠(yuǎn)的患者，不能確定在因輸卵管妊娠行單側(cè)輸卵管切除術(shù)前是否進(jìn)行了診斷性刮宮術(shù)，故本研究沒(méi)有把患者宮腔手術(shù)史作為子宮肌層造影劑逆流的可能影響因素進(jìn)行分析，在今后的研究中需要完善。

綜上所述，經(jīng)陰道RT-3D-HyCoSy能較好地評(píng)估有單側(cè)輸卵管切除術(shù)史患者對(duì)側(cè)輸卵管通暢性，該技術(shù)無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷，圖像顯示較全面、立體，患者耐受性較好，能為臨床提供可視性強(qiáng)的圖片信息，為生殖醫(yī)學(xué)科醫(yī)生預(yù)防此類患者再次發(fā)生異位妊娠、選擇適當(dāng)?shù)闹蟹绞教峁┝酥匾罁?jù)。