李玲玉，李金玲，羅 雯，廖小雨，孫鴻燕

（西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000）

隨著社會發(fā)展，老齡化問題加劇，護(hù)理員數(shù)量不斷增加[1]。但全球的護(hù)理員依然緊缺、整體素質(zhì)不高、工資低、福利有限、工作強(qiáng)度大、離職率高，全球大部分國家對護(hù)理員無標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)或認(rèn)證計(jì)劃[2-5]。護(hù)理員管理模式不統(tǒng)一、管理方法應(yīng)用較少。基于此，國外針對護(hù)理員管理制定了比較完善的政策制度，我國國家衛(wèi)生健康委辦公廳也頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作的通知》，要求加強(qiáng)對護(hù)理員的規(guī)范管理，因此對護(hù)理員采取科學(xué)有效的管理辦法十分必要。為滿足管理者對護(hù)理員高效利用的需求，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，本文基于護(hù)理員管理方法的應(yīng)用現(xiàn)狀，對分級管理、團(tuán)隊(duì)合作管理、激勵管理、授權(quán)管理4 種國內(nèi)外均采用的護(hù)理員管理方法進(jìn)行對比分析并提出相關(guān)建議，以期促進(jìn)護(hù)理事業(yè)更好地發(fā)展。

1 護(hù)理員概念的界定

護(hù)理員是指為服務(wù)對象提供醫(yī)療輔助服務(wù)和日常生活照護(hù)服務(wù)的工作人員[1]。因?yàn)闅v史稱謂和地區(qū)習(xí)慣不同，全球?qū)ψo(hù)理員的稱呼尚未統(tǒng)一。國外對護(hù)理員較普遍的稱呼有“未受監(jiān)管的護(hù)理提供者”“無執(zhí)照的輔助人員”“臨床無執(zhí)照人員”“護(hù)理助理”，另外還有“健康助理”“醫(yī)療保健助理”“保健助理”“護(hù)理助手”等[6]。在國家尚未出臺文件明確定義護(hù)理員之前，我國對護(hù)理員的稱呼有“護(hù)工”“陪伴”“陪護(hù)”等[7]。

2 國內(nèi)外護(hù)理員管理方法的應(yīng)用現(xiàn)狀

管理方法是指用來實(shí)現(xiàn)管理目的而運(yùn)用的手段、方式、途徑和程序等的總稱。管理的基本方法包括行政方法、經(jīng)濟(jì)方法、法律方法和教育方法[8]。在國外，大部分護(hù)理員不受專業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的許可或監(jiān)管，各個(gè)地區(qū)的管理方法不盡相同，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9]。但大多數(shù)研究表明，合格護(hù)士會指導(dǎo)監(jiān)督護(hù)理員工作[10]。近年來，Aicken C 采用模擬培訓(xùn)對護(hù)理員進(jìn)行培訓(xùn)，使護(hù)理員可以進(jìn)行體驗(yàn)式學(xué)習(xí)。Dutton S 等人對護(hù)理員實(shí)施循證壓力管理法，幫助護(hù)理員應(yīng)對與護(hù)理行業(yè)相關(guān)的壓力[11]。Aued G K 等認(rèn)為對護(hù)理員采用能力管理法也是一個(gè)較好的選擇[12]。其次，國外護(hù)理員管理者還應(yīng)用了分級管理、團(tuán)隊(duì)合作管理、激勵管理以及授權(quán)管理等幾種方法。

在國內(nèi)，相關(guān)政府部門先后頒布了《關(guān)于印發(fā)全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）的通知》《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》，要求加強(qiáng)護(hù)理員隊(duì)伍建設(shè)并加強(qiáng)管理。為響應(yīng)政府號召，我國目前采用的護(hù)理員管理方法有精細(xì)化管理、分級管理、細(xì)節(jié)管理、預(yù)見性管理、人性化管理、Impact 管理、責(zé)任管理、品管圈管理、績效管理、團(tuán)隊(duì)合作管理、授權(quán)管理等。其中，分級管理、團(tuán)隊(duì)合作管理、激勵管理、管理是國內(nèi)外護(hù)理員管理者均采用的管理方法，為了解應(yīng)用結(jié)果和具體形式的異同點(diǎn)，本研究對該4 種方法進(jìn)行了對比分析。

3 4 種管理方法的對比分析

3.1 分級管理

分級管理通常是指管理者根據(jù)考核指標(biāo)將護(hù)理員分為幾個(gè)等級，不同等級護(hù)理員的服務(wù)內(nèi)容和崗位要求不同。英國根據(jù)國家職業(yè)資格（National vocational qualification，NVQ）的要求將護(hù)理員分為L1、L2、L3、L4、L5 等5 個(gè)等級；德國、日本、中國根據(jù)患者服務(wù)內(nèi)容對護(hù)理員進(jìn)行分級。其中日本將護(hù)理員分為初、中、高3 個(gè)等級，工作難度由低到高；中國分為一星級、二星級和三星級護(hù)理員[13-14]。除此之外，我國還有另一種分級管理形式，即根據(jù)學(xué)歷、工作年限以及證書等情況將養(yǎng)老護(hù)理員分為初級工、中級工、高級工、技師、高級技師5 個(gè)等級，高級別涵蓋低級別的服務(wù)內(nèi)容，但技能和知識權(quán)重不同。從應(yīng)用結(jié)果來看，該方法能有效提高護(hù)理員的職業(yè)能力，并實(shí)現(xiàn)人盡其才[15]。從具體形式來看，全球護(hù)理員分級管理標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，這可能與每個(gè)國家的國情不一樣有關(guān)。但大多數(shù)國家是根據(jù)護(hù)理員專業(yè)知識與技能的考核結(jié)果進(jìn)行分級管理的，日本、德國、中國在此基礎(chǔ)上還將服務(wù)內(nèi)容也納入分級標(biāo)準(zhǔn)。與我國不同的是，英國和德國的護(hù)理員擁有工作經(jīng)驗(yàn)且通過專業(yè)考試后可取得注冊護(hù)士資格，從事更高級別的工作，這可能與英國和德國對護(hù)理員有專業(yè)的高技能培訓(xùn)與嚴(yán)格的考核和資格審查制度有關(guān)[13]。建議我國借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，健全培訓(xùn)考核制度，對不同級別的護(hù)理員因材施教，結(jié)合國情建立完善的護(hù)理員晉升路徑，重點(diǎn)培養(yǎng)高級別的護(hù)理員，同時(shí)加大對低級別護(hù)理員專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，從而提高我國護(hù)理員隊(duì)伍的整體素質(zhì)。

3.2 團(tuán)隊(duì)合作管理

團(tuán)隊(duì)合作管理是指兩個(gè)或多個(gè)有特殊角色的人適應(yīng)性地、相互依賴地、動態(tài)地朝著共同的、有價(jià)值的目標(biāo)互動[16]。該方法在護(hù)理員管理中主要通過成立領(lǐng)導(dǎo)小組、自我管理小組等形式來實(shí)現(xiàn)，如西雅圖兒童醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)小組由護(hù)理員管理者、護(hù)理教育者和護(hù)理顧問組成，該小組成員共同探討護(hù)理員交接班中存在的問題并提出解決方案，改善了交接班流程，提高了醫(yī)院效益[17]。我國的護(hù)理員領(lǐng)導(dǎo)小組由護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士組成，護(hù)士長擔(dān)任組長，同護(hù)士一起對護(hù)理員開展針對性的培訓(xùn)，并定期進(jìn)行考核評價(jià)，達(dá)到了患者、醫(yī)院、社會共贏的效果，有利于社會穩(wěn)定和養(yǎng)老護(hù)理事業(yè)的發(fā)展[18]。美國部分養(yǎng)老院成立自我管理小組，該小組由3～15 名護(hù)理員組成，他們接受培訓(xùn)并擁有管理者的支持，且每周至少召開一次工作會議，集中討論工作中存在的問題和解決方案并反饋給管理層共同落實(shí)，改善了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高了員工滿意度[19]。從應(yīng)用結(jié)果來看，這兩種形式的團(tuán)隊(duì)合作管理均可提高工作效率，但領(lǐng)導(dǎo)小組能更好地組織和引導(dǎo)護(hù)理員隊(duì)伍的發(fā)展，科學(xué)解決工作中存在的問題。自我管理小組模式雖可聽到護(hù)理員的意見，充分調(diào)動護(hù)理員工作的積極性，但需要管理者的充分支持。從具體形式來看，團(tuán)隊(duì)合作管理有不同的團(tuán)隊(duì)分組模式，分組模式下的人員構(gòu)成也有不同。建議管理者根據(jù)實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)男〗M模式，可以結(jié)合護(hù)理員分級管理辦法，將高級別護(hù)理員納入領(lǐng)導(dǎo)小組，既可充分聽取護(hù)理員最真實(shí)的意見，也可保證團(tuán)隊(duì)合作質(zhì)量。

3.3 激勵管理

激勵管理是指將護(hù)理員納入護(hù)理團(tuán)隊(duì)，利用福利政策以及薪酬體系，根據(jù)他們的護(hù)理工作價(jià)值和貢獻(xiàn)采用激勵法來分配薪酬。貢獻(xiàn)越大者，可獲得更高的薪酬。管理者根據(jù)就業(yè)環(huán)境情況制訂合適的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，來降低護(hù)理員離職率[20]。Ranucci R 等[21]認(rèn)為在就業(yè)環(huán)境穩(wěn)定時(shí)，也就是正式員工較少時(shí)，合同護(hù)理員安全感較高，福利平等可以提高服務(wù)質(zhì)量。而在就業(yè)環(huán)境不穩(wěn)定、正式員工較多時(shí)，薪資才能提高服務(wù)質(zhì)量，福利作用會減弱。我國學(xué)者認(rèn)為通過提高護(hù)理員的工資水平，并按照國家有關(guān)規(guī)定給其辦理社會保險(xiǎn)等福利措施可以激發(fā)護(hù)理員的工作熱情，加快護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)[15，22]。從應(yīng)用結(jié)果來看，國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為該方法可以提高護(hù)理員的工作熱情。從具體形式來看，國內(nèi)外激勵管理的形式相似，都是以調(diào)整薪酬和福利來實(shí)現(xiàn)。但日本、德國、英國等國家擁有較完善的保險(xiǎn)制度，目前我國還沒有完善的護(hù)理員薪酬體系和保險(xiǎn)制度，大多數(shù)機(jī)構(gòu)未對護(hù)理員提供保障金且工資普遍較低，加薪空間不大。建議政府根據(jù)國情進(jìn)一步健全與完善護(hù)理員薪酬與福利體系，管理者在此基礎(chǔ)上根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況再進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

3.4 授權(quán)管理

美國護(hù)士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）和美國全國護(hù)理理事會（National Council of State Boards of Nursing，NCSBN）將授權(quán)管理定義為護(hù)士指導(dǎo)另一個(gè)人執(zhí)行護(hù)理任務(wù)和開展活動的過程。其具體是指注冊護(hù)士在經(jīng)過培訓(xùn)后對工作能力強(qiáng)的護(hù)理員進(jìn)行授權(quán)，指導(dǎo)并監(jiān)督其進(jìn)行工作，根據(jù)患者需求分派護(hù)理員，護(hù)士對授權(quán)負(fù)責(zé)[23]。在美國的內(nèi)外科病房，護(hù)理員同時(shí)被5 名或5 名以上護(hù)士授權(quán)，且1 名護(hù)理員負(fù)責(zé)10 名患者，工作量極大，導(dǎo)致護(hù)理治療的遺漏概率增加，而在急診病房，護(hù)理員和護(hù)士基本獨(dú)立工作，僅在患者病情變化時(shí)才進(jìn)行交流[24-25]。在公共衛(wèi)生緊急情況下，如果護(hù)理員未得到充分的應(yīng)急培訓(xùn)而被授權(quán)，他們會出現(xiàn)心理壓力和恐懼，不利于患者安全。在我國，采用1 名護(hù)士配1 名護(hù)理員共同護(hù)理3～6 個(gè)床位的授權(quán)模式，實(shí)現(xiàn)責(zé)任共同承擔(dān)制度。護(hù)士可利用對講機(jī)、院內(nèi)交流軟件及醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息化平臺傳授護(hù)理員專業(yè)的護(hù)理知識，實(shí)現(xiàn)更好的授權(quán)效果。護(hù)士和護(hù)理員之間的授權(quán)對于實(shí)現(xiàn)全面和高質(zhì)量的護(hù)理至關(guān)重要，護(hù)士的期待值高時(shí)護(hù)理員的表現(xiàn)會更好。從應(yīng)用結(jié)果來看，授權(quán)管理可以提高護(hù)理員的工作質(zhì)量和滿意度。從授權(quán)管理的具體形式來看，我國護(hù)理員工作量比國外護(hù)理員小，授權(quán)中與護(hù)士交流較多。國外研究表明，護(hù)理員工作量大、培訓(xùn)不充分、授權(quán)過程中缺乏與護(hù)士的溝通交流時(shí)，授權(quán)效果較差。建議管理者采用授權(quán)管理前，應(yīng)對護(hù)理員進(jìn)行充分培訓(xùn)，降低工作強(qiáng)度，并為護(hù)士和護(hù)理員提供多種交流溝通渠道，以便及時(shí)反饋工作中存在的問題。同時(shí)培養(yǎng)雙方在工作中的默契和信任，提高工作效率。

4 討論

4.1 “雙軌制”培養(yǎng)人才，提高整體素質(zhì)

建議采用“雙軌制”護(hù)理員人才培養(yǎng)模式，學(xué)員在校學(xué)習(xí)護(hù)理員相關(guān)理論知識，在醫(yī)院或機(jī)構(gòu)進(jìn)行見習(xí)與實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)專業(yè)技能操作。政府應(yīng)提供政策支持，給予學(xué)校、醫(yī)院或機(jī)構(gòu)相應(yīng)的補(bǔ)貼，提高護(hù)理員準(zhǔn)入門檻，完善資格認(rèn)證體系。學(xué)校應(yīng)招聘或培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理員教師，每位教師應(yīng)具備扎實(shí)的理論知識和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，且有一定的管理能力。醫(yī)院對已招聘的護(hù)理員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理，同時(shí)可以與學(xué)校溝通，給他們提供再學(xué)習(xí)的機(jī)會。學(xué)校也應(yīng)及時(shí)反饋培養(yǎng)過程中存在的問題并與醫(yī)院或者相關(guān)機(jī)構(gòu)共同商討解決方案。根據(jù)平時(shí)學(xué)習(xí)表現(xiàn)和考核結(jié)果，可選擇優(yōu)秀學(xué)員作為后備管理人員。

4.2 多種方法并用，創(chuàng)新管理方法

建議管理者多角度看待管理中存在的問題并且深入分析原因，結(jié)合實(shí)際情況考慮采用多種管理方法并用的模式來解決問題，提高管理效率。分級管理、團(tuán)隊(duì)合作管理、激勵管理、授權(quán)管理是目前較常用的4 種管理方法，都可以產(chǎn)生積極的影響，但一些已經(jīng)暴露的不足需要管理者在應(yīng)用時(shí)加以改善。同時(shí)，需要管理者順應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求，緊貼國家方針政策，加強(qiáng)管理能力，學(xué)習(xí)管理知識，不斷創(chuàng)新管理方法。

4.3 建立支持系統(tǒng)，注重人文關(guān)懷

建議管理者首先健全相關(guān)管理規(guī)章制度，明確工作內(nèi)容和職責(zé)劃分，在管理中做到分工明確，賞罰分明，責(zé)任到人。其次應(yīng)積極協(xié)調(diào)和維護(hù)護(hù)理員與其他工作人員之間的關(guān)系，努力營造和諧的工作氛圍；定期開展主題活動，提供交流機(jī)會，以增進(jìn)工作人員之間的了解與信任；堅(jiān)持以人為本，尊重每一位護(hù)理員，加強(qiáng)溝通；關(guān)注護(hù)理員健康，及時(shí)采取干預(yù)措施，提升其健康促進(jìn)水平，提高工作滿意度。另外，管理者也應(yīng)廣泛聽取醫(yī)護(hù)工作者等多方意見，客觀看待護(hù)理員工作中存在的問題，并積極協(xié)商解決。